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动物微创外科手术基本技术

萌宠菠菠乐园
2024-10-12 11:55

微创外科手术基本技术

技巧《大类的孩弊手术般括灯款苹水摘珍楼水独术果有夏横的术关节镜手术、椎间盘镜手术、泌尿内镜手术宫腔镜手术等,而国内兽医领域的腹腔镜手术刚刚起步因此以腹腔镜手术为例对其基本操作技术作一简单介绍。

人工气腹与置入套管

人工气腹与置人套管是腹腔镜手术的基本技术,人工气腹后可为腹腔内的手术操作提供足够大的空间,而置入套管则为腹腔镜和各种手术器械自由进出腹腔提供通道。

1.人工气腹气腹针进入腹腔的部位通常在脐下部先用尖刀在此处皮肤上做一小弧形切口,然后可用巾钳提起腹壁,经弧形切口垂直穿入气腹针。注意使用腕力稳妥而缓慢地穿刺,当气腹针进人腹腔后,多有突破感或落空感。将气腹针接上气腹机的注气管,打开已经连接好CO2钢瓶的气腹机按预先设置的充气流量和腹腔压力进行充气。充气时一般先从低流量(1L/min)开始,以防止腹压骤然升高,影响心肺功能;然后再调节为中流量(3~5L/min),使腹压达到预定的压力,此时全自动气腹机便自动停止充气。

2.置入主套管主套管又称为内镜套管,腹腔镜经此套管进入腹腔。当人工气腹使腹压恒定后,拔出气腹针,另用巾钳提起腹壁,将套管针经气腹针穿刺孔戳入腹腔确认其进入腹腔后,抽出套管针芯,套管蘭上的防漏气阀可防止漏气。

3.置入工作套管工作套管又称为辅助套管,是各种手术器械进入腹腔的通道。工作套管的数目因手术不同而异,并因手术要求而选择不同的穿刺点。由于此步骤是在置人主套管之后,所以可在腹腔镜监视器荧屏的监视下安全地完成操作过程。置入工作套管后,将套管针芯抽出。

(二)术野显露

好的术野显露是安全而顺利地实施腹腔镜手术的前提条件。需要做到以下几点:

1.充足的气腹充足的气腹能够提供腹壁和脏器之间、脏器与脏器之间足够的空间,清楚地显露术野。虽然手术中在吸引积血、积液的同时也将腹腔内气体吸出,但全自动型CO2气腹机能自动补充气体,使气腹压力达到手术要求。同时良好的麻醉和腹肌松弛,对充足的气腹起到辅助作用。

2合适的体位合适的体位能扩大术区空间,有利于手术操作,所以不同部位的手术,应选择合适的体位。要确定某种动物某一腹腔镜手术的合适体位,需要事先熟悉健康动物在不同体位下腹内各脏器的状态及其相互关系。

3.斜面镜的使用腹腔镜镜头有不同角度,要按照手术要求选用带适宜角度镜头的腹腔镜0°镜的视野中心在正前方,方向单一对位置较深、隐蔽的脏器显露不好。,斜面镜如30°、45°角镜视野开阔,只需原位旋转镜身即可改变术野方向,可以看到0°镜窥视不到的区域。

4牵引器的使用腹腔镜外科器械中配套有各种形状及功能的牵引器,在手术中选择适宜的牵引器,有助于术野的良好显露。

5.空腔脏器的排空多种腹腔镜手术需在术前行胃肠减压和膀胱导尿,有助于降低腹压,充分显露术野。人类腹腔镜胆囊切除术和阑尾切除术因手术简单,时间较短,目前多不行胃内插管或膀胱插管。

组织分离

腹腔镜手术的组织分离方法与普通外科手术有一定的区别,由于镜下小范围操作的局限性,要求较高的组织分离效率和良好的同步止血。

1.电分离电分离是腹腔镜手术分离组织最常采用的方法,能够在分离组织同时可靠地止血加快手术进程,电分离器械有电钩、电铲、电剪和电分离钳等几种,其中以使用电钩分离最方便、最灵活和容易掌握,通过钩、挑、压、推、拨等动作,即可有效地完成组织分离,应当注意,对结构不清的组织不能使用电分离,以防对血管、重要管道或器官造成意外损伤。

2.剪刀分离根据欲剪切组织的具体形态,可采取先电凝、后剪开或先剪开、后电凝的方式。对于条索状组织要仔细辨认,如有管道结构,可在两端上钛夹后再行剪断。

3.钝性分离钝性分离方法用在靠近大血管和重要器官的部位,或用于脂肪组织、疏松结缔组织,常用电钩、电铲、抓钳或分离钳等器械,在不通电状态下完成分离。

4.超声刀分离使用超声刀分离切割组织精确,对组织无热损伤作用,并且因不产生烟雾而保证术野清晰。

止血技术

止血是腹腔镜手术的重要操作,如有不慎造成大量出血,即可影响手术进程,严重时因镜下无法操作而不得不转为开腹手术。

1.电凝止血对于一般渗血和小血管出血,可将电钩、电铲或电分离钳等接触出血点,因产生电热效应,使局部组织变性、干涸而止血。

2.夹闭止血对于出血较多的点状出血和小动脉出血,可用施夹器将夹钉夹闭出血点。夹钉有钛夹和吸收性夹钉两种,分大、中、小几种型号,应根据血管粗细和组织多少合理地选择。

