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犬猫股骨头和股骨颈切除术 (FHNE) 详解：适应症与手术步骤

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2024-10-06 00:52

创作声明: 内容包含医疗建议，个人经验仅供参考，针对具体病情，请规范寻医。

原文作者：

Androniki A. Krystalli1DVM,Nikitas N. Prassinos1DVM, PhD, Aikaterini I. Sideri2DVM, PhD

摘要

1. 摘要 1.1. 介绍 2. 历史回顾 2.1. 手术程序 2.2. 准备 2.2.1. 手术部位通路 2.2.2. FHNE 技术 3. 影响 FHNE 技术的因素 3.1. 术前因素 3.2. 术中因素 3.3. 术后因素 4. 并发症 5. 结语

股骨头和股骨颈切除术是狗和猫的一种挽救性手术。在此过程中，整个股骨头和部分股骨颈以一定角度切除，从大转子近端开始，然后朝小转子中央脊方向切除。该手术旨在缓解髋股关节疼痛，通过消除关节面的异常摩擦并用由致密纤维结缔组织组成的功能性假关节替换髋股关节来实现。髋臼和股骨干近端部分的重塑可能会在手术后持续数年。

介绍

股骨头颈切除术 (FHNE) 是一种挽救性手术 (Prostredny 2014)，其中以一定角度切除整个股骨头和部分股骨颈，从大转子内侧开始，到小转子近端结束 (Schulz & Dejardin 2003)。该手术旨在消除股骨和髋臼之间的骨与骨的接触。该手术可用于治疗各种髋股关节疾病，确保狗和猫的髋股关节功能充分且无痛。这是通过消除髋股关节关节面之间的异常摩擦并用由致密纤维结缔组织组成的功能性假关节替换关节来实现的 (Lewis et al., 1988, Schulz 2012, Prostredny 2014)。髋臼和股骨中央部分的重塑可能会在手术后持续很多年（Duff & Campbell 1978）。

对于以下疾病，建议使用 FΗNE：1) 髋关节发育不良，2) 股骨头缺血性坏死（Legg-Calvé-Perthe 病），3) 股骨头和 / 或股骨颈骨折，4) 股骨头骨骺分离，5) 髋臼和 / 或骨盆骨折（通常伴有大面积软组织创伤），6) 慢性髋股关节脱位或无法手动复位的髋股关节脱位，7) 有临床意义的严重髋股关节骨关节炎，以及 8) 全髋股关节置换术失败（Berzon 等人，1980 年，Schulz 和 Dejardin，2003 年）。

历史回顾

Girdlestone 首次描述了 FHNE 技术在人类身上的应用，旨在缓解髋股关节结核 (Girdlestone 1928) 和髋股关节脓性关节炎 (Girdlestone 1943) 引起的疼痛。在随后的几年里，兽医 (Ormrod 1961、Spruell 1961、Rex 1963) 对这项技术进行了改进，并将其广泛应用于狗和猫。该结果被认为有利于治疗各种髋股关节疾病 (Hofmeyr 1966)，例如狗的股骨头缺血性坏死 (Ljunggren 1967、Lee & Fry 1969)。事实上，Seer & Hurov (1968) 报告称，即使在接受双侧 FHNE 的狗中也取得了令人满意的结果。标准 FHNE 手术一直保持不变，直到 1960 年，当时在人类身上进行了第一例全髋股关节置换术（Charnley 1970），后来兽医对其进行了修改，几年后也用于伴侣动物（Dueland 1975、Coster 等 1981、Olmstead 等 1983）。

手术程序

准备

为了进行 FHNE，患者需要侧卧，患肢在上方。对患肢进行夹闭和手术部位无菌准备，重点是大转子，并延伸至胫骨中部。患者身体用无菌手术单覆盖，患肢暴露在外，单独覆盖（例如用无菌护套覆盖），以便于手术过程中的操作（图 1）。

