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东方遇见西方：增龄性骨骼肌肉疾病的临床实践和策略

萌宠菠菠乐园
2024-10-24 16:56

, Cyrus Cooper2,3,4, 李梅1, 徐苓5, Rene Rizzoli4,6, 朱梅7, 林华8, John Beard9, 丁悦10, 余卫11, Etienne Cavalier12, 章振林13, JohnA Kanis14,15, 程群16, 王秋梅17, Jean-Yves Reginster4,18,19

摘要：健康老龄化是指人在维持良好身体功能、保证生活质量前提下的衰老过程。这个过程能否实现取决于机体固有能力，一方面包括心理、生理能力，另一方面包括机体所处环境以及二者的相互作用。在老龄化进程中，骨骼肌肉健康是维持老年人身体功能的重要条件。全球肌少症、骨质疏松症和骨关节炎等老龄化相关的骨骼肌肉疾病及机体失能所致的负担正在增加，因此随着人口老龄化的加剧，防治这类疾病也尤为重要。以此为契机，中华医学会、中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会、欧洲骨质疏松和骨关节炎临床经济学会联合开设论坛，共同探讨增龄性肌肉骨骼疾病的现行临床诊治策略。本次会议邀请了中国和欧洲的专家到场，分享这3种疾病的临床诊治经验；双方通过经验交流、讨论异同以取长补短，从而实现对疾病的更佳防治，维持老年人的自身能力、延缓老龄化带来的身体功能退化。展望未来，希望双方经验及最佳临床实践的交流能推进全球战略，以减轻肌肉骨骼疾病的负担，促进符合个体化需求的健康老龄进程。

健康老龄化是由世界卫生组织(World Health Organization，WHO)提出的概念，是指人在维持良好身体功能、保证生活质量的前提下的衰老过程[1]。健康老龄化涉及以下两个概念：由老年人的心理、生理能力组成的固有能力；个体所处的环境及二者相互作用。例如，当老年人在自身能力受限的情况下，虽然在服用抗炎药物，但辅助设施或是交通设施便利时，他们仍有可能独立外出购物。健康老龄化概念的核心在于自身能力或身体功能不是一成不变的，总体来讲，二者都随着老龄化进程逐渐降低，因此在不同年龄节点的生活方式选择或是干预将改变个体的生命轨迹。身体功能和自身能力的有效评估从临床角度，可以更早识别变化趋势，确定早期生命轨迹的决定因素，给予患者更好的临床干预。从研究角度，更好地了解人口趋势，进行临床试验患者分层，比较干预措施的影响和多种研究结果。维持老龄化进程中的骨骼肌肉健康，是保证良好身体功能的关键因素。

一般来讲，健康老龄化过程中会出现肌肉量及肌肉强度下降，骨量及骨骼功能的下降和关节组织的退化。肌少症是一种发生在老年人中的进行性全身肌肉疾病，可造成老年人身体活动能力下降、机体衰弱、跌倒及骨折风险增加，使老年人生活质量下降[2]。骨质疏松症是一种以低骨量及骨组织退行性变为主要特点的骨骼疾病，会增加骨骼脆性[3]。骨关节炎是一种引起关节疼痛及僵硬的进行性疾病，可造成关节功能及患者生活质量的下降[4-5]。这类骨骼肌肉疾病机体失能造成了全球巨大的负担[6-8]，因此随着人口老龄化压力的增加，对这组疾病的防治也显得更加重要[9]。

为了应对以上形势，2018年10月17日于中国苏州，中华医学会(Chinese Medical Association，CMA)、中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会(Chinese Society of Osteoporosis and Bone Mineral Research，CSOBMR)、欧洲骨质疏松和骨关节炎临床经济学会(European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis，Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases，ESCEO)联合举办了一场论坛，共同探讨增龄性肌肉骨骼疾病的最新临床实践及相关政策。会议在中华人民共和国国家卫生健康委员会，世界卫生组织骨骼肌肉健康与衰老公共卫生合作中心，比利时联邦卫生和社会事务部以及比利时参议院的支持下组织。该论坛旨在讨论中国和欧洲在识别、诊治、管理3种核心骨骼肌肉疾病中的异同。本文总结了会议中的发言及讨论内容。展望未来，希望双方经验及最佳临床实践的交流能推进全球策略，减轻肌肉骨骼疾病的负担，促进符合个体化需求的健康老龄化进程。

