养动物养出肺炎！这是怎么回事？
*仅供医学专业人士阅读参考
这种发热，你见过吗？
随着生活质量的提高，越来越多的人开始养各种各样的动物，如画眉、鹦鹉和鹌鹑等，这使鹦鹉热衣原体感染的危险性大大增加，希望通过这个病例可帮助大家了解并学习这种疾病。
来个病例
患者女，34岁，主因间断发热4天入院。既往甲状腺结节4月+，否认高血压、冠心病、糖尿病、高血脂等慢性病史。
患者于4天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.1℃，伴畏寒，无寒战，伴乏力、肌肉酸痛，伴头痛、眼眶痛，伴咳嗽，有痰，不易咳出，自行服用“布洛芬混悬液、头孢”等药物效果欠佳，仍有间断发热，为求进一步治疗就诊于我院发热门诊，予以留观。
完善急诊血细胞分析+C-反应蛋白：C-反应蛋白83.42mg/L，白细胞计数（WBC）5.22×10 9 /L，中性粒细胞（NEUT）78.70%，流感病毒抗原检测及2次新型冠状病毒核酸检测呈阴性。
胸部CT：右肺下叶炎症，不考虑病毒感染。给予患者“对乙酰氨基酚片、莫西沙星”退热及抗感染治疗。患者排除新冠后解除留观。为求进一步诊治，就诊于我科门诊，以“肺部感染”收入院。
查体：双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，心率112次/分，余查体未见明显阳性体征。
入院后相关辅助检查：
WBC：5.70×109/L；C-反应蛋白：150.84mg/L ↑；降钙素原：0.083ng/nl ↑；血沉：34mm/h ↑；血清淀粉样蛋白A（SAA）：116.87mg/L ↑；细胞因子七项：IL-6:16.96pg/mL ↑；丙氨酸氨基转移酶：310.8U/L ↑；天冬氨酸氨基转移酶：471.2U/L ↑；γ-谷氨酰基转移酶：240.90/L ↑；碱性磷酸酶：198.3U/L ↑;乳酸脱氢酶：346.3U/L ↑；纤维蛋白原含量（FIB）：5.72g/L ↑；D-二聚体定量（DDi）:1.04mg/L ↑。
体液细胞学检查图像分析：支气管肺泡灌洗液离心涂片，分类计数100个非上皮细胞：NEUT36%，淋巴细胞28%，单核巨噬细胞34%，嗜酸性粒细胞2%。纤毛柱状上皮细胞占有核细胞的百分比约为8%。
呼吸道病原体核酸多重检测、EB病毒核酸定量检测、巨细胞病毒核酸定量检测、气管镜肺泡灌洗液结核分枝杆菌基因检测、利福平耐药基因检测、2次抗酸染、痰细菌培养及鉴定、真菌培养及鉴定，肺灌洗液细菌培养及鉴定、真菌培养及鉴定均阴性、抗体四项、抗核抗体谱未见异常。
4月19日给予：
盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4g 1/日；
羧甲司坦口服溶液0.5g 1/日；
痰热清注射液25ml 1/日；
吸入性乙酰半胱氨酸溶液0.3g 3/日；
正柴胡饮颗粒10g 3/日。
4月20日经上述治疗48h患者仍间断发热体温最高38.5℃，追问病史患者有鹦鹉接触史，目前发热，伴头痛，肌肉酸痛、眼眶痛，化验C-反应蛋白、血清淀粉样蛋白A明显升高，降钙素原轻度异常。
故不除外鹦鹉热衣原体感染，向患者交代病情此病原体一般需要肺泡灌洗液二代测序（NGS）明确，一般对四环素类药物敏感，患者表示暂不行相关检查，同意给予相关经验性药物治疗。
4月21日加用：
盐酸米诺环素胶囊0.1 g q12h。
治疗后患者未再发热，复查血沉（4月26日）：17mm/h；SAA：49.41mg/L ↑；C-反应蛋白：11.79mg/L ↑；肝功能：丙氨酸氨基转移酶：82.6U/L ↑，天冬氨酸氨基转移酶：58.5U/L ↑；r-谷氨酰基转移酶：152.7U/L ↑；碱性磷酸酶：160.6U/L ↑。
患者未再发热，头痛、眼眶痛明显减轻，炎症指标、肝酶较前好转出院。嘱继续服药，门诊复查。
出院诊断：1.社区获得性肺炎，非重症鹦鹉热衣原体感染（可能性大）；2.肝损伤；3.（右）肺微小结节；4.甲状腺结节。