图 1.在准备 FHNE（左侧卧位）时用消毒布包裹狗的患肢。

手术部位通路

首选采用颅外侧入路治疗髋股关节（Denny & Butterworth 2000、Johnson & Hulse 2001、DeCamp et al. 2016），因为与背侧入路相比，颅外侧入路可以保留臀肌对股骨的支撑，从而降低引起股骨干医源性骨折的风险（Wallace & Olmstead 1995、Denny & Butterworth 2000），且切口遵循肌肉纤维的自然方向（Berzon et al. 1980）。

图 2. 狗的初始皮肤切口（Α）和示意图（B – 改编自 Johnson [2014a]）。

图 3.狗股二头肌颅缘阔筋膜浅叶切口（Α）及示意图（Β – 改编自 Johnson [2014a]）。i：中臀肌，ii：臀浅肌，iii：大转子，iv：股二头肌，v：阔筋膜浅叶切口，vi：阔筋膜张肌。

图 4.狗的阔筋膜深叶与阔筋膜张肌之间以及阔筋膜张肌与臀浅肌之间的切口（Α）和示意图（Β – 改编自 Johnson [2014a]）。i：坐骨神经和臀尾静脉和动脉，ii：股二头肌，iii：大转子，iv：旋股外侧动脉和静脉，v：阔筋膜深叶切口，vi：阔筋膜张肌，vii：肌间切口，臀浅肌。

首先做皮肤切口，从大转子背侧和头部开始，一直到股骨干近端至中部 1/3（图 2）。将皮下组织与下层肌肉分离，并在股二头肌颅侧边缘切开阔筋膜浅叶（图 3）。

然后向尾部牵拉股二头肌，在阔筋膜深叶与阔筋膜张肌之间以及阔筋膜张肌与臀浅肌之间做切口（图 4）。向头部牵拉阔筋膜深叶，向尾部牵拉股二头肌。

然后进行手术准备并暴露解剖三角，其两侧由臀中肌、臀深肌、股直肌和股外侧肌组成，髋臼位于其中央，可见（图 5）。为了便于定位股骨头，用双尖（大型患者）或单尖（小型患者）骨复位钳夹住大转子，通过旋转运动，可见（大型动物）和 / 或触诊（小型动物）股骨头（图 6）。

此时必须特别小心，以免钳子损伤坐骨神经，钳子从髋股关节尾部穿过，并越过浅表臀肌和双生肌。髋股关节手术入路是通过借助两个自持 Gelpi 牵开器牵开形成解剖三角的肌肉来完成的（Johnson 2014a），这确保了手术部位的充分暴露（图 7）。

对于猫，在这种入路中，在阔筋膜张肌腱插入处需要更宽的切口，并且股外侧肌的骨膜下抬高也更宽，以便充分暴露股骨颈，因为猫的阔筋膜张肌和股外侧肌比狗的宽（Ablin & Gambardella 1991）。此外，猫的臀肌较大，因此与狗相比，暴露髋股关节更具挑战性（Johnson 2014b）。

图 5.狗的臀浅肌、臀中肌、股直肌和股外侧肌形成的解剖三角形的暴露。1. 臀浅肌，2. 股二头肌，3. 股外侧肌，4. 臀中肌，5. 阔筋膜张肌，6. 阔筋膜

i：臀浅肌，ii：臀中肌，iii：臀深肌，iv：坐骨神经和臀尾静脉和动脉，v：大转子，vi：股外侧肌，vii：股直肌，viii：阔筋膜张肌。（Α – 经 Climent 等人 [2014] 修改）和示意图（Β – 经 Johnson [2014a] 修改）。

图 6.用尖头骨复位钳抓住大转子

图 7.Gelpi 牵开器的放置。

之后，如果关节囊仍完整，则进行髋股关节囊切开术，必要时还进行股外侧肌插入肌腱部分肌腱切断术（图 8）。关节囊切开术可使关节液流出。必要时，还可在臀深肌插入处进行部分肌腱切断术（Johnson 2014a）。对于股骨头从髋臼脱位，如果圆韧带完整，则需要使用弯曲的 Mayo 剪刀或特殊的分叉韧带切开器切除圆韧带（如果圆韧带完整）（图 9），然后将关节囊从其插入点分离到股骨颈。