骨质疏松症

骨质疏松症是一种以低骨量和骨微结构破坏为主要特征的全身性骨骼疾病，伴有骨骼脆性增加及发生骨折[10]。诊断该病可预示骨折风险。在西欧，绝经后妇女发生骨质疏松性骨折的概率超过40%[3]。骨质疏松性骨折常发生于脊柱、髋部、前臂远端及近端肱骨；仅2010年，欧洲就有发生在上述部位的350万新发脆性骨折[11]。虽然社区开展的筛查项目不普及，但其可以有效降低髋部骨折风险[12]。骨质疏松性骨折是导致病痛的主要原因：髋部骨折会造成急剧疼痛及功能丧失，从而导致患者住院；椎体骨折亦然。据估算，2010年骨质疏松性骨折在27个欧洲国家造成的直接支出为370亿欧元；到2025年，该项支出预计将增长25%[13]。

骨质疏松症诊断标准建立在双能X线吸收检测仪(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)测定的骨密度(bone mineral density，BMD)T值上，测量部位包括股骨颈或脊柱；当骨密度等于或低于年轻峰值平均值的2.5个标准差(standard deviation，SD)时，诊断为骨质疏松症[14]。一些临床因素会显著影响BMD的评估效力，例如年龄、性别、低体质量指数(body mass index，BMI)、既往骨折史、母系髋部骨折家族史、糖皮质激素治疗、吸烟、每日饮酒超过3个单位、其他引起继发性骨质疏松症的原因[15-16]；为了进行更好的评估，这些因素被整合入骨折风险评估工具(fracture risk assessment tool，FRAXⓇ)中。针对绝经后女性，需使用国家特异的FRAXⓇ软件进行风险评估；目前有63个FRAXⓇ模型，可以覆盖世界约80%的人口，总共在173个国家中使用，并且被纳入130份指南，其中就包括ESCEO、国际骨质疏松基金会(International Osteoporosis Foundation，IOF)[15]及CMA所发布的指南[17]。

欧洲骨折风险评估临床实践

ESCEO-IOF发布的绝经后女性骨质疏松症诊疗指南旨在通过临床危险因素对评估骨折风险进行高、中、低分层以发现病例(图 1)。既往脆性骨折史是推荐患者进行骨质疏松症治疗的强指征。对于既往无骨折史女性的干涉阈值设定，欧洲认为根据FRAXⓇ测算出的年龄相关的10年骨折风险与既往发生过骨折的女性相仿。从国情出发，各国使用DXA进行BMD测定的情况各不相同。因此，考虑到并非所有地区都配有DXA设备，故仅推荐接近干预阈值的患者进行BMD的测量，这样将减少60%对于DXA测量的需求[15]。

图 1 ESCEO-IOF推荐的骨质疏松症病例发现策略[15] BMD:骨密度；本图获得Springer 2019授权使用；ESCEO:欧洲骨质疏松骨关节炎临床经济学会；IOF:国际骨质疏松基金会

中国骨质疏松症

中国老龄化人口正在急剧增加。对中国女性而言，在至少一个部位测量并诊断骨质疏松症的患病率随着年龄的增长而增加，50~59岁的患者增加到24%，80岁以上的患者增加到83%[18]。40~49岁人群脊柱侧位和其他部位骨质疏松症患病率分别为9%~11%和0.5%~4.0%，相应的，在50~59岁人群则为37%~41%和4%~22%[18]。椎体骨折的风险在绝经后女性人群也呈增加趋势，50~59岁人群风险为13%，80岁以上人群则高于50%[19]。研究表明，正在进行城市化转型的亚洲地区，髋部骨折的发生率同步增加[20]。在中国北京，1990-1992年和2002-2006年的数据显示，1990-2006年，年龄＞50岁女性发生特异性髋部骨折风险增加2.76倍(95% CI：2.68~2.84)，男性则增加1.61倍(95% CI：1.56~1.66)。骨质疏松性骨折还会造成巨大的经济负担[21]，这种影响预计在未来几十年会显著增加。2010年，中国大于50岁人群中约有230万例骨质疏松性骨折发生，耗资95亿美元；预计到2035年，骨折数量和花费将增加一倍，到2050年，骨折量将达到600万例，经济花费将高达254亿美元[22]。

