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犬髋关节发育不良的诊断分级和治疗

萌宠菠菠乐园
2024-10-17 17:33

髋关节发育不良是影响犬类最常见的骨骼疾病之一，但猫也可能会受到影响。该疾病的特征是髋关节结构异常，伴随支撑关节的肌肉、结缔组织和韧带的松弛。这种松弛导致髋关节或髋股关节半脱位。半脱位会导致关节面异常磨损、侵蚀和严重的结构变化，最终引发骨关节炎和疼痛，表现出各种临床症状。髋关节发育不良通常是双侧的，但也可能只影响单侧髋关节。雄性和雌性犬同样易感。该病主要影响大型和巨型犬种，包括拉布拉多寻回犬、罗威纳犬、大丹犬、金毛寻回犬和圣伯纳犬，而灵缇犬很少受到影响。小型犬种很少受到影响，也很少表现出髋关节发育不良的临床症状。

早期临床症状如运动期间或运动后出现的疼痛和不适，可能在幼犬约五个月大时出现。随着年龄的增长，这些症状可能逐渐加重。虽然该病的症状在一岁以下的动物中可能变得明显，但有些病例可能直到中年或晚年才出现症状。临床症状通常取决于关节松弛程度、炎症和病程；早期阶段的症状主要与关节松弛有关，而晚期阶段的症状则是由关节的退行性变化引起的。受影响的犬可能表现出活动减少、跛行和步态异常。后肢跛行可能首先在早晨出现，表现为不规则或持续性的，并且经常在运动后加重。这些犬通常避免完全伸展或弯曲后肢，可能不愿进行如起身、奔跑、跳跃或爬楼梯等正常活动。它们跑步时通常会采用“兔跳”步态。随着时间的推移，髋关节的活动范围减小，股肌萎缩和肌肉质量丧失。由于前肢负重增加，肩部肌肉可能增大。后肢看起来异常靠近，呈现出窄的站立姿势。随着病情的进展，受影响的犬可能出现全身性虚弱和肌肉张力丧失，甚至需要帮助才能站立和移动。

髋关节发育不良的发展和进展受到遗传和环境因素的共同影响。研究人员发现髋关节松弛或松懈具有遗传易感性。摄入热量的数量以及摄入的时间段将决定一只遗传上易感的犬是否最终会发展成髋关节发育不良。肥胖动物的病情可能会更严重。幼年时期（3-10个月）快速生长也可能导致髋关节发育不良。喂养矿物质（包括钙和磷）不平衡的饮食也会对髋关节的正常发育产生不利影响，使其易患髋关节发育不良。年轻时过度运动可能会使那些在遗传上易患此病的犬只更容易患髋关节发育不良；然而，正常的运动通常有助于维持良好的肌肉质量，从而减少髋关节发育不良的发生率。

犬类髋关节发育不良的诊断可以根据骨关节炎的临床症状（疼痛和跛行）、体格检查和放射学评估来进行。临床检查可能会显示关节松弛，通过伸展和弯曲后肢可能会引起疼痛。最常用的诊断髋关节发育不良的放射学技术是标准的背腹髋关节伸展位。背腹位放射学检查时，将犬只置于仰卧位，股骨伸直且相互平行，膝关节内旋（图9.9）。目的是获得一张对称的骨盆、平行的股骨和髌骨位于股骨远端干骺端中心的X光片。X光片应评估髋关节的初级松弛和次级退行性变化。从放射学上看，股骨颈后部可能会形成孤立的骨赘，表现为向远端延伸的不透明线。股骨头和髋臼的软骨下骨可能会有不同程度的硬化。股骨头可能会失去其球形，变得在关节面上扁平（图9.10）。股骨颈可能会增厚，表面不规则，因骨赘的形成而不规则。髋臼失去其杯状形状，可能会变浅。髋股关节半脱位的程度可能不同，在明显的关节炎病例中，放射学上可以轻易看到关节的退行性变化。

