鲁晓擘教授：莱姆病的诊治进展

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• 2024-10-07 03:04

为提升西部感染病诊治能力，为感染科临床医师提供良好的学习交流平台，陕西省医学会、陕西省医学会传染病与寄生虫病分会定于2023年8月3日-6日在西安召开第五届西部长安感染肝病高峰论坛暨陕西省医学会第十八届传染与寄生虫病学术会议。会议中，新疆医科大学第一附属医院鲁晓擘教授围绕“莱姆病的诊治进展”作出讲解，肝胆相照平台特将此整理成文，以启迪临床。

一、患病背景

1、关于蜱虫：蜱虫也叫壁虱，俗称草扒子、草别子、牛虱、草蜱虫，蛰伏在浅山丘陵的草丛、植物上，或者寄宿在牲畜等动物的皮毛间。蜱虫不吸血时，体形较小，像米粒、干瘪绿豆样大小；当蜱虫吸满血后，体形较饱满，如黄豆样大小，甚至像指甲盖样大小。

蜱虫专性吸血，主要吸食各种哺乳动物、鸟类、爬行类甚至两栖类动物的血液，进行生存和繁衍，蜱虫的生长需要经历卵、幼虫、若虫和成虫4个阶段，每个阶段均需要吸血完成发育，每一次吸血都可能引发蜱虫和宿主携带的病原体交叉感染。

2、关于莱姆病：1975年美国康涅狄格州莱姆地区，在一群关节病患者中首先发现莱姆病。美国CDC自1982年开始监测莱姆病，1991年莱姆病被纳入该国法定传染病。美国CDC估计，每年美国的新发病例约为30万例，主要分布在美国东北部各州。莱姆病在欧洲广泛传播，据估计每年有85000例病例，发病率高达350例 /10万。流行性疫源地主要分布于葡萄牙和不列颠群岛，东至土耳其，北至斯堪的纳维亚半岛和俄罗斯。

莱姆病在中国范围的流行：我国的东北、西北和华北地区的林区是莱姆病的主要疫区东北林区人群莱姆病的发病率为1%～4%。近年来城市居民感染莱姆病的危险性不断增加，调查发现个别城市公园等公众活动场所鼠类等啮齿动物的带蝉率、莱姆病感染率和带茵率均较高；家养宠物(鸽子、犬等) 也可导致城市居民发生莱姆病。

现实问题：莱姆病的血清流行率远高于全国平均水平 (5.06%)，但诊断并报道的莱姆病少，原因为认知有限，无法检测。

二、莱姆病的发病机制

1、炎性细胞因子的作用：

细胞因子：伯氏疏螺旋体的脂多糖刺激巨噬细胞产生炎前细胞因子，包括IL-1、IL-6和肿瘤坏死因子TNF-α等，引起中性粒细胞渗出和浸润，启动炎症过程。

趋化因子：趋向因子与其受体之间的相互作用控制着各种免疫细胞定向迁移，吸引炎性细胞移动到炎症部位，增强炎性细胞的吞噬杀伤功能，促进其释放炎性介质参与炎症的发生、发展过程，常导致莱姆病及其并发症。

T细胞：具有协同体液免疫和细胞免疫的功能，伯氏疏螺旋体的脂蛋白经过一系列反应启动炎症过程后，巨噬细胞对螺旋体抗原进行加工、处理和提呈，导致 CD4 + 个 细胞活化，发挥细胞免疫反应，释放更多细胞因子，进一步加重关节炎，并使关节炎慢性化。

2、自身免疫异常的作用：

比较难治性关节炎可能是因为伯氏疏螺旋体的外膜蛋白与关节中某些组织细胞成分相类似而引起的免疫性疾病。

三、莱姆病的临床表现

80%的莱姆病患者伴有不特异全身症状，如乏力、肌痛、头痛、发热、寒战、颈项强直等，严重时出现皮肤、关节、神经、心脏、眼睛等部位多系统多部位受累情况。70％-80％的患者在蜱虫咬伤处会出现扩张性红色皮疹，称为原发性游走性红斑(EM)，通常不痛、不痒、不经治疗可以自行缓解。EM可以出现在任何部位，但以大腿、腹股沟躯干、腋下多见，直径多数可达15cm。5%的患者出现水疱和结痂、中心皮疹可以消失，或形成靶型。