图 8.狗的髋股关节囊切开术和股外侧肌部分插入术（Α）及其示意图（Β – 改编自 Johnson [2014a]）。i：深臀肌切口，ii：浅臀肌，iii：大转子，iv：股外侧肌起点切口，v：股二头肌回缩，vi：关节囊切口，vii：股直肌，viii：髋关节肌，ix：中臀肌

图 9.小型和大型韧带切开术。

FHNE 技术

进行骨切除术时，可使用骨凿和锤子，或振荡锯或 Gigli 骨锯（图 10）（Johnson 和 Hulse 2001、Schulz 和 Dejardin 2003、DeCamp 等人 2016）。骨凿的宽度应与股骨颈直径相符，例如，对于大型犬，其宽度应至少为 2.5 厘米，否则必须逐步切除（DeCamp 等人 2016）。或者，对于小型犬和猫，可使用咬骨钳骨凿（图 11）（Schulz 和 Dejardin 2003）。对于骨质疏松症患者，应避免使用骨凿和锤子，因为这可能导致大转子和 / 或股骨干骨折（Berzon 等人 1980）。

图 10. Α：骨凿和锤子，Β：电动振荡锯，C：Gigli 骨锯。

为了进行切除，股骨需要向外侧旋转 90°（Johnson & Hulse 2001、Schulz & Dejardin 2003、DeCamp 等 2016）。股骨颈通常由两个 Hοhman 牵开器（图 12）或弯曲剪刀支撑，它们放置在与股骨颈方向成直角的两侧（图 13）。切除时遵循的线从近端大转子底部开始，以一定角度延伸，在远端股骨头与股骨干结合处结束（图 14）。有时，切除可能包括小转子的一部分，但最好限制或完全避免这种情况。FHNE 期间使用的工具的放置方向应与股骨的矢状面平行，因为如果它垂直于股骨颈发生，则骨碎片将留在股骨颈的尾部（DeCamp 等人，2016 年）。

图 13.将 Hohman 牵开器插入狗的切口两侧，并与股骨颈长轴成直角（Α）并示意性地画出（Β – 改编自 Johnson [2014a]）。i：坐骨神经和臀尾静脉和动脉，ii：关节囊，iii：股二头肌缩回，iv：股外侧肌缩回，v：股骨颈，vi：股骨头，vii：股直肌，viii：深臀肌，ix：中臀肌。

图 14.股骨头和股骨颈切除时所遵循的方向。Α：外侧，Β：背腹侧 – 正确，C：背腹侧 – 不正确（根据 DeCamp et al. [2016] 修改）。

截骨手术完成后，触诊股骨颈表面，如果切除角度不正确或有骨碎片，则使用骨科锉刀（图 15）、咬骨钳和 / 或振荡骨锯将其弄平整（Schulz & Dejardin 2003，DeCamp 等人 2016）。在髋股关节被动屈曲和伸展运动期间没有摩擦音表明截骨表面已经足够平整（DeCamp 等人 2016）。通过常规方式缝合股外侧肌、肌腱切断术中的深臀肌、阔筋膜张肌、皮下组织和皮肤来关闭手术部位（Johnson & Hulse 2001）。

图 15.小型和大型骨科锉。

为了改进上述技术，已经进行了多项研究。为此，有人建议通过手术将脂肪或肌肉等软组织插入骨盆骨和骨切除面之间。肌肉的部分或全部移位已普遍报道（Wallace & Olmstead 1995、Johnson & Hulse 2001、Schulz & Dejardin 2003），通常涉及股二头肌（Mann 等人 1987、Lewis 等人 1988、Prostredny 等人 1991）或深臀肌的颅侧三分之一（Berzon 等人 1980）。在其他研究中，建议缝合关节囊（Johnson & Hulse 2001、Schulz & Dejardin 2003、Off & Matis 2010）。在这两种情况下，目的都是避免骨骼接触，从而缓解疼痛。然而，与标准 FHNE 相比，这些技术似乎没有任何优势，因此不再推荐在临床环境中常规使用（Roush 2012）。然而，DeCamp 等人（2016）描述的例外情况尤其令人感兴趣，即在常规骨合成术无法修复的粉碎性髋臼骨折的情况下，在 FHNE 期间将深臀肌移位。在这种情况下，如果可行的话，也建议缝合关节囊。最后，还推荐楔形截骨术（WRT 楔形切除技术），在大转子截骨后切除股骨头、颈部和股骨干干骺端的一部分，最后用十字针将大转子内固定在股骨干骺端（图 16）。然而，一项比较研究表明，该技术与常规 FHNE（Montgomery 等人 1987）之间没有临床差异。

