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抽搐（癫痫）、脊柱疾病和头部创伤

萌宠菠菠乐园
2024-10-24 09:09

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Armi Pigott, DVM, DACVECC

宠医客编译，如需转载请与宠医客联系

癫痫发作、脊柱疾病和脑部疾病是兽医常见的神经系统急症。本文将总结神经系统急症的要点和误区。

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抽搐

大多数抽搐（seizure）发作会在两分钟内自动停止。一直以来，抽搐发作持续20-30 min会归类为癫痫（epilepsy）。但过去几年中，这一标准已改为持续5 min或更长时间的抽搐发作，或多次抽搐发作之间间隔较近，以至于动物在两次抽搐发作之间无法恢复正常意识。这个新标准是有道理的，因为大多数抽搐发作会在2 min或更短时间内自动停止。

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任何类型的抽搐集中发作（Seizure cluster）可能会持续数小时或数天内。抽搐集中发作和癫痫的区别在于每次发作之间是否完全恢复。对于已知的抽搐疾病患者，及早发现抽搐集中发作后通常可以在家中或门诊治疗，从而避免住院。但是如果没有及早发现，或者门诊/居家治疗无效，就必须住院治疗。

抽搐发作持续的时间越长，就越难控制。对于抽搐集中发作和癫痫状态，成功控制的关键在于早期识别和积极治疗，以终止抽搐。在医院或诊所，终止抽搐的首选药物是0.5-1 mg/kg的咪达唑仑。咪达唑仑是理想的药物，因为它可以经静脉、肌肉、皮下注射和经鼻内、粘膜、口服（1 mg/kg) 甚至直肠给药。在医院环境中，静脉或肌肉注射效果是很好、很快的。使用肌肉注射大量药物时，可分 2-3个注射点进行注射。如果没有咪达唑仑，可使用0.5-1 mg/kg的地西泮（剂量与咪达唑仑相同），但仅限于静脉注射、鼻内或直肠给药。在医院环境中，应通过静脉注射来达到的快速和给力的效果。、

苯二氮卓类药物是短效药物。切记要开始服用长效抗抽搐药物，或者为已经服用抗抽搐药物的患者增加桥接方案，以帮助终止抽搐发作。静脉注射苯巴比妥可能需要30-60 min才能达到峰值效果。静脉注射左乙拉西坦可能需要15-30 min。口服药物可能需要更长的时间，这取决于胃肠道灌注情况和胃内容物等。在等待长效抗抽搐药物达到治疗水平期间，如果抽搐再次发作，可以重复使用所选择的苯二氮卓类药物。对于持续或快速复发的抽搐，可开始恒速输注苯二氮卓类药物。地西泮和咪达唑仑的负荷剂量都是0.5-1 mg/kg IV，然后是 1 mg/kg/h。当患者无抽搐发作6-24 h后，开始逐渐减少剂量。为此，每4-6 h将恒速输注剂量减少10-25%。

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抽搐动物的宠物主人应该有一个在家中使用的抢救计划。如果宠物在家中发病，不知道该怎么办的宠主往往会做出糟糕的选择，要么是等待太久采取措施，要么是每次单独的“日常“抽搐发作后再来医院。这两种极端的做法都会导致动物发病率增加，让宠主付出更多不必要的金钱和痛苦。

为了避免这种情况，要为这些动物制定抢救计划。对于通常只有一次短暂发作然后数月内无发作的宠物，指导宠主如何在发作期间和发作后安全地照顾宠物（包括人的安全和宠物的安全) 。向宠主明确说明什么情况下需要紧急就诊，什么情况下不需要紧急就诊。常见的指导原则包括24 h内抽搐发作超过2次或发作持续时间超过2 min，就应该去看急诊。发作频率增加但未达到急诊需求时，应联系兽医，并在可能的情况下复查。