临床表现：

莱姆病关节炎是间歇性发作、慢性关节炎常累及大关节，导致红肿疼痛。

50%-60%未经治疗的患者发生关节炎、其中10%出现慢性关节炎。

晚期神经性莱姆病表现为四肢麻木、刺痛、乏力、感觉丧失、记忆力下降、情绪异常、认知障碍等症状，神经莱姆病占LD的10%-15%

四、莱姆病的诊断

莱姆病的诊断比较“头疼”，主要利用临床表现和实验室检测进行诊断，如果临床上怀疑有莱姆病的高风险因素，在等待检查结果的同时，可考虑开始治疗，即使结果为阴性也不排除莱姆病。在评估可能的莱姆病关节炎时，建议通过对血液、滑膜液进行PCR，并进行组织培养及血清抗体检测(强烈建议，中等质量的证据)。

1、是否应对因不明原因评估为急性心肌炎/心包炎或慢性心肌病的患者进行莱姆病检测？

在适当的流行病学环境中，对于不明原因的急性心肌炎/心包炎患者，我们建议进行莱姆病检测(强烈建议，低质量证据)。

对于不明原因的慢性心肌病患者，我们建议不要进行莱姆病常规检测(弱推荐，低质量证据)。

2、莱姆病神经相关病变的首选诊断方法是什么？

当评估患者可能涉及外周神经系统 (PNS) 或中枢神经系统 (CNS)的莱姆病神经相关病变时，我们建议进行血清抗体检测，而不是进行PCR或脑脊液 (CSF) 或血清培养(强烈建议，中等质量的证据)。

五、莱姆病的治疗

早期诊断和正确的抗生素，是缓解症状、清除病原体、 预防晚期并发症的关键。

1、莱姆病相关脑或脊髓实质受累的患者是否应该接受口服或静脉注射抗生素的治疗？

在莱姆病相关脑或脊髓实质受累的患者中，建议使用静脉注射，而不是口服抗生素(强烈建议，中等质量的证据)。

2、莱姆病标准治疗后，症状持续的患者是否应该接受额外的抗生素治疗？

对于在推荐的莱姆病治疗后出现持续或反复出现的非特异性症状，如疲劳、疼痛或认知障碍，但缺乏再次感染或治疗失败的客观证据的患者，建议不要进行额外的抗生素治疗(强烈建议，中等质量的证据)。

六、莱姆病的预防

1、如何预防蜱虫叮咬？

避免在草地、树林等环境中长时间坐、卧。

去草地、树林等蚊虫较多的场所，穿着紧口、浅色、光滑的长袖衣服，不穿凉鞋。

暴露的皮肤喷涂驱避剂，如避蚊胺。

露营帐篷、衣服等装备用杀虫剂浸泡

2、蜱虫叮咬后的处理？

取蜱时注意蜱虫将头钻入皮肤内时头部有倒钩，越拉越紧，自行取出蜱虫易将头部残留在皮肤内引起继发感染，被蜱虫咬不能立刻打死蜱虫，应该用正确的方法把它取下，否则毒素更大。

如果蜱虫已叮咬皮肤，不可用力硬拔，可在叮咬处消毒后进行局部麻醉，麻醉起效后才可用镊子将蜱虫去除，亦可轻摇或用烟头烤烫虫体，使之自然松落，被叮咬的伤口应用碘酒成乙醇消毒。

被蜱虫咬伤尽快到医院进行治疗，常采取如下措施：

处理伤口，及时就医去除蜱虫后，伤口要进行消毒处理，如发现蜱的口器断在皮内要手术切开取出。

局部封闭伤口，防止感染在伤口周围用2%盐酸利多卡因做局部封闭，亦有人用胰蛋白酶2000u加生理盐水100ml湿敷伤口，能加速伤口的愈合。

出现全身中毒症状要给予抗组胺药，如扑尔敏、地氯雷他定、盐酸左西替利嗪或皮质类固醇如米乐松、强的松等。出现蜱麻痹或蜱咬热要及时进行抢救。如创面有继发感染，要进行抗感染治疗。

专家简介

鲁晓擘教授

教授，主任医师，博士研究生导师，医学博士

新疆医科大学第一附属医院感染病·肝病中心主任

新疆医科大学第一临床医学院传染病学教研室主任

新疆感染性疾病（病毒性肝炎）临床医学研究中心主任、新疆医学会感染病学专委会主任委员

新疆感染性疾病质控中心主任委员

新疆免疫学会副理事长

中华医学会感染病学分会委员

中国医师协会感染分会常委

中华医学会肝病学分会第五届委员会重型肝病与人工肝学组委员

END

本文由肝胆相照平台整理，鲁晓擘教授审校。

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