3.结扎止血对于游离的组织或管道组织残端的出血,常用圈套器结扎止血。

4.合器止血对于欲切断的肠系膜、脾蒂、肾蒂等含有大血管的片状组织,常使用缝合切开器( Endo-GIA),使缝合、止血和切开一次完成。

5超声刀止血对于含有3mm以下血管的组织,使用超声刀切割分离,能获得可靠的同步止血效果。

缠合技术

继合是腹腔镜手术的关键技术,影响着手术的进程和速度,应当通过反复的训练和实践而掌握。

1.手工合是指使用持针器和缝针进行人工缝合。腹腔镜手术使用一次性连体针线,缝针有直形、雪桶形和弯形,以雪橇形最适合于镜下缝合。缝合时注意不要缝合组织太厚,避免以持针器为主动,用分离钳将组织夹起穿到针上是便利的缝合方式。

2.合器绩合 Endo-Stitch缝合器是美国外科协会为腹腔镜手术而专门研制的腔内缝合与打结装置,其缝针为双刃尖锥形容易穿透组织,适用于大多数需要缝合的内窥镜操作。

打结技术

打结是腹腔镜手术中难度较大的技术,基本分为体外打结和体内打结两种方式。

1.体外打结体外打结是把缝线拉出体外打结然后再用推杆将结推入体腔内,这是微创外科在手术部位打结操作受限而发展起来的技术(图7-13)。目前常用的结是路德( Roeder)结,或称渔夫结,有现成产品,传统的方结或外科结也可在体外打好再用V形或C形推结杆经套管将结推入体腔内拉紧采用体外打结方式由于线的两端均需要拉出体外,增加了组织意外撕裂和感染的机会仅适用于间断缝合。

2.体内打结体内打结是高度依赖器械和技能的双手打结技术,一般使用抓钳在腹腔内完成(图7-14)。微创外科或腹腔镜手术常采用传统的外科结,具体打结方法与传统的器械打结法基本相同。此外还有一种方便结的打法,即在腹腔内用两把抓钳将缝线一端扭转成一个环保持夹住线尾的抓钳不松动而将另一把抓钳穿过刚形成的环抓住缝线的另一端,拉紧便可打成第1个结,接着采用同种方法完成第2个结或第3个结。

(七)标本取出

将腹腔镜手术切除的脏器标本从腹腔取出通常有4种方法可以采用:经套管鞘直接取出标本、将套管鞘和标本一起取出、扩大腹壁戳孔取出标本、用标本袋取出标本。一般炎症性标本、被污染标本和肿瘤标本必须放入标本袋内取出,以免炎症扩散或肿瘤种植于觀孔。切除的肝脾等实质性脏器大标本也应放入标本袋内用电动切除器切碎,再根据其大小采取以上适宜的方法取出。

(八)冲洗和吸引

有效而快速地对术野进行冲洗和吸引,是腹腔镜手术的必备条件。为了提供足够的正压冲力和负压吸力腹腔镜手术常使用电动冲洗吸引装置。注意不能一次注入大量生理盐水冲洗,否则因冲洗液弥漫至整个腹腔,流藏到腹腔内位置较深的地方,而使冲洗吸引头无法吸引干净,造成腹腔感染。尽量采用少量多次冲洗吸引法,反复冲洗、稀释和吸出积血、积液,力求做到冲洗干净,吸引彻底。必要时可以调整动物体位,在监视器荧屏上观察冲洗液集中到视野内,将冲洗液吸引干净。

(九)腹腔镜探查

术前和术毕全面探查腹腔是腹腔镜手术的必要程序

1.术前探查术前探查是指置入主套管后应立即进行的探查,具体内容包括:行气腹针或套管针穿刺时有无误伤内脏和血管;套管戳孔有无活动性出血;腹内有无粘连、腹水、结节或肿瘤;实质性脏器的色泽、质地、边缘和表面情况;空腔脏器的位置及充盈状态;病变部位的状态;估计手术难度和确定工作套管针的穿刺位置等。

2术毕探查术毕探查是指完成腹腔镜手术后需要进行的全面探查,具体内容包括:手术部位有无继续出血;周围器官有无损伤;腹腔内积血积液有无全部吸出或切除的脏器标本部取出;拔除工作套管鞘后,戳孔有无出血,有无大网膜或脏器嵌入戳孔等。

