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第六节　肾脏支持与多器官支持治疗理念

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2024-10-16 19:27

第六节　肾脏支持与多器官支持治疗理念

对于重症急性肾损伤患者，临床上常采用肾脏替代治疗。但由于急性肾损伤病情的可逆性，其肾脏替代的时机、方法及理念等应该与传统慢性肾病的肾脏替代有所不同，因此，有学者针对急性肾损伤提出了肾脏支持的理念[1]。肾脏支持理念有助于正确决定血液净化治疗的时机与方式。

自Kramer等[2]在1977年率先提出CRRT以来，该技术从最早应用于急性肾衰竭的治疗，到目前应用范围扩大到各种重症疾病的救治，如严重心衰、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、重症急性胰腺炎（SAP）、中毒等非肾脏疾病，可以看出重症患者应用体外血液净化已从起初的单纯肾替代治疗迈进了多器官支持治疗（multiple organ support therapy，MOST）[3]的时代，也标志着血液净化技术和理论的飞跃式发展。

一、肾脏支持理念

1.肾脏支持与肾脏替代的区别

　对于存在终末期肾病的患者，常采用血液透析或腹膜透析等方法对原有肾脏功能进行替代，减轻尿毒症，维持生命。而对于严重的急性肾损伤，尤其是合并循环不稳定、脑水肿或肺水肿的重症患者，常常采用连续肾脏替代治疗（CRRT）来改善全身状态，促进全身及肾脏的恢复。从病理生理的角度讲，这两类患者行肾脏替代治疗的目的并不完全相同。终末期肾病的人工肾治疗是完全意义上的替代，由于肾脏的损伤不可逆，在治疗过程中不需要考虑肾脏是否发生低灌注等继发损害。而急性肾损伤往往是可逆的，人工肾的目的主要是辅助和支持患者的肾脏及全身度过急性损伤期，最终期待肾脏恢复；因此在行人工肾治疗的过程中，需要保护肾脏，避免肾脏发生低灌注等二重或多重打击。为区分这两类患者的肾脏替代治疗，Mehta提出了急性肾损伤的肾脏支持理念[1]。肾脏替代与肾脏支持的区别见表2-6-1。

由此可见，急性肾损伤的肾脏支持与终末期肾病的肾脏替代有着本质的区别，我们应该将其区分开来。为避免混淆，急性肾损伤的“肾脏替代治疗（RRT）”应更名为“肾脏支持治疗（RST）”；连续肾脏替代治疗（CRRT）应更名为连续血液净化治疗（continuous blood purification therapy，CBPT）。但由于习惯上的原因，国际上仍沿袭之前的叫法——CRRT。即便如此，对于急性肾损伤，我们在临床上应秉持肾脏支持的理念，以便更好地选择血液净化的时机和方式，改善患者的预后及其肾脏本身的转归。换句话说，对于急性肾损伤，我们用“CRRT”做的是肾脏支持，而非肾脏替代。

表2-6-1　肾脏替代与肾脏支持的区别

2.肾脏支持理念有助于正确决定血液净化治疗的时机与方式

　在临床上，除了合并有高钾血症、严重酸中毒或肺水肿等需要紧急行血液净化指征外，重症AKI患者的血液净化开始时机仍是研究和争论的热点。有学者针对AKI提出类似ARDS等疾病的器官保护性治疗策略，对已发生的AKI，应“允许性肾脏低滤过”，以减轻受损的肾脏超负荷地工作，因此提倡应尽早开始RRT，避免容量过负荷以及纠正内环境和电解质紊乱[6]。然而早期进行RRT同时也增加了患者导管相关感染的机会、体外循环带来的危险以及过度治疗的可能性[7]。2016年AKIKI的多中心研究提示：对于AKI 3期的患者，早做和晚做RRT对死亡率没有明显影响，而晚做组有接近一半的患者避免了RRT[8]。

