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认识：人粒细胞无形体病

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2024-10-16 03:14

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　无形体病（Anaplasmosis）是一类新发的重要的人兽共患自然疫源性疾病。人粒细胞无形体病（Human granulogtic anaplasmosis，HGA）是由立克次体目，无形体科，无形体属中的嗜吞噬无形体（Anaplasma phagocy＋ophilum）引起，主要侵染人末梢血中性粒细胞的蜱源立克次体病，立克次体病在历史上曾给人们带来严重灾难，近年来我国新发现四种，分别是黑龙江斑点热、内蒙古斑点热、五日热和GHGA。随着人们野外活动的增多，此类疾病的发生大大增加。
　　病原学特征：引起人类疾病的立克次体有多种，最新分类见下表

　　嗜吞噬无形体为革兰氏阴性细胞专性寄生菌。早期被认为是查菲埃立克体（Ehrlichia chaffiinsis）1994年通过应用广泛的分子扩散和DNA序列分析，病原体被最终确认。与其它立克次体不同，无形体在细胞浆内不是游离存在，而是以包涵体形式存在（见图）

　　HGA的病理改变与免疫损伤有关，而与细菌负荷量无关。主要包括多脏器周围血管淋巴细胞炎症浸润，坏死性肝炎、脾及淋巴结单核吞噬系统增生以及罕见的脾坏死。在肝、脾、骨髓可见嗜血吞噬现象。
实验室检测：

　　发病早期表现多细胞系减少，这一点常作为诊断线索。60％～70％患者发病第1周表现白细胞减少，淋巴细胞明显减少。而恢复期呈淋巴细胞增多，70％～90％患者发生血小板减少，一些患者可降至20000/μl。多数患者血球压积正常，然而，约一半患者2周后发展为贫血。多数患者转氨酶轻、中度升高，25％～60％患者碱性磷酸酶及胆红素升高，然而50％的成人及70％儿童这些指标偏低。重危患者患者可表现血Na＋≤130mEq/L。反应疾病进展及多器官受累的生化指标还有促凝血酶原激活酶原激活时间延长、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原降解产物升高。电解质异常如低钙、低镁、低磷。有些患者有胆红素及血清蛋白降低。

　　实验室诊断方法主要有：
　　1、急性期血清间接荧光抗体检测吞噬细胞无形体IgM抗体阳性。
　　2、患者恢复期血清吞噬细胞无形体IgG抗体滴度较急性期有4倍以上升高，或单份血清IgG抗体滴度大于1：256
　　3、使用Romanowsky染色检查末梢血白细胞包涵体（桑椹胚）见下图：

　　4、聚合酶链反应（PCR）全血或白细胞标本嗜吞噬细胞无形体特异性粒算性，且序列分析证实和嗜吞噬细胞无形体的同源性达99％～100％。

　　流行病学：该病1990年在美国威斯康星州（Wisconsin）首次发现，1994年由美国医生首次描述在明尼苏达州，此后世界各地不断有病例报告，考虑到HGA的危害，卫生部制定了《人粒细胞无形体病预防控制技术指南（试行）》
传染源：嗜吞噬细胞无形体的存储宿主包括：白足鼠、野鼠类以及其它小型哺乳动物。动物宿主持续感染是病原体维持自然循环的基本条件。在欧洲，红鹿、牛、羊、山羊科均可持续感染嗜吞噬细胞无形体。

　　传播途径：主要通过蜱媒（即蜱叮咬）传播。嗜吞噬细胞无形体的传播媒介主要是全沟硬蜱群。（见图）

　　蜱叮咬携带病原体的野生动物、家禽动物和小型啮齿动物后，再次叮咬人时，可将病原体注入人体引起发病。该病还可以通过输血途径及创伤直接接触传播。犬和马亦可感染，但目前尚未发现传染给人的报道。

　　易感人群：

　　嗜吞噬细胞无形体可感染任何年龄组人群，可能接触蜱等传播媒介生物的人群，，包括森林和丘陵地区的居民、采茶工及到森林地区的旅游者等。
地理分布和发病季节：

　　已经报道有人粒细胞无形体病的国家有美国、法国、英国、德国、西班牙、比利时、荷兰、日本及南朝鲜等，2006年我国安徽省首次报告本病。

　　该病全年均有发病，发病高峰在5－10月份。不同国家的报道有差异，多集中在蜱较为活跃的月份。可有隐形感染，流行地区血清流行率为15％～36％。美国威斯康星州HGA的年发病率为16/10万，一些地区高达56/10万，美国Cunecticut州1999年人群发病率为24/10万～51/10万。