图 16.股骨头楔形切除术。Α：大转子截骨术（黑色箭头），股骨头、股骨颈和部分股骨干骺端截骨术（白色箭头）。Β：通过交叉针将大转子骨缝合至股骨干骺端（改良自 Montgomery [1987]）。

影响 FHNE 技术的因素

总的来说，导致肢体快速负重恢复的因素也有助于恢复最佳功能（Roush 2012）。

术前因素

可能影响 FHNE 结果的术前因素包括体重、患者年龄和导致手术的病情慢性程度。

一些作者认为，与大型犬相比，FHNE 对猫和小型犬（体重小于 17-22 公斤）的效果更好（Duff & Campbell 1977、Lewis 等人 1988、Mann 等人 1993、Remedios & Fries 1995、Johnson & Hulse 2001、Schulz & Dejardin 2003、Prostredny 2014）。

相反，其他人认为 FHNE 对大型犬同样有效，即使在双侧 FHNE 病例中也是如此。事实上，这方面的研究表明，体重增加不会对此类病例的临床过程产生负面影响（Berzon 等人 1980、Rawson 等人 2005）。

然而，人们普遍认为，很多接受 FHNE 的动物术后步态不正常，这一事实在大型犬中更为明显，但这是否反映出慢性疼痛仍不清楚。其发生的原因可能是在负重过程中股骨近端部分背侧脱位幅度较大，这似乎与动物的体重成比例（Wallace & Olmstead 1995、Plante et al. 1997、Roush 2012）。接受手术的受影响关节也“较弱”，至少 50% 的患者股四头肌宽度减小（Duff & Campbell 1977）、剧烈运动后间歇性跛行以及跳跃能力下降（这在大型犬中更为常见）。

所有上述观察结果都通过运动和力板分析得到证实，这表明接受 FHNE 的狗的后肢最大向前力严重降低（Plante et al. 1997）。然而，尽管如此，目前尚未发表将 FHNE 成功率与动物体重联系起来的具有统计学意义的结果（Berzon 等人 1980 年、Manley 1993 年、Wallace & Olmstead 1995 年、DeCamp 等人 2016 年）。

Off 和 Matis（2010 年）对少数接受 FHNE 的患者进行了运动和力板分析研究，发现受影响肢体的部分功能丧失不仅发生在大型患者中，也发生在小型患者中；然而在后者的情况下，由于速度更快，肉眼不太容易注意到。

据一些作者称，患者年龄会影响接受 FHNE 治疗的病例的术后结果，因为年轻动物的预后更好（Wallace & Olmstead 1995、Schulz & Dejardin 2003、Harasen 2004）。

关于导致进行 FHNE 的疾病的慢性性，据报道，较长的病程会对术后结果产生负面影响 (Wallace & Olmstead 1995, Johnson & Hulse 2001, Schulz & Dejardin 2003)。与患有髋关节发育不良等慢性疾病的动物相比，近期遭受创伤（如股骨头或股骨颈骨折）的患者恢复患肢功能的速度更快。这是由于肌肉萎缩以及随着时间的推移而出现的继发性骨关节炎病变 (Denny & Butterworth 2000)。也许前面提到的 Off 和 Matis (2010) 案例中接受手术的患肢功能丧失可以归因于所有患者都患有慢性疾病。

