家有宠物是否影响过敏性疾病的发生？
常有朋友有咨询是否饲养宠物会引起或加重过敏性鼻炎和支气管哮喘（以下简称哮喘）。其实这看似很简单的问题却是过敏研究领域具有挑战性的问题，多数这类问题的答案其实仍在不断研究中。
本期科普将探讨宠物对于过敏性疾病可能造成的影响，并对如何应对患者的此类为题给予一些建议（文后有患者可能会提出的问题和参考答案），我相信本期内容能同时适用于医生和患者。
背景：在大多数流行病学研究中，发现猫或狗过敏原的致敏与哮喘和过敏性鼻炎的发生之间存在强烈的正相关关系，哮喘与猫或狗致敏相关性的比值比（odds ratio）为3-9.2（啥意思啊？其实通俗的说，就是有猫或狗致敏的人发生哮喘的可能性是未致敏的人的3-9.2倍）。 因此，重要的是，要了解饲养宠物是否能够增加或者减少宠物过敏原致敏的可能性，并且了解饲养宠物对发生过敏性疾病风险的影响。
当设计和实施过敏性疾病相关研究时，需要理解术语“致敏”(sensitization)和“过敏"(allergy)之间的区别。 致敏是指过敏原特异性免疫球蛋白E（IgE）的产生。 致敏通常通过针对特异性过敏原IgE的皮肤测试或体外免疫测定来确定。
过敏原致敏并不等同与对过敏原过敏，因为个体可以针对含有特定过敏原的物质产生特异性IgE，但是在暴露于该物质时不会产生症状。 当个体产生过敏原特异性IgE并且在暴露于含有该过敏原的物质时发生症状，可认为其发生了临床意义的过敏或过敏性疾病。 因此，更多的人对过敏原致敏而不是临床过敏。 为什么一些人致敏后会发生过敏性疾病，而另一些人不会，我将在以后的科普系列与大家讨论。
猫对致敏和哮喘的影响 –
在20世纪90年代后期，研究人员发现，与猫同住的儿童不太可能对猫过敏原敏感（即具有猫特异性免疫球蛋白E [IgE]）。这项研究结果与当时公认的观点相矛盾，即更多的过敏原暴露与更大的致敏可能性相关，这个结论已在尘螨和蟑螂为实验对象的研究中证明。从那时起，开始又许多研究证实，最高水平的猫暴露与致敏性降低有关，但很少有研究显示，在与猫一起居住的儿童中，致敏增加。在不同研究中观察到的剂量反应在真实的钟形曲线和平台之间变化，其中在最高猫过敏原暴露下致敏没有增加。也有研究结果显示，大多数患有哮喘的猫过敏性受试者（85％）不与猫一起生活。同样，在这个研究中，猫的高滴度IgE抗体和猫的不同分子过敏原与更高的发生哮喘风险相关。
免疫学变化 - 与暴露于尘螨或蟑螂相比，猫所导致的不同免疫学变化的原因尚不清楚。有一些证据表明，与猫一起生活可发展为猫特异性耐受。在一项对美国11岁儿童的研究中，随着猫的暴露从非常低的水平增加到中等水平，对猫的致敏的发生率上升。但是在最高暴露水平下致敏率却降低。相比之下，猫过敏原（Fel d 1）的免疫球蛋白G（IgG）抗体随着暴露于猫过敏原水平的增加而增加。这些免疫学变化，与在使用吸入性过敏原进行免疫治疗过敏性鼻炎和哮喘的患者中观察到的相似。因此，与猫一起住在一间房子里的一些儿童和成年人产生了一种抗体谱，主要是针对猫过敏原的IgG抗体，但并没有针对猫的IgE抗体。这种免疫应答，其中大部分是IgG抗体的IgG4亚类，已被称为修饰的T辅助2型（Th2）应答，因为B细胞转换为能产生IgG4的B细胞类别需要白细胞介素-4（IL- 4），其类似于IgE的生产。具有这种反应的个体似乎在暴露于猫时并没有发生症状。此外，使来自这些受试者的T细胞体外暴露于Fel d 1的不同肽，能导致白细胞介素-10（IL-10）产生增加，再次支持这是一种耐受的形式。
可能的机制 - 关于为什么多的暴露于Fel d 1可能导致较低的致敏率，可能与以下事实有关：Fel d 1在空气中可以达到很高的浓度，（如，每天吸入1 mcg Fel），并且与用于舌下免疫治疗的量相当。 空气中达到如此高的含量是可能的，因为Fel d 1与小颗粒结合并且保持悬浮在空气中达相对长的时间。 相比之下，来自尘螨或蟑螂的过敏原附着在较大的颗粒上，这些颗粒容易沉降到地面，并且仅当在扬起地面颗粒物时，能使空中含量短暂达到高水平。