　　临床表现：该病潜伏期一般为7～14天（平均9天）。

　　　　大多数个体感染后只有轻微症状，少数人发病，大多急性，持续高热，多为稽留热。最常见的临床表现是全身不适（94％）、发热（92％）、肌痛（77％）、头痛（75％）。少数患者有关节痛及胃肠道症状（恶心、呕吐、腹泻）、呼吸道症状（咳嗽、肺炎、呼吸窘迫综合症）、肝脏、中枢神经系统症状。与斑点热不同（90％患者有皮疹），皮疹少见（6％），且缺乏特异性皮疹。皮疹多在发病晚期(平均发病5天)，表现为一过性的。分布四肢、躯干、脸部。手掌及足掌少见。皮疹表现为淤斑、斑丘疹、斑结节以及弥漫性红斑。如果与伯氏疏螺旋体复合感染，可同时发生游走红斑，但少见。
体格检查可见表情淡漠，相对缓脉，少数病人可有浅表淋巴结肿大及皮疹。部分病人可伴有心、肝、肾等多脏器功能损害，并出现相应的临床表现。

　　　重症病人可有间质性肺炎、肺水肿、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）以及继发病毒、真菌和结核杆菌等感染。少数病人可因严重的血小板减少及凝血功能异常，导致皮肤、肺、消化道及颅内等大出血，如果不及时治疗，可因呼吸衰竭、急性肾衰等多脏器功能衰竭以及弥漫性血管内凝血（DIC）死亡。

　　老年患者、免疫缺陷患者及激素治疗者感染后病情多较危重。约60%-70%的患者需要住院治疗。该病的病死率较低，约为0。5～1%。

　　诊断与鉴别诊断：诊断主要依据流行病学、临床表现和实验检测结果综合判断。美国用于调查监测的确认病例定义。临床表现并同时具备下列实验室阳性指标之一：
　　1、IPA抗体4倍升高
　　2、PCR阳性
　　3、桑椹胚或IgM抗体≧1：64
　　4、鉴别诊断：本病主要与单核细胞埃立克体病，斑疹伤寒、恙虫病、斑点热；病毒性出血性等疾病鉴别。与其他出疹性疾病的鉴别要点参见下表。

　　　　　　　　　HGA与其他出疹性疾病鉴别要点

　　治疗

　　应及时使用抗生素，避免出现并发病。一般禁用激素药物。
首选强力霉素。成人患者推荐剂量是100mg，儿童每天3mg/kg，每天2次，住院患者主张静脉给药。疗程一般用至退热后3天，或到症状完全改善。
四环素：500mg，每天4次。口服或静脉使用均可。住院患者主张静脉给药。四环素毒副作用较多，孕妇和儿童慎用。
对强力霉素过敏或不宜使用四环素类抗生素者，可选用利福平。成人450-600mg，儿童10mg/kg，每日一次口服。

　　预防
　　减少接触感染蜱是降低患病风险的主要措施。应尽量避免暴露于蜱栖息地，包括草地和树林等。如确需到以上地区，加强个人防护是非常重要的，可穿着紧口、明亮色、光滑的衣服，以防止蜱的叮咬或附着，且容易发现附着的蜱类，回到室内应检查自己的身体部位有否蜱附着，注意你的宠物（猫、犬）是否带有硬蜱，以免传播疾病。也可使用躯避剂如DEET（n,n-二乙基一甲苯酰胺）等。如发现蜱附着在身体上，应立即用钳子等将蜱轻轻取走。

　　有蜱接触史的人员不主张预防用药。

　　报告

　　在治疗或护理是重病人时，尤其病人有出血倾向时，医务人员及陪护应加强个人防保。做好病人血液、分泌物、排泌物及其污染环境和物品的消毒处理。

　　卫生部规定，各级医务机构凡发现符合HGA疑似，临床诊断或确诊病例，应在24小时内网络直报，并做好个案调查。出院标准：体温正常、症状消失、临床实验室检查指标基本正常或明显改善后。