中国骨质疏松症病例发现策略

为更好地识别具有骨质疏松性骨折风险的患者，并帮助他们预防骨折，CMA在原发性骨质疏松症诊疗指南中描述了病例发现策略。风险评估可选用IOF制定的骨质疏松症风险问卷、亚洲人骨质疏松自我筛查工具(Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians, OSTA)进行，其他方面风险评估可在跌倒后或筛查过程中进行。病例诊断则建立在DXA评估的BMD和X线确诊的骨折之上(图 2)。FRAXⓇ评估并非必需，仅针对低骨量(骨量减少)人群，并可据此将患者分为骨折高、中、低风险者[17]。

图 2 中华医学会推荐骨质疏松症病例发现策略[17] IOF:国际骨质疏松基金会；OSTA:亚洲人骨质疏松自我筛查工具; DXA:双能X线吸收检测法；FRAXⓇ:骨折风险预测评估工具

在中国，医生与患者对于骨质疏松症的就医理解有所不同：患者不知到哪里去找可以治疗骨质疏松症的医生，医生不知如何寻找无骨折、但有高骨质疏松风险的患者。为了弥补此缺陷，在医院建立骨质疏松症中心不失为一种方法。对此，中国在全国范围内开展了一项主题为“质进骨松、规范未来”(Win Over Osteoporosis，WOO)的项目，旨在强化中国骨质疏松症患者教育与高危患者筛检。此外，也可通过基层医疗机构层层转诊以优化分级诊疗系统的形式实现。另一条弥补缺陷的途径是推广医疗保健联盟，如全国骨质疏松症联盟分层医疗保健系统(National Osteoporosis Alliance Hierarchical Healthcare System，NOAH)。最后，可通过培训家庭医生及全科医生以及开展社区患者教育和筛查以实现知识传播。

欧洲使用骨转换标志物进行骨质疏松症诊断及管理的实践

骨重建是骨形成和骨吸收紧密偶联的过程，其作用在于保持骨骼的机械完整性以及钙稳态调节[23]。骨转换标志物(bone turnover markers，BTMs)是一些与成骨细胞、破骨细胞相关的酶，是骨重建过程中的中间产物。它可以在BMD变化之前反映出较短时间内的骨重建改变。因此，BTMs可以用于预测绝经前和绝经后女性的骨量丢失，也可以用于监测骨质疏松症女性患者的治疗效果。

研究表明，BTMs可独立于BMD反映骨折风险，因此可以通过将其纳入评估工具改进现有骨折风险预测方法[24]。对此，IOF与国际临床化学和实验医学联盟(International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicines，IFCC)推荐使用成骨标志物I型前胶原氨基端前肽(procollagen type I N propeptide，P1NP)和破骨标志物I型胶原羧基端肽(C-terminal telopeptide of type I collagen，CTX-I)评估骨转换水平，预测骨折风险和指导骨质疏松症治疗[25]。

虽然BTMs和骨折事件显著相关，但由于关联性不强，BTMs并未被常规用于骨折风险预测[26]。另一方面，BTMs降低和骨折风险的降低之间存在极好的关联性，侧面反映BTMs用于治疗效果监测的可靠性，故其正被广泛应用于对骨质疏松症治疗效果的随访中[25]。在欧洲，由于服用抗骨质疏松药物患者的依从性较差，因此BTMs被推荐应用于此类患者的随访评估[27]。1年内口服双膦酸盐药物的依从性非常低，只有50%，这种低依从性会降低抗骨折治疗效果和治疗的成本效益。

BTMs浓度会受到多种因素的影响，所以在解读异常结果时需纳入影响因素；影响因素包括批间和批内的差异、测量方法、疾病种类及药物种类[25, 28-30]。美国国家骨健康联盟(National Bone Health Alliance，NBHA)发布的指南建议对CTX-I和P1NP测量进行标准化样品处理和患者准备，以降低分析前的变异性[31]。

