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牙齿隐裂的最佳疗法：该不做干预还是要“大动干戈”？

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2024-09-28 15:16

牙隐裂综合征通常出现在 45-60 岁的个体中，下颌磨牙的患病率较高。牙齿隐裂最常见的症状是冷痛和咬痛，而为牙隐裂选择合适的治疗方法一直是牙医面临的挑战之一。

爱思唯尔旗下全医学信息平台ClinicalKey中（文末申请试用），Journal of Dentistry（《牙科学杂志》）刊登的荟萃分析探究了隐裂牙保留活体牙髓或接受根管治疗的临床治疗结果，并量化了不同治疗方案之间的牙齿存活率、牙髓存活率和治疗成功率的差异，为牙隐裂综合征的治疗计划提供了指导（文末“阅读原文”浏览全文）。

研究人员检索了 5个数据库的研究（1991 年至 2021年），在检索到的1705条记录中，纳入了评估牙齿存活率（TSR）、牙髓存活率（PSR）和成功率（SR）并至少随访一年的研究共26项，最后使用纽卡斯尔-渥太华量表评估偏倚风险。

保留活牙髓的隐裂牙的

总体治疗效果

随着时间的推移，汇总的存活率和成功率呈下降趋势。

合并牙齿存活率（95% CI）从一年时的 97.8%（94.2-99.2%）下降到两年时的 94.4%（88.2-97.4%）。随后从三年时的 95.7%（82.5-99.1%）持续下降至四年时的 94.1%（59.9-99.4%）、四年后的 93.6%（50.7-99.5%）。五年时为 92.8%（38.8-99.6%），六年时为 92.8%。

一年随访显示合并牙髓存活率为 90.4% （84.2-94.3%）。两年和三年的合并牙髓存活率分别为 85.6%（76.6-91.6%）和 87.1%（67.5-95.6%）。

综合成功率方面，一年的综合成功率为 89.9%（84.8-93.4%），两年的综合成功率为 80.6%（68.0-89.1%），三年的综合成功率为 86.7%（51.4-97.6%）。

直接修复含活牙髓的

隐裂牙的治疗效果

六项研究的统计结果显示，一到三年内，汇总的牙齿存活率保持在>90%。具体来说，一年时综合牙齿存活率 98.8% (91.9-99.8%)，两年时降至 92.7% (88.2-95.6%)，三年后为94.5%。

一年时的合并牙髓存活率为 92.0% (70.3-98.2%)。两年和三年时，汇总生存率<90％，两年时为78.2％（61.7-88.9％），三年时为86.6％（50.9-97.6％）。

一年的综合成功率为 87.9%（56.2-97.6%），两年的综合成功率为 70.4%（54.1-82.7%），三年的综合成功率为 77.7%（13.1-98.8%）。

全冠修复含活牙髓的

隐裂牙的临床结果

八项研究的统计结果显示，合并的牙齿存活率持续下降。一年随访显示，合并牙齿存活率为 98.1% （96.1-99.1%），两年后降至 93.3% （89.1-95.9%），三年时为 84.9%（78.5-89.6%），四年时为 84.9%。

一年和两年的合并牙髓存活率为 89.7%。

合并成功率从一年到三年连续下降，一年为 92.3%（85.4-96.1%），两年为 89.2%（80.5-94.3%），三年后为 85.5%（75.0-92.1%）。

全冠修复和直接修复的

效果比较

研究通过汇总两项研究的数据比较了全冠修复和直接修复后隐裂牙的牙齿和牙髓存活率。在具有活牙髓的隐裂牙中，不覆盖牙尖的直接修复与全冠修复相比，增加了牙髓并发症和拔牙的相对风险比。

接受根管治疗后隐裂牙

的临床结果

合并牙齿存活率从一年时的 91.1%（85.4-94.7%）下降到两年时的 90.5%（83.2-94.8%）。合并成功率从一年时的 91.2%（81.4-96.1%）下降到两年时的 87.3%（74.7-94.1%）和四年时的 83.0%（60.5-94.0%）。

五项研究调查了根管治疗和全冠修复后隐裂牙的临床结果。汇总牙齿存活率一年时为 94.2%（85.3-97.8%），两年时为 96.3%（80.1-99.4%）。合并成功率从一年时的 92.9%（83.9-97.0%）下降到两年时的 90.3%（82.2-94.9%）。

两项研究调查了有和没有全冠修复的根管治疗后隐裂牙的牙齿存活率。含全冠修复的根管治疗后隐裂牙的牙齿存活率显著高于未全冠修复的隐裂牙 (p < 0.001)。汇总的相对风险比表明，未进行全冠修复的根管治疗后，有隐裂牙被拔除的可能性是全冠修复的 11.3 倍（95% CI：4.25-30.0）。

