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肾功能支持.doc

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2024-10-16 19:22

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1、肾功能支持1,急性肾衰（1）急性肾衰的诊断尿量急剧下降，500ml/天血清尿素氮，肌酐水平升高血钾，磷酸根升高伴钙及碳酸氢根下降尿量，肌酐变化必须结合基础值进行判断考虑急性肾衰同时应当明确原有肾脏基础功能状态。（2）急性肾衰的分级急性肾衰的分级 GFR指标尿量指标肾功能损伤危险血清肌酐上升*1.5 25%肾功能损伤血清肌酐上升*2 50%肾功能衰竭血清肌酐上升*3或350umol/L 25 % 无尿*12小时肾功能丧失（持续ARF）肾功能衰竭4周肾功能终末期肾功能衰竭3月（3）监测指标常规检查项目：血尿常规，肝肾功能，电解质，血气分析，胸片。血清尿素氮，肌酐：软组织挫伤，高蛋白

2、质摄入可以导致尿素氮升高；一般肾单位减少达50%时肌酐开始升高，之后每减少50%升高1倍。血清尿素氮与肌酐之比正常为1015：1，肾前性肾衰可超过20：1。同步监测血，尿尿素氮，肌酐，钠浓度以及渗透压有助于鉴别肾前性和肾性衰竭，药物可能对结果有影响（如利尿剂，多巴胺），但是一般对治疗影响不大。完全无尿要考虑到梗阻可能。肾性，肾前性肾衰的常用鉴别方法肾前性肾性钠排泄分数（FeNa） 2 尿纳 40 尿血尿素氮比 20 40 2 122，肾功能支持（1）基本原则纠正呼吸，循环功能障碍紧急处理急性肾衰的严重并发症：高血钾，水钠潴留，酸中毒等排除尿道梗阻了解既往病史（低血压，高血压，心功能，创

3、伤，结缔组织病，糖尿病，骨髓瘤等）向上级医师汇报（2）肾保护和预防急性肾衰最有效的保护措施是恢复有效的血容量。甘露醇常被建议使用，但没有证据提示肯定优于液体负荷。在横纹肌溶解症甘露醇联合液体负荷和碱化尿液能够减少肾损伤。甘露醇用法为50100ml(25%)静脉输入（1030分钟内），速尿静脉推注的最大剂量为500mg/30分钟。两者可以联用。应用时机应当在发现有肾功能损害危险的24小时之内。无效者不宜再次尝试。已发生急性肾衰竭时速尿能够抵达肾小管的不到10%，持续静脉给药利尿效果好于单次冲击。一般常用剂量19mg/小时，最大0.75mg/kg/小时。小剂量多巴胺可能没有肾保护作用，绊利尿剂理论

4、上可能降低远端小管的痒耗。（3）肾脏代谢肾脏替代应早期进行，尿素氮或肌酐水平不应当是主要的判断因素，而更多的需要根据病情决定，如严重腹腔感染导致急性少尿即使肌酐不升高也要考虑早期的肾脏代谢。肾脏代替的方式以血液滤过为主，腹膜透析不适用于危重病人。间断透析与血液滤过相比两者对预后的影响有不同观点，但对不稳定患者血液滤过更安全。不同治疗目的及状态下的肾脏替代选择目标临床状态方法溶质清除稳定 IHD 不稳定 CVVH，CVVHD，SCUF+HD液体清除稳定 IIUF 不稳定 IIUF，SCUF溶质及液体清除稳定 HD 不稳定 CVVH，CVVHD，IIUF+HD中毒 CVVH，CVVHD，

5、TPE注：IHD=间断透析CVVH=持续静脉静脉血液滤过CVVHD=持续静脉静脉血液透析滤过IIUF=间断单纯超滤SCUF=缓慢持续超滤TPE=治疗性血浆置换不同肾脏替代方法的溶质清除比较方法条件尿素清除胰岛素清除 ml/分钟 L/天 ml/分钟 L/天CAVH 后稀释，UFR8ml/分钟 8 11.5 6.4 9.2CAVH 后稀释，UFR14ml/分钟 14 20 11 16CAVH 前稀释，UFR8ml/分钟 16 23.5 11 16CAVHD Qd1L/小时，UFR3ml/分钟 19.7 28 2.4 3.5CVVH UFR17ml/分钟 17 24 13.6 19.6CVV

6、HD Qd1L/小时，UFR12ml/分钟 29 42 9.6 13.8 后稀释HD 4小时 160 38 6 21）抗凝常规应用肝素抗凝，肝功能障碍，血小板减少，手术后，活动性出血者不用抗凝。常规剂量是首剂02000U静脉注射，随后以300400U/小时。肝素应用后PTT时间不应长于50秒。如滤器12小时内需要更换则应加大剂量。2）置换液林格氏液，乳酸林格氏液均可作为置换液，也可选择专用成品置换液或自行配制。常用置换液配方成分生理 5% 5% 25% H2O 5%碳酸 B液总量盐水 GS CaCl2 MgSO4 氢钠 5%碳酸氢钠 5% CaCl2PORT3000 1000 20 32

7、 0 0 250 0 4273配方 3000 250 30 3 750 0 250 0 4283配方 250 0 3 3 750 250 0 30 4283 三种置换液与正常血浆分子浓度比较成分糖 Na Ca Mg Cl HCO3 SO4 总分子浓度Port配方59.1 142.8 1.59 0.76 111.2 34.8 0.76 351.0配方1 13.8 142.5 2.38 0.71 112.5 34.7 0.71 307.3配方2 13.8 142.5 2.38 0.71 112.5 34.7 0.71 307.3血浆 3.97.8 135140 2.12.5 0.71.1 96105 2227 208320自行配制时氯化钾根据血钾水平决定，一般在015ml 不同容积10%KCL对应的mmol数 10%KCL（ml） mmol2 2.864 5.376 8.058 10.3710 13.4112 16.0914 21.46(4) 营养支持不要限制蛋白摄入“肾脏”营养配方未必更合理。