中国使用BTMs进行骨质疏松症管理的实践

在临床实践中合理应用BTMs很重要。对此，日本骨质疏松学会和中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会对BTMs在骨质疏松症诊治中的应用制定了相应指南[32-34]。早先在中国BTMs研究(Chinese Bone Turnover Marker Study)中[35-36]，研究者完成了对中国人群BTMs正常范围的测定，发现不同纬度城市居民的CTX-I及P1NP水平差异无统计学意义，而血清骨钙素(osteocalcin，OC)和骨源性碱性磷酸酶(bone-specific alkaline phosphatase，BAP)水平则是中国中年女性早期BMD降低的决定性因素[37]。

在亚洲人群中，探索BTMs和骨折风险关联的研究较少；既往新加坡华人健康研究(Singapore Chinese Health Study，PKVF)纳入了中国男性和女性人群(45~74岁)的前瞻性队列研究，结果显示高水平的BTMs与高髋部骨折风险相关，即P1NP、OC、I型胶原氨基端端肽(N-terminal telopeptide of type I collagen, NTX-I)和CTX-I与之相关[38]。而北京椎体骨折研究(Peking Vertebral Fracture Study, PKVF)纳入了中国绝经后女性，研究结果显示CTX-I和P1NP水平与BMD呈负相关，且CTX-I在有绝经后骨折或椎骨骨折的女性中较高[39]。展望未来，仍需进一步开展前瞻性纵向研究探究BTMs对中国人群骨丢失和骨折风险预测的作用。

BTMs在其他疾病中的临床价值有待考证。在非肥胖的绝经后2型糖尿病女性患者中，低BTMs水平与高骨质疏松性骨折风险相关[40]，而皮下脂肪面积又和绝经后女性的OC相关，且与BMD呈负相关[41]。既往曾有使用BTMs及BMD评估中国骨质疏松症患者中不同疗法治疗效果的研究；如使用唑来膦酸(静脉5 mg/年)2年以上可提升腰椎BMD，快速降低BTMs(P1NP和CTX-I)[42]，而存在骨量减少/骨质疏松症的绝经后女性使用低剂量阿仑膦酸钠(70 mg/2周)治疗，可提升腰椎及髋部BMD，降低BTMs[43]。一项关于特立帕肽(皮下注射20 μg/d)的系统综述表明，此药物治疗高骨折风险的亚洲骨质疏松症患者，可持续提高骨形成指标(P1NP、BAP)和破骨指标水平[44]。对于新型BTMs，如护骨素、硬骨抑素、RANKL等，未来仍需进行更多深入研究[45-46]。

欧洲骨质疏松症管理指南

2019年更新的欧洲绝经后女性骨质疏松症诊治指南包含了基本治疗、药物治疗及管理方面的新信息(图 3)[47]，同时还有关于长期营养摄入的影响和停止药物治疗对骨折风险影响的信息[15]。以年龄为基础的干预阈值将为原发骨质疏松症和髋部骨折的10年概率(基于FRAX)提供决策指导[48]。如对于＞65岁且既往有骨折史的女性而言，不需进一步检查，要直接考虑治疗；而对于年轻的绝经后女性来讲，更适合进行BMD评估[15]。

图 3 ESCEO-IOF推荐的绝经后女性骨质疏松症诊治流程图[47] ESCEO:欧洲骨质疏松骨关节炎临床经济学会；IOF:国际骨质疏松基金会；BMD:骨密度；BMI:体质量指数；DXA:双能X线吸收检测法；FRAXⓇ:骨折风险预测评估工具；TBS:小梁骨评分；本图获得Springer 2019授权使用

生活方式和饮食评估：欧洲推荐每日摄入800~1 200 mg钙和足量的膳食蛋白质(理想情况为摄入乳制品)。对骨折风险增加的绝经后女性，指南建议每日摄入800 IU维生素D。如果每日由日常饮食提供的钙低于800 mg/d，建议服用钙剂；如果患者有可疑或确诊的维生素D缺乏，建议服用维生素D补剂。