研究给予的治疗建议

这篇荟萃分析探讨了隐裂牙不同治疗方案的临床结果，包括直接修复、全冠修复和不进行修复治疗的监测。

在三种治疗方案中，最保守也最简单的治疗方案是不进行修复治疗，而只进行监测。2022年费拉坎等人对具有活牙髓的隐裂牙只进行了监测，其中 65% 的隐裂牙病情稳定，不需要修复治疗和咬合调整。值得注意的是，其中 80% 的病例，在3年内没有进行任何修复治疗的情况下，隐裂情况依然稳定，未发生进展。这表明牙科医生可以准确评估牙齿隐裂并确定仅需要监测。在一些情况下，治疗方案需要从基线监测到升级为恢复性治疗，和这些情况的相关因素为：活动性龋齿、持续性咬痛、裂纹线的形成，和患者性别为男性。本篇研究中，费拉坎等人报告的不进行修复的监测治疗成功率为 80%，对于隐裂牙的治疗并不像预期的那么好。因此，需要更多的研究来评估在这一方案下隐裂牙治疗的总体成功率。

研究对于更为复杂的两种治疗方式，隐裂牙保留活体牙髓或接受根管治疗的治疗成功率进行了比较，保留活牙髓的隐裂牙的综合牙齿存活率（观察时间1-6年，存活率92.8-97.8%）高于接受根管治疗后的隐裂牙（观察时间1-2年，存活率90.5-91.1 %）。牙髓活力的丧失会对隐裂牙的寿命产生不利影响，因为接受根管治疗后牙齿容易发生脱水和牙齿硬组织的损失。隐裂牙的早期诊断和治疗至关重要，可预防可逆性牙髓炎发展为不可逆性牙髓炎、保留牙髓活力、延长隐裂牙的寿命。然而如果不可逆性牙髓炎已经发生，就必须接受根管治疗。

研究对于具有活体牙髓的隐裂牙的直接修复与全冠修复进行了比较，采用直接修复的隐裂牙，与全冠修复相比，被拔除的可能性高出八倍，需要接受根管治疗的可能性高出三倍。粘接冠内直接复合树脂修复体也更容易失败。因此，对于隐裂牙，研究建议一般情况下进行牙尖覆盖的直接和间接修复，因为牙尖覆盖可为牙尖提供支撑。但是当怀疑裂纹是由咬合干扰引起时，特别建议使用全冠修复，因为具有适当解剖形态的全冠修复可以确保咀嚼力的均匀分布。全冠修复存在的缺点是需要多次就诊，且费用较高。在一些情况下，患者不能承受如此高昂的治疗费用。

关于接受根管治疗后，隐裂牙是否需要进行全冠修复，研究强烈建议有全冠修复的必要，因为它们可以通过为薄弱的牙尖提供覆盖和支撑来最大程度地减少裂纹的进一步扩展。

本研究中牙齿存活率、牙髓存活率和成功率的置信区间存在较大差异，这可能于不同的治疗方案、各国不同的咀嚼和饮食习惯，以及隐裂牙干预措施的不同观察随访时间点有关。直接修复中，医生使用了不同的材料，例如复合树脂、汞合金和玻璃离聚物。此外，一些研究使用了带牙尖覆盖的直接修复体，而另一些研究则使用了不带牙尖覆盖的直接修复体。除此之外，在一些研究中，在全冠修复之前已经用正畸带支撑破裂的牙齿，其他研究中则没有使用正畸带。

各国饮食习惯的差异也可能导致不同的结果。中国的研究表明，全冠修复比直接修复的隐裂牙后续效果更好。相比之下，在西方国家进行的研究则得出了相反的结论。中国人经常使用筷子，饮食习惯可能会咀嚼带骨头的肉和鱼，导致咀嚼力增加，从而导致直接修复的失败率更高。在西方国家，人们普遍使用刀叉，以及日常饮食会食用无骨肉和鱼片，咀嚼过程中牙齿承受的力较小。

总结

本荟萃分析中的数据可以为隐裂牙的治疗方案的选择提供指导。如果隐裂的牙齿没有任何症状，在不进行任何修复治疗的情况下进行监测，可能是一个可行的选择。与全冠修复相比，没有牙尖覆盖的直接修复会提高牙髓并发症和拔牙的风险。如果隐裂牙接受了根管治疗，强烈建议在根管治疗完成后进行全冠修复。

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