图9.9 髋关节发育不良的诊断通过腹背放射影像法进行，狗处于仰卧位，股骨被拉直并平行放置，膝关节内旋；（a）不正确的姿势和（b）正确的姿势。

图9.10展示了一张正常髋关节（a）和一张发育不良髋关节（b）的X光片，分别显示了髋关节发育不良的不同迹象，包括股骨头和髋臼下骨的硬化、股骨头的变扁、髋臼浅、骨赘形成，以及股骨头与髋臼关节的半脱位。

为了更客观地评估髋关节松弛度，不同的方法已经被使用。Norberg角（NA）以度数衡量，是由连接股骨头中心的直线和从股骨头中心到髋臼边缘的前外侧缘的直线所形成的角度（图9.11）。这有助于量化股骨头相对于髋臼的位置。尽管不同犬种的正常颈干角（NA）可能有所不同，但一般认为105°或以上的角度是正常的。全球有三种不同的评分系统用于量化犬髋关节发育不良的X光片变化。国际畜犬联盟（FCI）系统在大多数欧洲国家、南美、俄罗斯和亚洲的80多个国家中使用；动物矫形基金会（OFA）评分系统专门在美国和加拿大使用，而英国兽医协会/犬舍俱乐部（BVA/KC）系统则在英国、爱尔兰、澳大利亚和新西兰使用。

在FCI系统中，髋关节被描述为五个等级：

A，无髋关节发育不良的迹象：股骨头和髋臼可能一致，髋臼前外侧缘可能显得锋利、略微圆润，在优秀的髋关节中，它可能在髋臼中向后包围股骨头，关节间隙狭窄且均匀，NA约为105°；

B，接近正常的髋关节：股骨头和髋臼稍微不一致，NA约为105°，或股骨头和髋臼一致，NA＜105°；

C，轻度髋关节发育不良：股骨头和髋臼不一致，NA约为100°，并且/或者髋臼前外侧缘有轻微扁平，伴有轻度骨关节炎的迹象，出现在髋臼的前缘、后缘或背侧，或者在股骨头和颈部；

D，中度髋关节发育不良：股骨头和髋臼之间明显不一致，伴有半脱位，NA＞90°，髋臼前外侧缘扁平和/或有骨关节炎的迹象；

E，重度髋关节发育不良：有明显的发育不良变化，例如脱位或明显的半脱位，NA＜90°，髋臼前缘明显扁平，股骨头变形（蘑菇状、扁平）或其他骨关节炎的迹象。

图 9.11 通过测量股骨头中心之间的连线（A-B）与从股骨头中心到髋关节缘的外侧缘连线（A-C 和 B-D）之间形成的角度（以度为单位）来诊断髋关节发育不良。

髋关节发育不良的医学管理主要是以缓解症状为主；其目标是减轻疼痛，从而改善肢体功能并减缓髋关节退行性变化的进程。这种管理方法主要包括三种途径：营养、运动和物理治疗，以及药物治疗。通过使用抗炎和止痛药、提供适当的饮食和补充剂以及定期运动，可以帮助减少退行性关节炎的进展；但关节松弛和骨性变化无法显著逆转或改变。运动可以帮助狗保持适当的体重和肌肉增长，同时保持关节的正常活动范围并限制关节的磨损。按摩和物理治疗可以放松僵硬的肌肉并促进关节的活动范围。多种非甾体抗炎药如卡洛芬、依托度酸、地拉考昔和美洛昔康以及皮质类固醇已用于治疗髋关节发育不良的狗。为了管理骨关节炎，诸如氨基葡萄糖和软骨素、聚硫化糖胺聚糖以及Omega-3脂肪酸等化合物也被广泛使用（详见第12章）。目前治疗骨关节炎的策略是预防或延缓关节结构变化，从而改善肢体功能。近年来，其中一种方法是使用间充质干细胞（MSC）和富含生长因子的血浆（PRGF）或富含血小板的血浆（PRP）的再生医学。虽然使用MSC和PRGF的结果尚不确定，但其治疗在治疗初期的几个月内显著改善了疼痛并提升了肢体功能，这表明基于干细胞的治疗可能成为治疗犬髋关节发育不良引起的骨关节炎的有效替代疗法。

