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=第二节：攻击行为及危险评估（19页）

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2024-10-15 19:05

第二节攻击行为及危险评估一、概述危险性：是指对自己及他人存在伤害的可能性。包括发生伤害的可能性，广度，深度，急切性，频率以及与伤害行为有关的环境等。一般来说，广义的攻击行为指有目的有意图对人（包括自身），动物或其他目标进行伤害或破坏的行为。狭义的则指对于自身以外目标的伤害或破坏。大部分精神障碍患者并没有攻击行为，但精神障碍患者发生攻击行为的可能性要比普通人群高的多（2-10倍）。有研究显示36.6%的精神障碍患者曾出现过攻击行为，1年内发生过攻击行为的有49.5%，其中33.1%是精神分裂症和心境障碍患者，而物质依赖者占的比例达到了55.2%。（也有一些反向的研究结果认为不伴有物质依赖的精神障碍患者攻击行为的发生率甚至低于普通人群）。我国对住院精神障碍患者的攻击行为的文献分析表明，发生率最高在49.6%。平均在28%（2012）。重性精神病患者的暴力犯罪的发生率为2.4/1000 二、危险因素 1.生物学因素：性别：男：女＝9：1 遗传与基因：存在一定的家族聚集现象，XYY型超雄结构、单胺氧化酶A基因表达异常等可能更有攻击性。生化：5-HT、γ-氨基丁酸、谷氨酸等神经递质与攻击行为的发生和抑制有关。神经内分泌：雄性激素、血糖、抗利尿激素、缩宫素、促肾上腺素。脑结构与功能： 2.心理学因素：情绪不稳定性—青春期是成人的2倍人格的特征—多疑、固执、缺乏同情心和社会责任感等等认知加工—归因方式倾向于外部归因，可能存在内隐性认知加工过程偏差应激—严重、持续和难以应对的应激性事件，可能成为促发因素智能—底下者 3.社会学因素：低收入、社会底层、失业和职业不稳定者早年不良的家庭环境—离异、虐待受教育程度—受教育少深陷暴力宣传环境和气氛中—诱导和“榜样”作用婚姻稳定性差、缺少社会支持社会环境—社交困难、被误解、受到歧视 4.疾病攻击行为高发的精神障碍类型有：精神分裂症，反社会型人格障碍，药物及酒精依赖者。常见的有其他精神病性障碍，双相障碍，颅脑外伤患者，焦虑障碍，心境恶劣，抑郁症，情绪不稳型人格障碍（反社会型和边缘型）和精神发育迟滞等。从症状来说，被害妄想，被控制体验，被跟踪感，命令性幻听，绝望状态以及病理性嫉妒，激越状态等与攻击性行为关系较大。精神分裂症：暴力行为主要受幻觉和妄想影响所致。被害妄想自卫、先下手为强；嫉妒妄想命令性幻听可指使患者攻击他人。也有一些冲动与暴力行为是精神病性紊乱和精神运动性兴奋所致，与幻觉妄想无关。心境障碍：其中包括急性躁狂发作可因激惹情绪、要求未得到满足或活动受限而出现暴力行为。还有抑郁发作，扩大性自杀间接性自杀。脑器质性精神障碍急性（谵妄、头颅外伤），慢性（痴呆、精神发育迟滞）患者的判断力下降或意识障碍或病理性激情导致。具有突发性、紊乱性、波动性和突然消失的特点。其中癫痫性人格改变的患者可因固执、报复和判断力下降等因素影响使暴力行为，更具有残忍性和毁灭性。精神活性物质滥用：醉酒时大脑处于去抑制状态，患者情绪不稳定、判断力和控制力受损，易导致暴力行为。酒依赖患者突然戒酒，可因易激惹或谵妄状态也可出现暴力行为。海洛因等物质依赖患者常因难以忍受的戒断症状而渴求药物或毒品遭到拒绝时，可出现暴力行为。可卡因过量可致躁狂样谵妄状态而出现严重暴力行为。人格障碍：反社会型人格障碍对暴力攻击的控制力差，攻击的对象相对比较泛化。边缘型人格障碍攻击对象更多指向自身，作为控制或要挟他人的一种手段。偏执性精神障碍患者可对其妄想中的人，如对嫉妒的配偶或钟情妄想的对象采取攻击行为。三、危险性行为评估（一）评估的方法主要有三种。第一种是基于流行病学信息和临床表现的评估。过于依赖医生的经验，因此信度受到质疑。第二种是基于统计学的评估。主要依据是各种量表（DBRS,MAOS,HCR-20）等。但由于过度依靠数据，忽视了医生经验，因此信度也受到质疑。第三种就是前两者的集合，既有数据也有经验，信度是目前评估方式中最高的。（二）评估的基本内容 1、既往攻击史及其特点。 2、人格特征。 3、目前的精神状态。 4、环境和人际。图1 （三）注意事项在实际工作中，危险性行为的评估，并非想象中的那么准确。精神障碍患者的暴力、自杀等危险性行为是多方面原因构成的，同时我们现在缺少发生机制的理论性支持。在评估的准确性及科学性仍有待进一步提高。在风险评估及制定策略时，须注意以下几点： 1.应区分静态与动态、近期与远期的风险。静态风险是指不能通过干预改变的，如人口学特征，既往暴力等。动态风险是指可通过干预改变的，如非法持有武器、精神症状、药物滥用等，近期风险主要是指当时的