老年人心理健康状况及其影响因素调查问卷.docx

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PAGE 1 PAGE 1 老年人心理健康状况及其影响因素调查问卷 姓名： 填写日期：2022年X月X 日 您的性别（ ）男（ ）女您的教育程度：（ ）小学及以下（ ）初中（ ）高中（ ）大专及本科（ ）研究生及以上您现在的居住的城市：（ ）市区（ ）郊区/城镇（ ）乡村您的年龄（ ）60-70岁（含60岁）（ ）70-80岁（含70岁）（ ）80岁及以上您现在的居住情况：（ ）独居（ ）与配偶（ ）与子女（ ）长期住亲朋家（ ）在养老公寓或养老院居住平时和您住在一起的家人有（ ）独自居住（ ）配偶（ ）父母（ ）子女／儿媳、女（ ）孙子／女、媳（ ）其他亲戚您与家庭成员之间的感情如何？（ ）关系融洽其乐融融（ ）比较和睦（ ）一般（ ）不太好（ ）很不好您经济收入的主要来源：（ ）退休金（ ）子女或子孙供养（ ）配偶（ ）返聘或兼职（ ）种庄稼所得（ ）喂养牲畜（ ）其他您觉得自己的经济状况如何：（ ）够用有余（ ）大致够用（ ）有些困难（ ）十分困难你的经济收入最多用于以下哪一项？（ ）生活必须品（ ）娱乐、休闲活动（ ）贴补后辈（ ）医疗、保健（ ）存起来您目前的生活能力如何：（ ）能自理（ ）需要别人适当帮助（ ）不能自理，完全需要帮助您觉得您的身体状况怎么样？（ ）非常差（ ）非常好（ ）一般（ ）较差您比较倾向于以下哪种养老模式？（ ）个人养老（ ）机构养老（ ）家庭养老（ ）社区养老（ ）其他您认为社会重视老年人吗（ ）非常重视（ ）一般（ ）不重视您是否渴望重返社会从事老年工作和学习？（ ）非常想（ ）一般（ ）不想您一般空闲的时候都做些什么？（ ）看电视、追剧（ ）散步、运动（ ）休闲娱乐（打牌、逛街、聊天、唱歌）（ ）文化活动（书法、绘画、文艺表演）（ ）宠物（ ）旅游（ ）上网（ ）其他（ ）无事可做（ ）种菜及庄稼您目前参加过的老年活动（ ）统一组织老年聚会、旅游（ ）休闲娱乐（ ）文化活动（ ）健康讲座（ ）其他活动（ ）未参加过活动您近期是否经常感到休息不好且很不安?（ ）A.几乎没有（ ）B.偶尔（ ）C.有些时候（ ）D.大部分时间（ ）E.所有时间您近期是否有以下情况：处于焦虑、抑郁、失眠、疲惫、易怒？（ ）A.几乎没有（ ）B.偶尔（ ）C.有些时候（ ）D.大部分时间（ ）E.所有时间最让您感到困扰的问题是：（ ）身体健康隐患（ ）家庭不和睦（ ）子女不关心自己（ ）经济困难（ ）缺少娱乐活动生活无聊（ ）小区治安不好（ ）缺乏人际交往，邻里关系冷淡（ ）情绪不稳定（ ）其他您认为什么样的人才算心理健康的人？（ ）智力正常（ ）热爱人生（ ）情绪稳定（ ）意志健全（ ）行为协调（ ）反应适度（ ）人际关系适应（ ）能面向未来（ ）能主动地适应环境（ ）心理年龄与生理年龄相当（ ）能照顾好自己不给家人添麻烦（ ）其他目前您对心理健康知识的了解是通过哪些渠道获得的？（ ）报纸、杂志或书籍（ ）网络信息（ ）电视（ ）社区或城市宣传栏（ ）心理健康讲座（ ）居民介绍（ ）家人谈论（ ）其他（ ）未曾了解社区或乡镇开展心理关怀活动，您是否愿意积极报名参加：（ ）会（ ）不会（ ）其他您希望得到的心理健康服务方式有：（ ）一对一的心理咨询（ ）网络心理咨询（ ）多人参与的团体心理活动（ ）书信咨询（ ）社区心理专栏宣传（ ）社区定期举办的心理学讲座（ ）热线电话（ ）其他（ ）无您愿意接受下列那些人为您提供服务？（ ）心理学专业人士（ ）精神科医生（ ）心理咨询师（ ）社会工作者（ ）社区干部（ ）单位相关部门人员（ ）其他 您希望在社区居住地可以参加哪种类型的心理健康服务或活动（ ）心理健康普及活动（ ）接受免费心理咨询服务（ ）接受收费心理咨询（ ）接受电话心理咨询（ ）心理专题知识培训（ ）心理健康支持性的小组（ ）志愿者活动您想参加的文化娱乐活动有（ ）参加兴趣小组（ ）休闲娱乐（ ）文化活动（

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