髋关节发育不良的外科治疗包括姑息性、预防性和挽救性手术。姑息性手术包括耻骨肌切断术/肌切开术和髋神经切断术。耻骨肌切断术（切除耻骨肌腱）可以减少股骨头进入髋臼的上升力，从而减轻关节囊和肌肉的张力，达到缓解疼痛和更好覆盖股骨头的效果。然而，疼痛的缓解大多是暂时的，并且这种手术无法改善关节的不稳定性。

髋关节囊的神经切断是一种长期用于治疗髋关节发育不良的缓解性手术。其原理是因为犬类髋关节的颅外侧囊部神经末梢丰富，充满了痛觉受体，因此切断颅外侧神经能够减轻疼痛，让动物感到更舒适。这一技术包括去除髋关节窝缘的骨膜，从而切断臀部神经（在颅外侧）和一些坐骨神经（在尾外侧）的分支。手术通过在大转子颅侧的标准切口进入髋关节窝，切口延伸至髋骨脊部。手术过程中，股二头肌、臀中肌和阔筋膜张肌被分开以暴露髂骨。神经切断通过清理并刮除髂骨颅侧表面的骨膜，涉及到股直肌和深臀肌附着部周围的颅后关节囊。该技术能够在术后几天内缓解疼痛并显著改善临床症状，无需使用止痛药；然而，由发育不良引起的关节炎病变及其进展是无法改变的。由于疼痛减轻和活动增加，预计骨盆和股骨肌肉将得到增强，从而改善发育不良髋关节的稳定性。由于这一技术简单且创伤小，因此对于老年或重病患者来说，髋关节神经切断可以是管理髋关节发育不良的良好选择。

对于尚未出现骨关节炎迹象的骨骼尚未成熟的犬只，预防性手术如耻骨联合固定术和矫正性骨盆截骨术可以有效预防由于髋关节松弛而继发的退行性关节炎的发生。

青少年耻骨联合融合术是一种微创技术，通过电外科手段加热耻骨联合的透明软骨，以诱导生发性软骨细胞坏死。这种方法可导致未成熟犬的耻骨联合提前闭合，从而缩短耻骨支，限制骨盆管腹侧部分的周围生长，而背侧部分则继续正常生长。随着生长的进展，髋臼沿轴向旋转至腹外侧，增加对股骨头的覆盖。这些角度变化和髋关节的改善可以预防骨关节炎的发展。如果在动物年龄小于20周且未出现关节炎症状之前进行该手术，结果通常令人满意。

矫正性骨盆截骨术也是一种预防性手术，旨在通过重新对齐髋关节，减少关节松弛并改善关节一致性。三联骨盆截骨技术通常用于小于10个月且严重髋关节松弛但未显示关节损伤迹象的幼犬。此过程中，通过对耻骨、坐骨和髂骨进行外科切开（截骨术），实现髋臼的轴向旋转和外侧化，从而使股骨头和髋臼重新对齐（旋转），提供髋臼腔内更大的背侧覆盖。随后，髂骨的横向截骨被骨盆截骨板固定。因此，作用在髋臼缘和股骨头承重部分的力减少，接触面积增加，从而在运动中改善关节一致性。手术修正可以同时在两侧进行，但通常会间隔约4-6周进行。这种手术较难且更具侵入性，但尽管在一些研究中出现了骨关节炎，临床结果仍然成功。常见的并发症包括植入物失效、髋臼骨折、坐骨神经损伤、感染和骨盆管狭窄。

