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慢性肾脏病的定义和分期标准

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2024-10-06 00:32

2002年，美国肾脏病基金会的肾脏病预后质量倡议（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）工作组公布了有关慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）评估、分期和风险的指南性文件，首次正式提出了CKD的定义和分期标准。近年来，经过提高全球肾脏病预后（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）工作组的修改及确认，CKD取代了慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）、慢性肾功能不全（chronic renal insufﬁciency，CRI）、透析前（pre-dialysis）和前终末期肾病（pre-end stage renal disease）等名称，成为各种原因所致慢性肾脏疾病（病程三个月以上）的统称术语，并被普遍应用于各种肾脏病及非肾脏病的国内外专业期刊。

KDOQI指南的提出，广泛地提高了公众对CKD的认识，对推动CKD患者早期诊断和相关临床研究的发展，增强对风险因素的认识和统一观察疗效等起了重要的推动作用。然而近年来，有关对KDOQI指南适用性的质疑声亦不断响起，如该指南体系可能造成CKD的过度或错误诊断并导致医疗资源的浪费、用肾小球滤过率（glomerular ﬁltration rate，GFR）作为CKD诊断和分期标准的方法是否合适（特别是否适用于老年人和不同种族人群）等。

一、对KDOQI指南的肯定

首先，该指南中有关CKD的定义和分期标准简单易懂，已被广泛应用于各专业的临床实践中。该指南应用了通用精确的语言使CKD的诊断标准化，有利于患者的转诊及多学科协作医疗。其次，由于该指南将CKD标准进行了规范化，提高了人们对CKD流行病学的认识，使CKD已成为危害公共健康问题的疾病。多个流行病学调查研究显示，CKD人群的患病率约为10.3%～16.3%，且呈逐年上升趋势。因此，有学者认为CKD可能是一种流行性疾病。最后，由于在普通人群中CKD患病率很高，更多的科研基金被投入到了对CKD的预防和治疗领域。尤其，近年来有关未接受长期透析治疗的CKD患者的研究数量显著增多，其成果有望为CKD预防和有效治疗提供新的视角。

二、对KDOQI指南的质疑

目前对KDOQI指南的质疑大多发表在肾脏病专业杂志的编辑栏目及读者往来栏目和公开的专业讨论会上。2009年6月的《美国肾脏病杂志》发表了专题论文（American Journal of Kidney Diseases 2009;53:915-920），对目前KDOQI指南中CKD定义和分期标准体系的不足之处进行了总结。该文作者德国埃朗根-纽伦堡大学的Eckardt KU等认为，有关现行KDOQI指南的缺点主要在以下几个方面：

第一、目前KDOQI指南已在临床广泛应用，引起了CKD的过度诊断和误诊，并可能会导致不必要的肾脏专科治疗和专业资源的浪费。很多研究报道，与终末期肾病的发病率比较，目前报道的CKD（按照现在的CKD标准进行诊断）的总体患病率太高了。根据目前的KDOQI指南进行推算，在美国约有2630万(13.1%)成年人患有CKD，其中1000万人(5.0 %)是CKD1期或CKD2期患者(蛋白尿和GFR ≥ 60 ml/min/1.73 m²），1550万(7.7 %)为CKD3期(GFR：30 ml/min/1.73m²～59 ml/min/1.73m² )，而因终末期肾脏病需要接受透析或移植的患者比例仅为0.2%。CKD 3期的患病率较CKD 4期～5期患病率高出10倍～20倍，在现实中仅有一小部分CKD患者将进展至需要透析或移植治疗的终末期肾病。此外，大部分新诊断的CKD患者在进展至肾衰竭前已死于心血管疾病，那么这些患者是否需要接受肾脏专科诊治？如果需要，那这些CKD患者利用大量的肾脏专科资源是否合理？国外学者曾多次发表论文(Nephrol Dial Transplant 2008;23:1117-1121； Nephrol Dial Transplant 2008;23:2695-2696)认为，CKD是流行性疾病的说法是一种谎言（fiction）。同时，也有部分学者认为目前的KDOQI指南是合理的。因为老年人和缺血性肾脏病患者往往仅表现有GFR下降而无肾脏损伤，所以目前的KDOQI指南可以预防这部分患者的漏诊。

第二、CKD的1期～5期均被统称为“病”是否合适？很多人对专业术语——肾脏“病”及其不同分期并不满意。“病”始终是一个贬义词，它暗示疾病已逾越了其预防阶段，这一标识加重了患者不必要的心理负担，并成为参加医保的潜在不利因素。将GFR为 95 ml/min/1.73 m²的患者定义为CKD 1期或将GFR为 89 ml/min/1.73 m²的患者定义为CKD 2期均有小题大作之嫌。从专业角度讲，这些患者仅是“风险人群”或“亚健康状态”，不应完全被划归为肾脏“病”人群。有学者质疑什么时间、如何可以应用肾脏“病”术语，以及如何区分“肾脏病前状态”和“风险因素”，而且目前的“慢性肾脏病”术语缺乏进一步规范，没有考虑到发病原因。有专家建议，应仅在KDOQI指南中的晚期CKD阶段保留慢性肾脏“病”这一诊断和用法。

第三，现在的CKD标准体系还存在一些方法学方面的问题。

首先，目前的KDOQI指南对于老年人和不同种族的人群是否适用？GFR会随着年龄出现生理性下降，经MDRD公式计算，70岁～79岁白人男性和女性eGFR的第五个百分位数值分别为50 ml/min/1.73m²和47 ml/min/1.73m²。流行病学研究表明，大部分老年人的GFR处于CKD 3期（GFR＜60ml/min/1.73 m²）。那么，这部分老年人群是否应被诊断为CKD？现行KDOQI指南中的CKD诊断标准未考虑与年龄、性别等因素相关的GFR下降，尽管无任何肾脏损害的标志，一部分可能的“健康者”也被划分入CKD 3期。