图1
复查胸部CT平扫+三维重建提示：右肺下叶炎症，较前（2022-4-18）范围减小，密度变淡。右肺上叶前段微小结节，右侧斜裂局部稍厚。双肺下叶小条索，甲状腺右叶低密度结节。建议结合超声检查。
什么是鹦鹉热衣原体肺炎？
鹦鹉热衣原体是一种革兰氏阴性、专性胞内寄生微生物。主要通过接触疫鸟或呼吸道吸入疫鸟排泄物气溶胶而传播给人类引起的人兽共患传染病。鹦鹉热衣原体肺炎不同于支原体肺炎，多发生于中老年人群，且大多数有鸟类接触史。
鹦鹉热衣原体肺炎的影像学好发部位目前尚未明确。有文献报道病变通常集中在单侧下肺，有时也会出现在双肺。鹦鹉热衣原体肺炎的胸部CT影像学表现缺乏特异性，但有一定特点，主要表现为实变影、支气管充气征、磨玻璃影、沿支气管血管束分布，部分呈小叶间隔增厚、铺路石征等间质样改变，少数可呈结节状、粟粒样，间质样改变，也有少数可呈晕征及反晕征表现，重症患者多分布广泛，呈多肺叶受累，经有效抗生素治疗后均能好转吸收。
鹦鹉热的临床表现与军团菌等非典型病原体导致的肺炎较为相似，需注意进行鉴别诊断。
临床表现
临床表现可为高热、畏寒、头痛、肌痛、乏力、咳嗽等非特异流感样症状，严重可引起重症肺炎，或心内膜炎、黄疸、腹泻和神经系统并发症等肺外表现，甚至可致死亡。患者的白细胞、中性粒细胞正常或轻度升高，C-反应蛋白、红细胞沉降率升高，重症患者常有淋巴细胞绝对值下降，常有肝功能指标中转氨酶升高、低钠血症、低氧血症或呼吸衰竭等。
如何诊断？
由于鹦鹉热衣原体培养困难且危险，具有高度传染性，诊断通常采用血清学检查。其中最敏感和特异的是微量免疫荧光法试验，检测双份血清抗体滴度增加4倍或以上，或IgM抗体滴度≥1∶16，具有诊断价值。既往最广泛使用的是属特异性补体结合试验，但无法区分衣原体属。
目前临床根据流行病学结合患者的临床表现、接触史、胸部CT、宏基因组测序（mNGS）检测等结果，诊断为鹦鹉热衣原体肺炎。
治疗方法
应结合患者病史及临床表现，按照指南推荐，根据病情轻重进行经验性抗感染治疗，密切观察，若有病原学证据，可针对性进行目标治疗。对于轻症，可酌情选择单药抗感染治疗；若为重症肺炎，则往往需要联合治疗。其中四环素类药物是治疗鹦鹉热的首选药物，大环内酯类为二线药物，喹诺酮类药物的作用尚需进一步评估。
由于鹦鹉热衣原体的血清学或聚合酶链式反应检测临开展医院较少，在无条件进行mNGS检测时，对于高度疑诊患者，也可及时给予四环素类药物进行经验性治疗。
预后
鹦鹉热衣原体感染的患者一般预后较好，部分可进展为重症，因此尽早明确诊断、给予及时恰当的抗感染治疗十分重要。
小结
发热在呼吸科极为常见，当肺部感染诊断明确，在前期常规抗感染疗效不佳时，临床医生需跳出常规多方面考虑，此时接触史及生活环境极为重要！如有可疑流行病学史时，要警惕人畜共患疾病，应及时取得呼吸道或血等标本进行检测，当常规检查诊断困难时可行标本mNGS检测协助明确诊断。
参考文献：
[1]苏珊珊,周颖,叶忆如,周玲萍,王蓓蓓,陈成水,李玉苹.鹦鹉热衣原体肺炎胸部CT影像学特征分析[J].浙江医学,2022,44(06):657-660.
[2]范红.鹦鹉热,不容小觑的传染病[J].中国呼吸与危重监护杂志,2022,21(01):1.
[3]桂前乐,邵敏,孙耕耘,张玲.6例鹦鹉热衣原体重症肺炎的临床特点分析[J].中国急救医学,2021,41(08):698-703.
[4]骆煜,金文婷,马玉燕,缪青,潘珏,胡必杰.5例鹦鹉热衣原体肺炎的诊断及临床特点[J].中华医院感染学杂志,2020,30(22):3394-3398.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：乙酰半胱氨酸
本文审核：孙丹雄
责任编辑：戴戴 彭建萍
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