股骨粗隆间内翻截骨术是在人类中使用的另一种预防技术，也已应用于犬类，并被发现有助于减少半脱位并改善股骨头的髋臼覆盖和髋关节的一致性。这种技术可以用于治疗有放射学关节不一致征象的犬类髋关节发育不良。在该技术中，股骨楔形截骨术在小转子近端进行（图9.12）。截骨段使用骨板复位并固定，从而减小倾斜角和前倾角，并将股骨近端推入髋臼腔。全髋关节置换术和股骨头及颈部切除术是用于恢复腿部功能的挽救手术。

图9.12 股骨粗隆间内翻截骨术，这是一种用于预防髋关节发育不良的手术方法。该技术在小转子近端进行股骨楔形截骨，并使用骨板进行固定，以减少倾斜角度和前倾角度，同时将股骨近端段推入髋关节窝内。

全髋关节置换术可能是具有退行性关节炎变化的犬猫慢性髋关节发育不良病例的首选治疗方法。在该手术中，损伤的关节被外科切除，并用合成关节或假体替换（图9.13）。全髋关节置换术的植入物通常包括三个组件：髋臼杯（用于植入骨盆）、带颈的股骨干（用于植入股骨内）、以及股骨头（用于放置在股骨干的颈部）。所有植入物都是按照人类应用的相同规格制造的。只有少数制造商生产兽医应用的植入物；BioMedtrix是其中一个生产全髋关节置换术植入物的制造商。不同的无骨水泥和有骨水泥髋关节植入物固定技术已有描述。无骨水泥植入物广泛用于中型和大型犬中，技术上具有显著优势。它们能够立即稳定，并且在植入的最初4-6周内通过骨长入（骨整合）进一步增强稳定性。使用骨水泥的植入物也能提供可靠的固定，主要用于小型犬和猫。术后，动物需被限制在一个小房间内，并用牵引绳遛狗5-6周。在此期间，不允许跑、跳、玩耍和爬楼梯。随后，在接下来的30天内，它们每天可以遛两到四次。期间还会为动物进行专门设计的物理治疗。通常在手术后2-3个月内，根据X光评估，允许恢复正常活动。手术的一些并发症可能包括脱位或植入物松动、股骨干骨折、感染和坐骨神经损伤。这些并发症通常较少，如果由经验丰富的手术团队进行手术，成功率非常高。全髋关节置换术能够最快缓解关节疼痛并恢复关节的正常功能，是目前最有效、最成功和最永久的治疗方法。然而，该手术费用昂贵，关节假体市面上不易获得，且能常规进行此手术的兽医外科医生数量有限。

图9.13 双侧全髋关节置换术的示意图

股骨头和颈部切除术是一种外科技术，切除股骨头和颈部，形成纤维假关节。尽管关节的活动范围和稳定性会受到影响，但这种手术可以帮助缓解疼痛并允许正常活动。此手术应作为最后的选择，适用于髋关节严重退行性关节炎且全髋关节置换术不可行的病例。对于轻型动物来说，手术效果较好。动物侧卧固定，患侧朝上。从骶尾脊稍远端开始，向远端延伸到股骨上三分之一处，切口中心位于大转子前方。切开皮下组织，暴露出下方的筋膜和肌肉。筋膜阔筋膜在大转子前方切开，切口沿阔筋膜张肌和股二头肌之间向远端延伸。近端切口沿浅层臀肌前缘延伸，并向背侧抬起中臀肌的前缘，显露出深层臀肌腱。放置牵引缝线后，对深层臀肌腱进行部分腱切开，切口端向近端牵拉。通过解剖分离股外侧肌，进入股骨颈。为了更好地暴露浅表臀肌及其在大转子上的附着，可以将股二头肌向尾侧反折，并将阔筋膜张肌向头侧反折。随后，将浅表臀肌从其附着的腱部及周围筋膜处解剖开来，并向背侧反折。然后，用骨凿或锯从侧面切断大转子，使中臀肌的附着部位仍然连在切下的大转子上。这种方法能够更好地暴露关节囊。通过操作肢体，使髋关节伸展或屈曲，并内旋或外旋，以准确定位和触摸股骨头和股骨颈。一旦位置确定后，在放置牵引缝线于切开的关节囊背侧和腹侧边缘后，在关节囊背侧从髋臼缘沿着股骨头和股骨颈做一线性切口。然后，沿周围延伸关节囊切口以分离股骨颈。使用骨膜剥离器提升股外侧肌的起点，可以看到股骨颈和股骨近端的交界处。通过使用牵开器将关节囊向头侧和尾侧牵开，将一把小的弯剪刀或锋利的器械插入股骨头和髋臼之间，切断圆韧带。然后将肢体向外旋转约90°（直到髌骨朝上）以进一步暴露股骨头和股骨颈，若有任何软组织附着，则将其分离。可以在股骨颈下插入一把弯血管钳，以进一步外露股骨颈和股骨头，并允许更好地进行截骨。在进行股骨头和股骨颈切除时，要保留小转子，可以在股骨颈尾内侧边缘触摸到小转子（图9.15）。