Fel d 1也容易扩散在环境中，并且在没有猫的公共场所和家的空气中也可以检测出足够可测量浓度的Fel d 1。 在一项研究中，研究者在一个没有猫的房屋中检测出每克灰尘含有80mcg的Fel d 1，这个量与平常养猫的家庭中检测出的含量相当。 事实上，在没有猫的学校或家庭中生活足以致敏，因为在一些研究中，大多数猫过敏的儿童从未住在一个有猫的房子里。
关于为什么暴露于高水平的Fel d 1却导致致敏率降低的原因，可能涉及过敏原本身的生物学特性。 Fel d 1与在小鼠肺中发现的Clara细胞分泌蛋白同源的蛋白质 。 这类蛋白质已显示具有抗炎效果。
狗对致敏和哮喘的影响 –
有研究发现，家中早期的狗接触（出生后几年内）能够预防哮喘或喘息的发生。
然而，狗接触产生的免疫效应似乎与除狗过敏原以外的其它过敏原产生的免疫效应有所不同。有若干项研究发现，家中早期的狗接触能够降低一系列过敏原致敏的风险，就像狗接触对过敏性疾病具有一般的保护作用一样。 当然，研究结果取决于所研究的儿童的年龄和其他暴露因素。
有证据表明，接触狗产生的保护效应的免疫机制涉及微生物。
一项研究推测，接触狗可以改变婴儿胃肠道中细菌的多样性。在养狗的家中检测到了更高水平的内毒素*，这与家中发现了更多的微生物存在这一结果一致。似乎越来越多的证据提示，微生物暴露的总量和/或微生物多样性与接触狗产生的保护作用的免疫机制相关。 在有猫的房子中的微生物暴露情况没有被广泛研究，虽然现有数据不认为猫能够增加地板灰尘或空中内毒素水平，起到与狗一样的保护效果。
*内毒素是存在于病原体如细菌内的天然化合物，是细菌的结构成分，具有潜在的毒性。一般来说，活的细菌是不会分泌可溶性的内毒素的，当细菌被溶解或死亡时释放（维基百科）。
不同微生物或其产物能使身体产生不同的特异性抗原*，在某些情况下可防止过敏反应的发生。与狗一起生活的儿童可能同时暴露于宠物过敏原和微生物产物（例如内毒素）。在微生物产物存在下同时暴露于过敏原，可能作为一种过敏原免疫治疗的方法。
*抗原（antigen，缩写Ag）为任何可诱发免疫反应的物质，一般来说体内发现分子量够大的有机物就有可能是一个抗原，这样也就会导致过敏等问题。
初次接触时间 –何时接触宠物会影响接触后的效果：
出生后几年内接触宠物
动物研究表明，早期接触过敏原能显著影响致敏和耐受。因为大多数出生队列研究缺乏对早期接触的准确记录或缺乏足够数量的在早期接触宠物的儿童，并且存在许多混杂因素，所以很少有以人类为对象的研究证明这个结论。 尽管存在这些问题，在研究中发现了相对可靠的结果：在出生的第一年内接触猫，与18岁时猫过敏原的敏感性降低有关。 然而，在同一研究中，早期接触狗的远期影响并不清楚。
成年时
- 很少有研究探索成年时接触宠物的影响，虽然有研究者发现，成年接触宠物似乎与致敏直接相关。 在一项基于6292名成年人的队列研究中，刚接触宠物猫的成年人，尤其是那些允许猫进入卧室的成年人，对猫的敏感性和发生过敏症状的风险显著增高。 在已经对其他过敏原致敏或存在过敏性疾病（例如哮喘，过敏性鼻炎或湿疹）的人群中，发生宠物致敏的风险最高。 如果想在成年时养一只猫，那就在儿时养一只猫来预防成年时对猫过敏吧！但是，这项研究没有检测房尘中Fel d 1的水平，以确定是否最多暴露于猫过敏原的那些人并不太可能被致敏。 总的来说，只有有限的证据表明成年时期养宠物对致敏和过敏的影响。
持续接触的影响
我们假设早期接触动物可导致耐受性，那么问题来了，成年过程中获得的耐受性反应是否需要持续接触宠物？
在美国，过敏研究者或专科医生常遇到一些年轻人，当他们从大学返回家并与接触宠物时，过敏症状复发或发生更严重的症状。也就是说，他们在离开几个月后回到家里时，他们发生了更严重的症状，即使在几个月前处于同样的家庭环境并没有使症状如此严重。这种现象通常被称为“感恩节效应”，因为11月下旬的该节日通常是学生第一次回家。为什么会出现这这种现象是未知的。但是至少一个研究表明，在没有过敏原的大学宿舍生活一年，有些学生的免疫球蛋白G（IgG）抗体会迅速下降。
病人常常会问到以下问题：
初级预防
有时，当有人正在考虑生孩子时，会咨询家中养宠物对孩子的影响。 2012年的系统评价得出结论：“保健医生不应以预防儿童哮喘或过敏性鼻炎为目的来提供是否饲养宠物的建议。” 这些证据建议患者从家里移除动物来减少孩子过敏性疾病发生的风险。 同样，建议家庭为了防止过敏性疾病的发生而养宠物也是不合适的。 因此，未出生儿童发生过敏性疾病的风险不应当成为影响家庭决定是否养宠物的考虑因素。