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对于有抽搐集中发作或有癫痫倾向的患者，应提供上述相同的说明。此外，还需提供明确的药物调整计划，以帮助动物恢复正常。这可能是地西泮栓剂或液态地西泮，由宠主用注射器吸取并经直肠给药，以终止抽搐发作。一旦动物清醒到可以口服药物，就再给予一次目前的药物（例如，如果动物每12 h用一次苯巴比妥和每8 h用一次左乙拉西坦，那么在动物清醒到可以口服药物时再额外给一次药，并按照正常时间表给下一次药）。如果动物继续出现抽搐发作，应立即急救。每位临床医生都有自己的出发点，应根据动物具体情况调整计划。有多种方法可以尝试。

老年犬猫新发生抽搐的原因很多。癫痫是可能的，但在这一群体中并不常见。脑肿瘤（原发性或转移性）、血管病变（血栓和微血栓）、炎症性疾病以及代谢或内分泌疾病都是导致老年犬猫新发抽搐的常见原因。最佳建议是从颅外检查开始。实验室评估包括全血细胞计数、生化（含甲状腺评估）和尿液分析，以及三体位胸部X线和腹部X线或腹部超声（首选），是排除抽搐颅外病因的良好起点。如果这些检查未能确定病因，或者确定了潜在病因但希望获得更多信息，那么可以核磁共振成像+/-脑脊液采集和分析。

在急诊中，经常会遇到新发抽搐的患者，其主人要么意愿有限，要么财力有限而无法完成初步诊断评估。终止和控制抽搐发作应优先于诊断。在大多数医院可以选择由PCV、总固体、血清颜色评估（可检测溶血、黄疸等）、血糖、肌酐和电解质（特别是钠和离子钙）组成的最低限度的检查方案。这通常比全套生化检查和全血细胞计数检查费用更低，并且可以确定癫痫发作的主要颅外原因，这是苯巴比妥和左乙西坦无法治疗的，并且可以（应该）立即治疗。血氨是检查中一个有争议的组成部分：氨增高可能表明肝脏疾病导致抽搐发作，但抽搐发作也可能暂时性地使血氨升高。要根据患者的具体情况来考虑。如果宠主不能或不愿做任何诊断，可以考虑开始使用左乙拉西坦。左乙拉西坦的毒性和药物不良影响的可能较小，如果后续确定抗抽搐药物不适合使用，也更容易停药。

如上所述，肿瘤是导致老年动物抽搐的常见原因之一。对于生活质量较好的动物，使用类固醇、甘露醇和控制抽搐发作（包括在某些情况下最初几天持续输液）进行积极治疗，可以使动物恢复到基准状态，并获得数月甚至一年或更长时间的良好生活质量。当然其中有很大程度的不确定性，哪些动物会在重症监护中度过，并且频繁发作，难以控制，而哪些动物更容易管理，这更多是通过个体病例的试验和错误来确定的，而不是其他任何事情。最初几天可能会很难熬，最长可能会持续两周。许多动物的病情会有明显好转。最好的结果见于那些抽搐发作之前“正常健康的宠物”，并且主人在情感上和经济上都接受这个结果不确定的尝试治疗。有时动物不会好转，但配合的宠物主人可以让宠物度过数月高质量生活的美好时光。

脊柱疾病和损伤

无论脊柱受损的原因如何，对于截瘫或四肢瘫疾的动物，确定有无深部痛觉对于治疗计划、预后和宠主沟通都非常重要。它决定了动物是否手术的紧迫性，也是功能恢复的重要预后因素。回缩反射和深部痛觉应分开评估。失去运动功能和因L4腰椎颅侧病变丧失深部痛觉的动物仍拥有完整的缩回反射（withdrawal reflex）。这种后肢缩回通常被误解为运动和/或深部痛觉的存在。如果被误解，它会导致手术延误，结果更糟（通常是动物永久瘫痪）。

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要评估缩回反射，可轻轻伸直腿部，用力挤压脚趾或脚趾之间。如果该反射完整，脚会向身体缩回。这看起来像是运动功能和痛觉的表现，但后肢与大脑之间没有联系。一切都发生在脊髓中。缩回反射的目的正是确定病灶在脊髓哪个部分。