秉持肾脏支持理念，将有助于正确决定AKI的血液净化时机。根据目前的证据，急性肾损伤的肾脏替代时机不能单纯根据肾功能或AKI的分期来定，还必须考虑到患者的临床情况，尤其是患者的肾脏清除能力与机体代谢产物和液体清除需求之间的供需平衡。当肾脏的清除能力尚能满足全身代谢产物和液体清除需求时，即使达到AKI 3期，也不一定需要RRT；相反，如果患者存在高分解代谢或容量过负荷，超过肾脏的清除能力，即使在AKI 1期或2期，也会出现严重内环境紊乱，应该开始RRT，以便及时支持和辅助肾脏，并改善内环境，为全身其他器官带来益处[5]。

秉持肾脏支持理念，还有助于RRT方式的选择。由于急性肾损伤的可逆性，要求在肾脏替代治疗过程中不能给肾脏增加新的低灌注，以避免二次打击或多重打击，影响肾脏的恢复。连续肾脏替代治疗由于其良好的血流动力学稳定性，要比间歇性血液透析对肾脏灌注影响小，因而是AKI肾脏替代治疗的首选。已有多个研究表明，接受CBPT治疗的AKI患者透析依赖发生明显少于接受IHD治疗的AKI患者[9，10]。即便如此，在行CBPT过程中，我们应根据血流动力学的情况决定是否脱水、脱水的时机和速率，以避免血液净化本身给肾脏灌注带来的不利影响。

二、多器官支持治疗理念

重症AKI患者往往合并多脏器功能障碍，肾脏支持既是对肾脏自身的支持和保护，同时也是对心、肺、脑、肝等全身多个器官功能起到支持和保护。Ronco在2002年即提出体外血液净化的多器官支持治疗（multiple organ support therapy，MOST）理念[11]。多器官支持治疗理念同样对重症患者的血液净化治疗产生了重要的影响。

1.体外多器官支持治疗的基本设想

　多器官功能障碍的患者往往存在内环境严重紊乱，如酸碱失衡、电解质紊乱、氮质血症、血氨增高、高胆红素血症及液体过负荷等等。脓毒症患者体内可能存在大量的促炎或抗炎因子，出现免疫失衡。Ronco指出体外血液净化技术治疗多器官功能障碍的基础在于：所有的器官都与血液接触；而体外血液净化技术是直接针对血液的治疗[11]。因此多脏器功能障碍的患者有可能通过CRRT、人工肝等血液净化方法，调节血液成分，清除多余的水分、代谢产物或毒物，实现内环境稳定，从而有利于各个器官的恢复。尤其是脓毒症患者，可能产生过度的炎症反应，导致自身损伤，体外血液净化的方法可对患者体内的促炎反应和抗炎反应进行调节，使患者达到免疫平衡，从而改善预后。

由于不同的脏器衰竭临床所采用的救治手段不同，目前临床上一个多脏器衰竭的患者往往同时使用多种的抢救设备，如呼吸机、血液净化设备、主动脉内球囊反搏、体外膜氧合等。这些设备均需要受过严格训练的医护人员来进行操作；且各设备之间的协调需要人工进行。如此多的复杂抢救设备同时使用，容易出错，而且如果协调不好，很容易加重患者的器官损害，从而影响MODS患者的抢救成功率。Ronco设想在体外血液净化的基础上打造一个多功能的MOST平台，设有可选择的模块，根据患者衰竭脏器的不同灵活选择不同的治疗模块，模块之间自动反馈调整，操作简单[11]。这种功能强大的MOST平台将有可能大大提高MODS患者的救治成功率。

2.体外多器官支持治疗的主要内容

　多脏器功能障碍常常累及肾脏、心脏、肺脏、中枢神经系统、肝脏等，因此MOST的内容主要包括肾脏支持、心肺支持、脑保护及肝脏支持等。此外在一些疾病状态下大量的炎症因子、中毒物质、过量的药物或自身抗体等均可能引起多脏器功能障碍，及时清除这些致病因子也成为MOST的重要内容。