(十)腹腔镜手术的显露

1.正压气腹辅助显露标准的腹腔镜手术的显露方法是通过创造一个正压气腹来实现的,常用气体是CO2,也可用NO气体。后者常用于局麻下的诊断性腹腔镜检查,因NO气腹可以减轻疼痛。正压气腹[1333.22~1599.86Pa(10~12mmHg)]下手术野的显露比开放手术更好特别是横膈下及盆腔正压气腹的腹腔镜手术也有一些缺点:①手术视野仅是腔镜头所能达到的区域;②CO2气体的流动可引起脱落的肿瘤细胞或细菌的扩散;③腹腔内压力升高可影响呼吸、心血管、内分泌和代谢系统。因此要使用能充分暴露的最低压力。

2非气腹腔镜的显露非气腹腔镜是一个正在发展中的技术,它用机械拉力拉起前腹壁创造需要的手术操作空间,其目的是避免(完全无气腹)或减少(低压气腹)正压气腹的压力,从而避免气腹并发症、增加手术安全性、降低手术费用。目前制造非气腹的装置多种多样,但其基本方法可分为两类:一是在腹正中线用吊带或钩状物将前腹壁提起,正压气腹压力在533.29Pa(4mmHg)时,即可完成标准的腹腔镜手术。这种方法创造的圆锥状的手术空间较小,很难施行大的手术,而且对前腹壁的损伤也较大。另一种方法是将扇形提拉器或伞形提拉器置于腹壁后并提起腹壁成腹腔隆起的空间,这种方法可以基本解决前一种方法存在的缺点。

3.腹膜外或后腹膜区的显露在腹膜外或后腹膜区域没有自然的空腔,但可以用器械或球囊在疏松组织内人工造一空腔,一旦创造了这样的空腔,即可导入CO2气体维持扩张的空间。这种操作常用于肾外科手术,但与腹腔内的腔镜手术相比,这种显露方法增加了CO2气体栓塞的危险。

4.腹腔镜辅助手术的显露腹腔镜辅助手术可减少开腹手术的切口长度,一般是在常规的腹腔镜手术操作孔之外再加作一个小切口,通过这一切口放人术者的一只手辅助完成腹腔镜下复杂的手术操作,如大块肝切除或结肠部分切除后的消化道重建。

(十-)腹部戳孔的处理

腹腔镜手术完毕,在监视器荧屏监视下逐一拔除各工作套管,最后再拔除主套管。拔除主套管前,要放净腹腔内的CO气体,然后一只手提起腹壁,另一只手将主套管级慢地拔除,并注意防止大网膜或脏器随气体而嵌人戳孔。对于5mm以上的腹壁戳孔,可根据具体情况分层或仅对皮肤行数针缝合。

(十二)胸腔镜手术的显露

胸腔镜设备类似腹腔镜,创造胸腔内需要的操作空间有两种方法。

(1)以双腔管阻塞一侧肺脏,该侧肺脏萎陷后出现的胸腔空间即可施行胸腔镜手术。

(2)双侧肺脏仍保持通气,向胸腔内通入CO2气体,气体压力达到799.92~1066.58Pa(68mmHg)时压缩肺脏出现的胸腔空间也可施行胸腔镜手术。

显微外科是在手术显微镜或放大镜下,使用显微手术器械缝合针线和辅助设备,对细小的血管、神经淋巴等小管道以及眼、鼻、耳内部构造等进行切除、修整、缝合的技术。当前,眼科和五官科常见病治疗,带血管(神经)的皮瓣、肌肉、骨和骨膜移植,心、肺、肝、肾等实质脏器移植与断肢(指)再植,神经外科和小动物(大鼠、小鼠或兔)自体或异体脏器移植研究等,已成为显微外科技术应用的重要领域。采用间断缝合方法端端吻合血管、神经和淋巴管等小管道,是显微外科手术需要掌握的基本技术。

微创外科以腹腔镜外科为主体,通过直视监视器荧屏的监视进行操作,以最小的创伤达到外科治疗目的。微创外科的设备以腹腔镜外科为代表,主要包括CO气腹机、内镜电视摄像系统、冷光源、单(双)极高频电刀、冲洗吸引系统等。腹腔镜外科的基本操作技术有:人工气腹与置人套管、术野显露、组织分离、止血技术、缝合技术、打结技术、标本取出、冲洗吸引技术、腹腔镜探查、腹壁戳孔处理等。人类的微创外科还包括胸腔镜手术、脑立体定向术和神经内窥镜手术、关节镜手术、椎间盘镜手术、泌尿内镜手术、宫腔镜手术以及介入放射治疗、介入超声治疗等微创技术。标准的腹腔镜手术的显露方法是通过创造一个正压气腹来实现的,常用气体是CO2,也可用NO.胸腔镜手术术野的显露可通过阻塞一侧肺脏或向胸腔内通入CO2气体压缩肺脏来实现。