宠物加剧鼻炎或者哮喘症状？
居住在有猫或狗的房屋中且有鼻炎或哮喘症状的患者，常常会咨询宠物是否加剧了他们的症状。 在这种情况下，建议在作出任何干预之前，首先要确定患者是否对该动物致敏。 没有证据表明，如果实际上该哮喘患者对该宠物并不过敏，减少宠物接触将减少哮喘患者的症状。动物皮屑或过敏原皮肤试验阳性的患者才对该宠物过敏。 我们常常对有持续症状的患者实施动物皮肤、尘螨、蟑螂和常见霉菌的皮肤点刺试验。
如果没法进行皮肤点刺试验，则可以对患者生活地理区域中重要的常见吸入性过敏原进行体外过敏测试。 然而，如果需要测试的过敏原种类过多，或者所选择的过敏原与所生活地理区域不相关，则此种方法较昂贵。 一个可行的方法是咨询该地区的过敏专家，以确定该地区的少数的重要的常年过敏原（例如，动物皮削、尘螨，蟑螂或霉菌）。
如果针对家中所饲养宠物类型的皮肤测试出现阳性结果，则可以合理地推断该宠物加剧患者症状。 在这种情况下，避免宠物接触是最有效的方案。
然而，也应该考虑疾病严重性和患者喜好。 如果患者的慢性鼻炎症状易于用低剂量药物控制，则我们可以简单地告知患者，宠物可能加剧其症状，并让他/她自己作出决定。
患者如果还有其它敏感的过敏原，那么应该减少接触所有相关的过敏原。 如何在家中减少过敏原接触（例如去除地毯和使用高效空气过滤器），我将在以后的科普中与大家讨论。
长期患有过敏性鼻炎或哮喘但药物能够有效控制其症状的成年人，想为他或她的孩子养猫或狗，那么该成年人有多大可能会出现症状的恶化？
在这种情况下，应当询问患者，当他/她间歇地接触猫或狗时是否发生症状。 如果间歇性接触引起症状，那么在家中饲养该类型的宠物患者可能会发生症状。
有过敏性鼻炎或哮喘的患者最近开始在家中饲养宠物，且症状越来越明显。那么是否应该继续等待，看是否能出现耐受性？
我认为，如果养宠物后症状恶化（包括哮喘急性发作或需要增加控制哮喘的药物），则不推荐 “等待和观察”。
如果某孩子在出生后几年内就开始接触宠物，但是后来间歇性接触猫或狗出现症状，那么孩子是否会在成年的过程中有可能耐受该宠物？
大多数间歇性接触宠物有症状的儿童在持续接触宠物时也会继续发生症状。
然而，一些儿童随着时间的推移似乎变得更加耐受，或者表现出较轻的慢性症状（如持续性鼻塞），而不是以前间歇性接触时发生的更严重的症状。 这可能是因为具体的宠物类型的不同和家庭采取的不同预防措施（如保持宠物远离孩子的卧室）。
有“低过敏性的宠物”存在吗？
没有确切的证据表明某些品种的狗比其他品种更不易过敏。有些商业繁殖的猫据说具有较低水平的Fel d 1，虽然这些公司没有向同行评议的杂志提交数据来支持他们这一说法。 还有，这些猫非常昂贵。
在流行病学研究中，猫或狗过敏原的致敏与哮喘密切相关。 因此，我们希望确定猫或狗接触是否增加或降低致敏的风险，以及是否能将过敏性疾病发生的风险降低。
一些研究显示，儿童早期接触猫会导致猫过敏原低度致敏性（猫特异性免疫球蛋白E抗体的产生），可能通过诱导产生的猫特异性耐受，其通常与猫抗原免疫球蛋白G 抗体相关。 这可能是由于养猫的家中存在的非常高水平的猫过敏原。
类似于其它抗原，早期接触于狗似乎能够避免哮喘的发生和狗过敏原的致敏。 最好的解释是狗增加了屋内微生物的密度和/或多样性，并且在微生物存在的情况下暴露于狗过敏原导致较低的敏化率。
鉴于现有数据的不完整性，不建议为了降低未来儿童过敏性疾病发生的风险而饲养宠物或移走现有的宠物。
对于有鼻炎或哮喘症状、与猫或狗居于一个屋内并且不愿意移走动物的患者，我们应该对其进行过敏测试，以评估他们是否对该宠物过敏，而不是根据经验推荐移除宠物。
张欣医生四川 成都 成都四川大学华西医院/华西临床医学院 呼吸内科
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网址: 家有宠物是否影响过敏性疾病的发生？ https://m.mcbbbk.com/newsview328565.html
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