术中因素

在术中，手术过程中遵循的方案至关重要（Lee & Fry 1969、Wallace & Olmstead 1995、Denny & Butterworth 2000、Harasen 2004）。无创伤性手术方法起着重要作用，这样肌肉就不会受到可能导致血液灌注中断的损伤，也不会失去支撑功能，这对于防止 FHNE 后股骨向背侧运输是必要的（Harasen 2004）。还应格外小心，避免损伤该区域的大血管，例如回旋股动脉。最后，不正确的截骨角度和不规则的股骨颈截骨表面会降低术后满意结果的可能性（Berzon 等人 1980 年）。相比之下，以正确的角度充分切除股骨颈以及光滑的截骨表面可实现骨表面的立即无痛接触（Berzon 等 1980 年、Wallace & Olmstead 1995 年、Piek 等 1996 年、DeCamp 等 2016 年），从而更快地恢复肢体功能。

术后因素

术后，使用止痛药、控制体力活动和物理疗法都是对 FHNE 结果产生积极影响的因素（Remedios & Fries 1995、Denny & Butterworth 2000、Schulz & Dejardin 2003）。

必须采用积极的止痛方案，以减轻疼痛并确保物理治疗的有效性。因此，建议在术后立即使用阿片类药物与非甾体抗炎药 (NSAID) 联合使用。这种治疗可能持续几天到几周，具体取决于治疗结果，之后只继续使用 NSAID，直到患肢的功能得到充分恢复 (Roush 2012)。

与大多数骨科手术不同，术后严格限制身体活动是禁忌的。相反，建议患者康复后尽快进行有控制的身体活动，并逐渐增加持续时间（牵着绳子散步，避免奔跑和跳跃）（Roush 2012）。

物理治疗也应立即开始，建议在镇痛方案效果最大时进行。建议每天重复被动范围屈伸髋股关节，以改善运动范围，以及慢走、在斜坡上或楼梯上行走，以及动物前肢抬离地面后退（Roush 2012）。水疗期间，患者在水中活动，由于关节压力减小，与陆地上的运动相比具有明显的优势。通过水疗，肌肉可以得到加强和放松，关节活动范围增加，肢体功能逐渐恢复，术后水肿减少，局部血液灌注增加，从而加快恢复。每次水疗的持续时间取决于动物之前的水经验、年龄、身体状况、体重和其他身体系统的并发疾病。建议在前 4-6 周内每周进行 2-3 次水疗（Rivière 2007，Monk 2016），然后每周进行 1-2 次水疗，直至第 12 周（Monk 2016），每次水疗持续 5-20 分钟（Rivière 2007）。但是，有些情况应避免水疗。这些情况包括感染性创伤或未愈合的手术部位、发烧、心脏、肝脏和肾脏疾病、高血压、低血压、呼吸系统疾病、传染病（由于传播）、难治性癫痫和严重的全身性肌肉无力（Monk 2016）。

并发症

FHNE 最重要的并发症之一是肢体缩短 (Schulz 和 Dejardin 2003, Off 和 Matis 2010)，这可能与大转子皮下背侧突出有关。此外，与正常髋关节相比，假关节活动范围可能减小，肌肉萎缩和肢体功能下降 (Vasseur 1998)。FHNE 的另一个并发症是髌骨脱位 (Berzon 等人，1980，Schulz 和 Dejardin 2003)，这可能是由于髋关节结构的变化造成的。

如前所述，初始损伤或手术操作时关节周围肌肉受到严重损伤、股骨颈截骨术中采用的错误角度以及不规则的截骨面会降低术后获得满意结果的可能性（Berzon 等，1980 年）。

以前，FHNE 被认为是一种不可逆的手术。如今，可以通过全髋关节置换术来纠正失败的 FHNE，这种手术在狗和猫身上都有报道（Liska 等人，2010 年；Fitzpatrick 等人，2012 年）。然而，由于股骨颈和髋臼之间存在厚结缔组织，并且关节周围肌肉收缩（Young 等人，2015 年），在这种情况下，要获得成功的结果尤其困难。