图9.14 股骨头和股骨颈切除术的手术路径示意图

图9.15：股骨头及颈部切除术后拍摄的髋关节X光片

手术可以从远端到近端方向使用锯、骨凿和木槌进行截骨。经验丰富的外科医生有时会更喜欢使用电锯（往复锯或摆动锯）切除股骨头和颈部。无论使用何种方法，都应注意在不损伤周围软组织的情况下完全切除股骨头和颈部。由于软组织牵拉不足、股骨颈位置和暴露不当或外旋不足，可能会导致切除不完全。一旦截骨完成，为了切除股骨头和颈部，需要切断韧带和关节囊附着物。肢体外旋，使用食指触摸近端股骨的截骨表面，检查是否有任何尖锐边缘或骨刺，并在必要时使用锉刀将表面磨平。在截骨表面和髋臼之间夹一层软组织，以帮助改善病肢的使用和舒适度。通过先前放置的牵引缝线确定关节囊的切口边缘，并缝合接合。应尽量关闭被截断的关节囊，如果关节囊组织不足以完成接合，可以将部分切断的臀深肌腱缝合在腹侧区域。如果进行了转子截骨，应在正确定位股骨后使用小克氏针或松质骨螺钉重新附着大转子。切除股骨头和颈部后，由于瘢痕组织形成，会形成假关节（伪关节）。尽管在几天或1-2周内（尤其是大型动物）应限制活动，但早期肢体使用是通过被动物理治疗（热敷、按摩和被动活动范围）和主动治疗（缓慢牵引步行）鼓励的。应遵循适当的锻炼、均衡的营养和物理治疗方法以保持理想的体重和髋关节的一致性。可以为狗提供骨科泡沫床，这有助于均匀分配重量并减少关节压力。应禁止狗上下楼梯。此外，可以保持稍微温暖的室温。预后通常是良好的，超过90%的病例有满意的功能恢复。偶尔会出现并发症，如手术肢体缩短、关节活动范围受限、慢性跛行、废用性萎缩、由于骨接触引起的疼痛复发，以及由于无菌操作失误导致的骨髓炎。这可能导致大型犬种严重的功能缺陷。

最近，一种新的股骨颈延长术和背侧髋臼缘成形术被用于治疗犬的严重髋关节脱位，并取得了显著效果。这种治疗提供了充分的股骨头覆盖，使狗在长达七年的时间内保持了全关节功能，无任何并发症，并且功能恢复比股骨头和颈切除术更佳。髋关节发育不良一旦形成，治愈总是非常困难；通过不同的治疗方法只能延缓或减轻其向退行性关节病的进展。犬的髋关节发育不良只能通过选择性繁殖来预防；受影响的狗不应参与繁殖。