猫肾脏移植简介
肾移植仍然是早期失代偿性慢性肾脏疾病或不可逆性急性肾功能衰竭猫的可行治疗选择。
肾移植仍然是早期失代偿性慢性肾脏疾病或不可逆性急性肾功能衰竭猫的可行治疗选择。
对猫进行肾移植治疗的能力归因于许多因素，包括：在兽医实践中开发显微外科技术
· 能够使用来自非亲缘供体的同种异体移植物
· 药物环孢菌素在免疫抑制治疗中的应用。3-5
据估计，在全国各地的几个有限中心进行了400至500例猫肾移植手术（表）。在一项将接受肾移植的猫的生存时间与接受药物治疗的对照猫的存活时间进行比较的研究中，与该疾病的医学管理相比，肾移植似乎延长了生存时间和生活质量。6
虽然没有一项回顾性研究涵盖迄今为止已经进行的所有病例，但来自不同中心的已发表和未发表的信息都表明，出院生存率和长期生存率正在提高。6,7这可能与以下方面有关：
· 更严格的案例选择
· 手术经验
· 临床医生能够更好地及早识别并成功治疗围手术期和长期并发症。
需要肾移植的猫最常见的组织病理学诊断（从本地肾脏活检样本中确定）是慢性间质性肾炎。导致猫肾移植的其他情况包括：
· 多囊肾病
· 草酸盐肾病
· 膜性肾小球肾病
· 乙二醇和百合毒性
· 肾纤维化
· 淀粉样变性
· 肾盂 肾炎
· 肾发育不良。
由于对同种异体移植物的潜在长期影响，目前尚不清楚肾盂肾炎或淀粉样变性患者是否是该手术的合适人选。
受体猫的要求
在这个患者群体中，干预手术的最佳时间尚不完全清楚。对于患有早期失代偿性慢性肾脏疾病或不可逆性急性肾功能衰竭的猫，已建议进行手术干预。失代偿的适应症包括体重持续减轻、贫血恶化和药物治疗时氮质血症。重要的是要注意，一些临床稳定的候选药物可以在没有失代偿的先前证据的情况下迅速恶化和死亡。
评估潜在供体猫
在确定猫的肾移植供体资格时，需要仔细评估物理和生化参数。常见的评估包括：
· 实验室检查：全血细胞计数、血清生化特征、血型和交叉配型以及甲状腺评估
· 尿路评估：尿液分析、尿培养和尿蛋白：肌酐比值
· 腹部评估：腹部 X 线检查和超声检查
· 心血管疾病评估：胸部 X 线检查、心电图、超声心动图和血压测量
· 筛查传染病：FeLV、FIV、弓形虫滴度（IgG 和 IgM）。
根据经验，FeLV阳性或有活动性FIV感染的猫，复发性尿路感染且环孢菌素激发失败的患者（参见为什么进行环孢菌素激发？）以及具有潜在肿瘤形成的猫被拒绝作为该手术的候选人。
为什么要进行环孢菌素实验？
在肾移植前进行环孢素激发试验，以帮助确定患者是否对抗可能对患者有害的感染，从而导致肾移植和免疫抑制后的发病率和死亡率。
为了进行环孢素激发试验，患者开始口服环孢素（2-5mg / kg，取决于患者的食欲），其剂量为获得治疗水平（300-500ng / mL）。一旦获得治疗水平，患者将保持药物约2周。在此期间，对患者进行感染复发评估。
风险和生存因素
关于这些患者的发病率和死亡率相关危险因素的信息并不多。
· 贫血程度、氮质血症、尿液比重和年龄并不能确定适合移植的患者，但氮质血症已被确定为有并发症。
· 在一项研究中，手术前的氮质血症程度被发现是一个危险因素。在第二项研究中，氮质血症水平显著增加了围手术期神经系统并发症的风险，但与长期生存无关。
· 在3项单独的研究中，年龄被确定为与出院后生存相关的因素。术前血压、麻醉持续时间和体重也被证明会影响总生存期。
此外包括超声心动图异常，甲状腺功能亢进，糖尿病，炎症性肠病和上呼吸道感染的猫，仍然需要客观评价。此外，关于这些患者的适当营养状况的问题反复出现。
潜在供体评估
肾脏捐献者年轻（1-3岁）且身体健康。标准筛查包括：
· 全血细胞计数和血清生化特征
· 尿液分析和培养
· FeLV和FIV检测以及弓形虫滴度（IgG和IgM）。
为了确定相容性，在猫肾脏供体和受体之间进行血型和红细胞交叉匹配。虽然罕见，但AB兼容供体和受体对之间的不相容交叉匹配测试已被确定。此外，我们目前进行计算机断层扫描（CT）血管造影，以评估肾脉管系统和实质的异常（图1）。这项技术使我们能够在手术前识别不适合捐赠的患者，包括肾梗死患者以及多条肾动脉患者。
图一CT血管造影的动脉期;该技术允许在肾切除术之前准确评估供体猫的肾脉管系统
一个虽然，根据我的经验，肾脏捐赠似乎不会影响正常的预期寿命，但建议进行长期监测。
移植手术
术前护理
术前护理将根据患者的稳定性而有所不同。