常规负重练习是有必要的，但具体方案需进行个体化调整。对于高骨折风险的患者，需要注意采集既往跌倒相关病史，以进一步评估和处理[15]。

药物干预：口服双膦酸盐(阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠)是大多数患者的首选初始治疗。具有胃肠道保护的口服双膦酸盐制剂，可以增加依从性，是更优的选择[47]。患者需要在使用双膦酸盐治疗3~5年后进行复查。对于不耐受口服双膦酸盐的女性(或存在相对禁忌证)，可以考虑使用静脉双膦酸盐或狄诺塞麦作为最佳替代疗法，也可以选择雷洛昔芬或性激素治疗[15]。

特立帕肽更适用于高骨折风险的患者。对这些患者而言，不论何时发生骨折，发生后都应对骨折风险进行再评估。在停药的患者中，新的临床骨折或椎体骨折发生率有所升高。比如狄诺塞麦停药后可能出现椎体骨折率的反弹性升高；因此对这种情况，可以考虑在停药后续贯双膦酸盐治疗[15]。如果考虑有髋部骨折风险增加的可能，则应启动局部骨骼强化策略[47]。

目前尚无证据可指导治疗10年以上患者的诊疗，故需要后续针对不同患者实现个体化治疗。

中国骨质疏松诊疗指南

骨质疏松性骨折是老年人致残及致死的原因。中国大陆目前对于脆性骨折的诊断和药物治疗仍有不足，有待进一步优化[49]。一项全国性调查结果表明，骨科医生需进一步提高对骨质疏松症诊治的认识，以更好地管理患者。例如，相当一部分骨科医生给患者开具了低于推荐量的维生素D及钙剂[50]。

全球普查发现，亚洲国家存在平均膳食钙摄入量低(＜400 mg/d)和维生素D缺乏(25~49 nmol/L)的情况[51-52]。中国指南推荐，老年人每日应摄入1 000~1 200 mg钙及800~1 200 IU维生素D[34]。如果患者高龄、有肾功能不全或是合并1-羟化酶缺乏，则推荐使用活性维生素D(阿法骨化醇或骨化三醇)制剂。

现有证据表明，在中国骨质疏松症患者人群中，骨化三醇可减少BMD下降、提高短期生存质量；但长期治疗效果仍需进一步研究。骨化三醇与其他抗骨质疏松药物联合使用可以改善BMD、BTMs、骨痛，降低新发椎体骨折风险[53]。

在中国绝经后女性中，阿仑膦酸钠和维生素D3联合治疗与骨化三醇相比，可更好提升腰椎BMD、降低BTMs水平[54]。这种联合用药能使存在维生素D不足/缺乏的绝经后患者远期获益[55]。较高的基线P1NP和CTX-I，以及治疗6个月时二者的大幅下降，与阿仑膦酸盐联合维生素D3治疗后腰椎BMD的改善相关[56]。

骨关节炎

骨关节炎(osteoarthritis，OA)是一种退行性疾病，以关节疼痛为主要症状，伴有关节功能受限，可有膝关节和髋关节晨僵，手部关节肿胀。髋关节和膝关节OA是导致全球机体失能的第十一大因素；2010年，与OA相关的机体失能生活年限估计为1 700万[7]。OA是一种进展性疾病，因此需要在病程中尝试多种疗法实现疾病的长期管理。包括ESCEO和CMA在内的各项治疗指南都旨在协助临床医生更好的诊治OA[57-59]。CMA指南内容涵盖髋、膝、手关节OA的诊断标准(表 1)[59]。由于OA的发病机制尚不明确，目前暂无有效延缓疾病进展的药物，OA终将以关节置换手术作为结局。如何延缓OA进展的速度、提高患者生活质量，或是如何防止OA，都是有待解答的问题。

表 1 中华医学会骨关节炎诊疗指南(髋、膝、指间关节)[59]

骨关节炎诊断标准髋关节膝关节指间关节 1 近1个月内反复髋关节疼痛近1个月内反复膝关节疼痛指间关节疼痛、发酸、发僵 2 红细胞沉降率≤ 20 mm/h X线片示典型骨关节炎表现 10个指间关节中有骨性膨大的关节≥2个 3 X线片示骨赘形成，髋臼边缘增生年龄≥50岁远端指间关节骨性膨大≥2个 4 X线片示髋关节间隙变窄晨僵≤30 min 掌指关节肿胀＜3个 5 - 活动时有骨摩擦音 10个指间关节中有畸形的关节≥1个诊断标准 1+2+3或1+3+4 1+ (2，3，4，5中任意两个) 1+ (2，3，4，5中任意两个)