通过用力捏脚趾来评估动物深部痛觉的能力。先用手指捏，但如果有疑问或没有产生任何反应，再用止血钳。在评估深痛时，如果动物只是将腿从你的手掌挣开，并不是正常的标准——这种掐捏会刺激缩回反射。动物必须有意识地感受到脚趾被掐。嚎叫、转头看或试图咬人以及试图逃跑（不仅仅是将腿移开）都是可以接受的标准。应检查所有没有自主运动功能的肢体的感觉——脊髓损伤有可能偏向一侧或另一侧，如果只检查一条腿，有可能在检查时漏掉深痛的丧失。检查深痛的目的是确定手术的紧迫性和预后。如果任何肢体丧失了深痛，应立即手术以获得较佳的康复机会。深痛丧失超过24小时的患者，患肢功能恢复的几率小于5%。

一旦进行了全面的神经学评估，包括在需要时评估深痛，就可以使用止痛药。对于急性脊柱疼痛来说，wind-up效应是一个需要克服的重大挑战。氯胺酮恒速输注，0.5-1 mg/kg负荷剂量，然后 5-15 mg/kg/min，配合其他止痛药--特别是抗炎药（非甾体抗炎药或类固醇）和加巴喷丁作为口服治疗的主要药物，再加上纯阿片类药物注射剂（氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮、吗啡等），对于超过轻度至中度疼痛的患者非常有效。大多数急性脊髓疾病动物都有一定程度的wind-up效应。氯胺酮CRI 不一定只适用于严重疼痛的患者，即使是中度疼痛的患者似乎也能从中受益。“合适”疗程取决于具体病例，但即使是日间门诊，也可以提供几个小时的治疗，这可能足以让动物提前结束治疗，并允许按门诊病例成功地接受口服药物治疗。

头部损伤

处理头部受伤的黄金法则是保持脑灌注压。血压和心率将为下一步行动提供线索。颅内压过高并立即危及生命的动物通常会出现收缩压过高（试图使血压高于颅内压——称为库欣反射）和心率过慢。不是每次都这样，但经常出现。这些动物现在需要甘露醇，1 g/kg，静脉注射10-15 min，同时给予其他适当的支持治疗。低血压患者需要静脉注射晶体液，提高血压，以便将含氧血液输送到受伤的大脑。开始时静脉注射 20 cc/kg（狗）或10 cc/kg（猫），注射需持续10-15 min，同时提供所有其他适当的支持性护理。

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在头部重伤患者中使用甘露醇或高渗盐水是安全的，即使可能存在颅内出血。过去人们一直担心渗透性药物泄漏会导致脑肿胀恶化，但人医和动物研究一再反驳了这一说法。颅脑损伤后神志改变的动物应使用渗透性药物，以帮助减轻脑水肿。3 cc/kg 7%高渗盐水（或7.2%，视经销商而定），静脉注射10-15 min。最多可重复2次，24 h内总剂量为9-10 cc/kg。1g/kg甘露醇，静脉注射10-20 min。24 h内可静脉注射重复给药，直到总剂量2-3 g/kg。接受超过一剂高渗盐水或甘露醇或二者组合治疗的动物应密切监测电解质和尿量。钠和游离水可能会发生变化，需要加以处理。

头部损伤动物提供纯阿片类止痛药会导致病情恶化的担忧通常是没有根据的。未治疗的疼痛所造成的病理生理后果会导致头部损伤动物的病情恶化。纯阿片类镇痛药是头部损伤首选药物。吗啡、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等都是合适的选择。避免使用布托啡诺和丁丙诺啡，除非只有这两种药物可供选择——对于头部严重损伤的患者，这两种药物的镇痛效果不够强，而且会阻断纯阿片类药物的作用（即阻止其发挥良好作用），而且与纯阿片类药物相比，纳洛酮不易逆转其作用。清醒动物可从低剂量开始，缓慢给药的技巧非常有用：从所使用药物推荐剂量范围的最低量开始，静脉注射药物。定时10 min。如果动物仍不舒服，再给一半剂量。在10-15 min内不断重复这一半的剂量直到舒适为止。使用有效的疼痛评分（如格拉斯哥疼痛评分）会有帮助。对于昏迷的头部损伤患者，可使用标准剂量的阿片类药物。如果担心，可先给一半的剂量以确保动物看起来稳定，然后在10-15 min后再给另一半剂量。最重要的是，治疗疼痛才能取得更好的疗效！

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