· 在某些情况下，可能需要血液透析，以便在手术前稳定患者。
· 大多数患者均需使用平衡电解质溶液（1.5-2×日常维护要求）进行静脉液体治疗。然而，潜在的心脏病可能由于肺水肿和胸腔积液的发展而排除这种液体治疗的速度。
· 全血或填充红细胞可用于在手术前或手术时纠正贫血（取决于猫的稳定性）。输血的最优选择是以前从交叉匹配兼容的供体猫收集的血液。有人提出，从供体猫中施用一单位的血液可能会降低同种异体移植排斥反应的发生率。
· 如果预计移植过程会延迟，可以给予促红细胞生成素治疗或者DPO。这种疗法可以大大减少手术时对血液制品的需求。虽然不常见，但已在猫中鉴定出促红细胞生成素抗体，应提醒主人，这可能导致术后期间的显着发病率和成本增加。
· 如果猫是高血压，可能需要使用钙通道阻滞剂氨氯地平（Norvasc，Pfizer.com）（0.625 mg / cat PO Q 24 H）。
· 如有必要，给予胃肠道保护剂和磷酸盐粘合剂;如果猫是厌食管，可以在手术前放置鼻胃管或食管造瘘管。
· 免疫抑制在移植前24至96小时在我们的设施中开始。
· 手术
目前，在我们的设施中，每个移植手术都有3名外科医生参与：2名外科医生对供体和受体进行手术，第三名外科医生在肾切除术后关闭供体（图2）。
图2.为移植手术设置的手术图像;在我们的设施中，供体和受体手术同时进行
供体手术
供体在受体前约45分钟被带入手术室，以允许为肾切除术准备供体肾脏。
1.检查左肾和右肾是否有由单条动脉组成的血管蒂。左肾是首选，因为它提供比右肾更长的静脉（图3）。肾动脉和静脉尽可能多地清除脂肪和外生。
2.输尿管被分离到膀胱的位置。肾切除术将在接受者准备接受肾脏时进行。
3.在开始手术时，给予供体一定剂量的甘露醇（0.25g / kg IV）。在肾切除术前十五分钟，向供体猫额外给予一剂（1 g / kg IV）。
4.甘露醇用于减少缺血期间可能发生的急性肾小管坏死的发生率和持续时间。
图 3.分离供体肾动脉 （A） 和静脉 （B） 以进行肾切除术
受体手术
大多数接受者手术是使用手术显微镜进行的。
1.在目前的外科手术中，肾动脉首尾端（尾肠系膜动脉近端）吻合，肾静脉首尾对侧吻合到尾静脉（图4）。
2.部分闭塞钳用于阻碍两个血管的血流。使用由供体血管制成的模板，创建分别与肾动脉和静脉大小相匹配的窗口。尼龙缝合线（8-0）用于动脉吻合术，丝（7-0）用于静脉吻合口。缝合线的大小和类型可能因执行手术的设施而异。
3.血管吻合术完成后，使用一种技术进行输尿管脑膜切开术，以放置输尿管和膀胱粘膜。已经描述了三种技术，目前正在全国各地的不同中心进行。在我们的设施中，使用泡腔内粘膜适位技术。还描述了两种囊外技术，包括从供体收获整个输尿管的技术。
4.在闭合腹壁之前，对1个天然肾脏进行活检，并使用结节缝合将同种异体移植物移植到腹壁，以防止扭转和撕脱。此时不会切除天然肾脏，因为如果移植功能延迟，它们可以作为储备。如果有必要，可以在以后切除天然肾脏。
图4.原生和同种异体移植肾脏的图像。原生肾脏可见于左侧，靠近戴手套的手指。天然肾脏的缝合线标志着肾活检的位置。同种异体移植物在右边。如果移植功能延迟，通常将天然肾脏留在原位作为储备。
术后护理
· 给予受体平衡的电解质溶液，直到水和食物被接受。
· 血液分析，包括HCT、总蛋白、肾脏检查和血液环孢素水平，每 2 至 4 天检查一次。
· 给予广谱抗生素。
· 每天收集和评估排尿。
· 连续测量中心静脉压，直到体液平衡稳定。
· 在最初的48小时内，每1至2小时监测一次血压，以了解高血压的发展。
如果收缩压>于 180 mm Hg，则给予肼屈嗪（约 4 kg 猫为 2.5 mg SC）。如果猫对肼屈嗪效果不好，则使用乙酰丙嗪（0.005 mg / kg IV）。
并发症
围手术期并发症
通常，氮质血症在手术后的前 24 至 72 小时内消退。如果肾功能没有改善，或者最初发现改善，但随后恶化，建议对同种异体移植物进行超声检查：
· 应评估同种异体移植物的血流量是否充足以及输尿管梗阻的任何体征，包括肾盂积水和/或输尿管积水。如果重复超声评估显示肾盂积水恶化，则应怀疑输尿管梗阻，并将猫带回手术室。
· 如果移植物灌注已停止，则可能发生同种异体移植物扭转或肾动脉血栓形成伴血管阻塞。如果没有尿流阻塞的体征，并且移植物灌注足够，则应考虑延迟移植功能。