其次，有研究显示，KDOQI指南推荐的科克罗夫特-高尔特（Cockcroft -Gault）公式和肾脏病膳食改良试验（MDRD）公式并不能准确估算GFR。MDRD方程是发达国家根据CKD患者制作的公式，没有完全考虑健康人群蛋白质摄入量和种族差异（黑人GFR被低估），由白种人推算的MDRD公式是否适合于中国人群？同时，根据血肌酐水平估算的GFR，除了分析方法的标准化问题会导致误差外，血肌酐本身受多种因素影响，从而影响GFR的准确性。

最后，目前的CKD标准体系没有考虑到尿蛋白的诊断价值。有学者认为，单纯以GFR作为CKD分期标准并不能准确预测CKD的转归，应结合蛋白尿、高血压等因素进行综合判断。在CKD的分期中，蛋白尿理应发挥更重要的作用。国外多项研究显示，GFR水平和尿蛋白水平均与进展至终末期肾脏病的风险独立相关。研究显示，GFR＜60ml/min/1.73m²的无尿蛋白者，进展至终末期肾病的相对风险为34.8；GFR≥60ml/min/1.73m²且合并尿蛋白者，进展至终末期肾病的相对风险为36.4；GFR＜60 ml/min/1.73m²且合并尿蛋白者，进展至终末期肾病的相对风险则高达500.3。因此，为提高对终末期肾病的预测效力，缩小筛查后转诊的CKD患者数量，减轻医疗负担，国外学者建议将蛋白尿列入CKD分期标准。

第四，现在对于CKD的定义和CKD不同分期的阈值划分是否合理还受到质疑。有人质疑，在没有合并其他阳性的肾脏病指标情况下，仅靠单一指标（GFR＜60ml/min/1.73m²）是否就能诊断CKD，尤其流行病学调查显示CKD 3期在老年人和女性中的比例较高。KDOQI指南中CKD的分期阈值完全是主观的，并无证据表明CKD 2期患者较CKD 1期患者病情更重；同时心血管事件发生率在CKD 1和CKD 2期患者中是相同的。有些人认为CKD 1期和CKD 2期与不良预后没有明显的相关性，不应该将该类人群列入“疾病人群”。证据的缺乏使人们开始对这种分期产生质疑，而在临床上，CKD 2期的早期与CKD 1期的晚期亦无法被鉴别。另一方面，有研究显示，与CKD 3期患者相同，CKD 1期和2期患者的心血管事件发生率具有相同程度地升高。

三、对KDOQI指南的修订

目前，有很多对于现在KDOQI指南的CKD标准体系的修改意见被提出，其中包括去除CKD 1期和CKD 2期；将CKD 1期和CKD 2期并入单一分期内；在GFR＞30ml/min/1.73m²情况下，有必要将其他的肾损害指标列入诊断CKD的必要条件；将CKD 3期的GFR值从60ml/min/1.73m²降至45ml/min/1.73m²；在CKD3期内加入两个亚类，相对应的是GFR值45 ml/min/1.73m²～59ml/min/1.73m²和30 ml/min/1.73m²～44ml/min/1.73m²；增加年龄、性别特异性GFR参考值；建立与年龄和性别相关的CKD分期阈值；增加与肾功能不全病因相关的信息；将蛋白尿、高血压等因素纳入CKD诊断及分期标准；采用健康人群eGFR的第五个百分位值来界定CKD1期和CKD 2期等。

现有的CKD定义是否需要修订。& 现行的CKD分期标准（以eGFR 为标准）是否需增加其他与预后相关的因素；% 决定CKD预后的主要因素有哪些（eGFR、尿白蛋白及其他）；$检测CKD的方法有哪些进展（eGFR和尿白蛋白）；# CKD的主要转归是什么；"2009年10月，KDIGO将再次组织一场有关CKD定义和分期标准的研讨会，各国的与会专家将重新审阅目前的CKD诊断及分期标准，并对满足不同备选CKD标准的患者预后做全面分析。同时，本次会议亦将对首个KDOQI的CKD指南应用以来的所有相关文献进行系统性综述和总结，为指南的补充和修订提供充足的循证医学证据。本次研讨会的主要目标是，根据包括（但不限于）死亡率、肾脏疾病进展、心血管疾病事件及急性肾脏损伤等一系列疾病相关转归，分析根据不同标准所定义的CKD患者的预后。主要讨论内容包括以下5个专题。即：

KDOQI和KDIGO的主席均同意，在有组织的情况下，有必要继续对目前的CKD诊断及分期标准体系的优缺点进行公开讨论。KDOQI和KDIGO都承认目前进行的对现有CKD定义和分期体系的辩论是非常重要的，反映出了在学科内部对于我们医学知识和医疗行为变化的自我批评的评价方式。同时，肾脏病医生必须非常严肃地重视现在CKD的过度诊断和不适当诊断问题。因为它会严重影响肾脏病的预防和治疗策略，并损害整个学科的可信度，所以有必要对于现有的CKD体系进行修订，其终极目标是通过应用肾脏病定义和分期体系来改善患者的预后，而不是仅仅使用它。

四、结束语及展望

总之，鉴于现有KDOQI指南的CKD定义和分期标准存在的诸多不合理之处，有必要对其进行相应的修订。同时，正是由于对CKD指南的持续争议和讨论，才使CKD定义和分期系统得到不断完善和发展，从而最终实现更好地改善CKD患者预后。

（作者：王敏骏）