欧洲膝关节骨质疏松管理指南

2014年，ESCEO以流程图形式发布了膝关节OA管理指南，通过不同条件以确定干预措施的优先顺序[57]。该流程图在国际广受好评，并发布了中文翻译版[60]。2014年起，大量新证据涌现，促使ESCEO发布了新的流程图(图 4)[58]。2019年版流程图是以教育为核心，将适当减肥、锻炼贯穿全程，并结合非药物和药物治疗方案。启动治疗第一步，推荐使用缓解OA症状的慢作用药物(symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis，SYSADOAs)作为药物治疗基石。SYSADOAs包括多种治疗效果的药物，包括氨基葡萄糖、软骨素、双醋瑞因和鳄梨豆非皂化物(avocado soybean unsaponifiables，ASU)。因此，考虑到药物治疗效果证据可信度和安全性，ESCEO强烈建议使用药物治疗级的处方类硫酸氨基葡萄糖(prescription-grade glucosamine sulfate，pCGS)和硫酸软骨素[57-58, 61-62]。乙酰氨基酚由于于治疗效果弱且存在安全隐患，故仅建议用于短期镇痛，用量不超过3 g/d。局部非甾体类抗炎药物(non-steroidal anntiinflammatory drugs，NSAIDs)可在治疗初始中用于单一疗程的附加镇痛，具有中等强度证据的安全性[63-65]。口服NSAIDs是第二步推荐的治疗药物，可偶尔或周期性用于镇痛；但是考虑到所有口服NSAIDs药物均有胃肠道(gastrointestinal，GI)和心血管(cardiovascular，CV)不良事件(adverse events，AEs)报道，因此并不推荐将其作为长期治疗的药物[66-67]。如果患者存在NSAIDs药物的相对禁忌证或症状严重，则可考虑进行关节腔内注射(intra-articular，IA)治疗。关节腔内注射透明质酸(hyaluronic acid，HA)是一种可有效缓解疼痛、保留功能、具有全面评估证据的治疗方法[68-72]；该疗法起效慢，但比关节内注射糖皮质激素的作用时间长[73]。关节腔内注射糖皮质激素具有短期(2~4周)治疗效果，可用于治疗关节积液；但长期(2年)反复使用该疗法对症状和关节结构塑形并无获益[74]。治疗第三步，也就是症状严重的患者接受手术干预前的最后药物治疗手段，指南推荐短期使用弱阿片类药物，尽管胃肠道、皮肤和中枢神经系统的不良事件多见，但确有强证据表明阿片类药物对膝关节OA有镇痛作用[75-77]。

图 4 ESCEO更新版膝关节炎管理流程图[58] SYSADOA:缓解骨关节炎性反应状的慢作用药物；NSAID:非甾体类抗炎药；COX-2:环氧化酶-2；CS:硫酸软骨素；CV:心血管；GI:胃肠道；GS:氨基葡萄糖硫酸盐；IA:关节腔内；PPI:质子泵抑制剂；OA:骨关节炎；本图获得Elesvier 2019授权使用

镇痛药物治疗OA患者的安全性

最近有多篇关于对乙酰氨基酚片安全性的报道，也有证据证实其使用(尤其是以最大镇痛剂量4 g/d)会造成胃肠道，心血管，肝、肾损伤的不良事件，因此引起了业界对于该药物长期应用安全性的担忧[78-80]。有研究报道，上述影响存在剂量效应反应，使肾功能降低的风险增加(OR=1.80，95% CI:1.02~3.18)[81-82]。同样，另有研究发现上消化道不良事件(溃疡、出血)增加，相对风险升高至1.49(95% CI：1.34~1.66)[83]；心血管不良事件风险增加也有报道，分别为1.19(95% CI：0.81~1.75)(剂量325~650 mg /周)和1.68倍(95% CI：1.10~2.57)(＞4 875 mg/周)[84]。更甚，使用对乙酰氨基酚的患者与不使用者相比，病死率升高1.63倍(95% CI：1.58~1.68)[83, 85]。