出院后，应每周检查一次猫，直到环孢菌素水平稳定（通常为6-8周）。在每次检查中，还应评估肾功能和尿液。一旦猫病情稳定，就诊间隔就会增加（稳定患者为4次/年）。
长期并发症
仍然对我们构成挑战的长期并发症包括与同种异体移植物相关的并发症和继发于慢性免疫抑制治疗的并发症。
肾脏并发症
移植后的肾脏并发症包括：
· 急性和慢性排斥反应
· 草酸钙肾病
· 同种异体移植破裂
· 延迟移植功能
· 溶血性尿毒症综合征
· 输尿管并发症，包括腹膜后纤维化。
对于疑似急性排斥反应发作，静脉给予环孢菌素，6.6 mg/kg Q 24 H，持续给药超过4-6 H，泼尼松龙，10 mg/kg 静脉注射 Q 12 H。如有必要，可以重复这种治疗。
免疫抑制并发症
慢性免疫抑制治疗继发的并发症包括：
· 感染的发展（包括机会性感染）
· 糖尿病
· 瘤形成。
弓形虫血清阳性的猫仍然是可接受的移植候选者，但应接受终身预防性化疗，以防止致命感染。据报道，肾移植后猫恶性肿瘤的患病率为9.5%至24%，淋巴瘤是最常见的报告类型（图5）。
图 5.胃肠道淋巴肉瘤在肾移植后4年（A）转移到肾脏同种异体移植物（B）;注意 B图 2 个天然多囊肾
结论
肾移植已成为肾功能衰竭猫的救生措施。
根据已发表和未发表的关于猫接受肾移植的报告，70%至92%的猫出院，中位生存时间在360至613天之间。目前的信息表明，出院后的生存时间正在改善。
在短期和长期并发症管理方面的持续临床经验，以及在术前和术后识别特定危险因素的能力，有望继续改善这些患者的长期预后。
免疫抑制
目前猫的免疫抑制包括钙调磷酸酶抑制剂 - 环孢素（Neoral，pfizer.com）和糖皮质激素 - 泼尼松龙的组合。这些药物一起使用，具有协同作用。
环孢素
· 在我们的设施中，环孢菌素在移植前24至96小时开始，剂量为1至4mg / kg PO Q 12 H，具体取决于患者的食欲。
· 在手术前一天获得12小时全血药浓度，以调整手术的口服剂量。理想情况下，通过使用高压液相色谱法，手术前目标12小时槽浓度为300至500 ng / mL。
· 该水平维持约 2 至 3 个月，然后逐渐减量至约 250 ng/mL 以进行维持治疗。
泼尼松
· 泼尼松从手术的早晨开始给药。
· 它以0.5至1mg / kg PO Q 12 H的剂量开始，用于前3个月;然后逐渐减量至Q 24 H。
硫唑嘌呤
重要的是要注意，环孢菌素和泼尼松龙的方案因移植设施而异。如果肾功能在移植后最初几周至数月开始恶化，硫唑嘌呤（0.3 mg/kg Q 72 H）可添加到免疫抑制方案中。接受硫唑嘌呤的猫应定期监测其白细胞计数。
酮康唑
目前临床上使用的另一种免疫抑制选择是每天一次酮康唑的给药方案：
· 酮康唑，10 mg / kg PO Q 24 H，除环孢菌素和泼尼松龙外外， 还给予酮康唑。
· 一旦酮康唑添加到免疫抑制方案中，环孢素和泼尼松龙的计量需要每天监测一次，并通过测量24 H全血药浓度将环孢菌素剂量调整到治疗范围内。
· 如果发现肝毒性表现，应停止使用酮康唑。
客户教育
对于客户来说，重要的是要明白他们正在开始一项关系到猫生死的选择中。此外，虽然肾移植是肾功能衰竭猫的一个治疗选择，但它不能完全治愈。
供体猫：并非每只猫都是该手术的供体，主人需要被告知，如果猫未能通过筛查过程的任何方面，他或她的猫可能会无法完成治疗。
风险：所有者需要意识到在手术期和手术后数月至数年内可能发生的风险。必须确定可以提供24小时护理的兽医医院以及愿意照顾肾移植受者的兽医。
药物治疗：虽然药物治疗，包括皮下液体治疗，低蛋白饮食，磷酸盐结合剂，激素治疗，降压药物和胃肠道保护剂，在移植后通常可以停止，但客户需要意识到他们的宠物需要终身接受免疫抑制治疗。
成本：此外，主人必须了解短期和长期成本，包括移植手术的成本和猫离开移植设施后的额外费用，例如反复兽医访问，潜在并发症的治疗和终身药物治疗。
供体收养：最后，任何移植计划最重要的方面之一是供体收养。无论移植手术的结果如何，客户都必须愿意为捐赠动物提供终身住所。
CT = 计算机断层扫描;FeLV = 猫白血病病毒;FIV = 猫免疫缺陷病毒;
IgG = 免疫球蛋白 G;IgM = 免疫球蛋白 M
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