近来针对NSAIDs药物安全性的Meta分析表明，所有非选择性的NSAIDs药物和环氧化酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2)抑制剂都可能有胃肠道和心血管毒性[86-87]。其中一项Meta分析包括280个NSAIDs与安慰剂(n=124 513)的对比研究和474个NSAID与另一种NSAID(n=229 296)的对比研究，结果显示与安慰剂相比，所有NSAID治疗均可增加胃肠道不良事件GI(COX-2抑制剂RR=1.81，95% CI: 1.17~2.81；双氯芬酸RR= 1.89，95% CI: 1.16~3.09；布洛芬RR= 3.97，95% CI: 2.22~7.10；萘普生RR= 4.22，95% CI: 2.71~6.56)[86]。对上消化道并发症而言，使用胃肠道保护药物(质子泵抑制剂)可降低非选择性NSAIDs造成不良事件的风险[87]。

发生NSAID相关的心肌梗死(myocardial infarction, MI)绝对风险每年约0.5%至1.0%[88]。虽然之前认为NSAID对COX-2酶的选择性决定了其心血管毒性特点，但最近结果表明心血管风险可能是药物特异性的。罗非考昔与心血管事件风险增加有关，而塞来昔布使用发生MI(OR=0.58, 95% CI: 0.40~0.86)和卒中(OR=0.60，95% CI: 0.41~0.89)风险较低[89]，对于心血管安全性而言，塞来昔布不逊于萘普生或布洛芬[90]。然而，即使排除罗非昔布，针对COX-2抑制剂(塞来昔布、罗非考昔、依托考昔和伐地考昔)的安全性Meta分析发现心血管AEs显著增加，特别是高血压、充血性心力衰竭与外周和全身性水肿[66]，与其他研究结果一致[91]。

中国OA防治策略

正如中国健康和退休纵向调查所示[92]，中国人群膝关节OA的疾病负担极高。在该研究中，17 459名受试者(52.1%女性，平均年龄59.1岁)OA的患病率为8.1%，女性(10.3%)高于男性(5.7%)，其具有显着的地域差异：西南(13.7%)和西北(10.8%)较高，华北(5.4%)和东部沿海(5.5%)较低。在中国，疾病所致机体失能引起的健康寿命损失年(years lived with disability，YLD)约为4 149 628，YLD率(每10万人)为968。女性、年龄、偏远地区、低教育程度、低水平人均国内生产总值和膝关节OA的YLD率相关。而在城市人群中，髋关节OA的患病率约为1%，男性手OA患病率为3%，女性为5.8%[59]。

随着中国人口的老龄化进程，OA的发病率逐渐上升，中国对OA的研究热度也在逐渐上升[93]。中国政府及相关机构为OA的防治工作做出了巨大努力，2018年发布了中国OA诊断和治疗的最新指南[59]。新指南从2007年早期版本更新而来，增加了指间关节OA的诊断标准(表 1)，修订了膝关节OA的诊断标准，并引进了基于X线改变的Kellgren和Lawrence(KL)分类和基于关节镜下关节软骨损伤的Outbridge分级。

OA的总体治疗原则是依据患者年龄、性别、体质量、自身危险因素、病变部位及程度等选择阶梯化及个体化治疗。基础治疗包括健康教育、物理治疗和运动疗法[94]。推荐的药物治疗包括使用局部或口服NSAIDs[95]，关节内注射HA[96]或糖皮质激素，选择性使用SYSADOAs，以及谨慎使用扑热息痛和阿片类药物[59]。

富血小板血浆(platelet-rich plasma, PRP)是血液中的自体和多功能血小板浓缩物，它可启动软骨愈合过程并改善由关节疾病引起的损伤，用于治疗OA的可行性研究正在进行中。与HA治疗相比，PRP在减轻WOMAC关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities Arthritis, WOMAC)疼痛评分(P＜0.05)和国际膝关节文献委员会(International Knee Documentation Committee, IKDC)主观疼痛评分方面更有效[97-98]。此外，PRP和HA联合使用可显著改善关节痛，降低体液和细胞免疫应答并促进血管生成，与单独的PRP或HA治疗相比，联合用药可改善患者的组织学指标。

至于中药治疗OA的有效性，曾有针对人造虎骨粉开展治疗效果的研究。与单独治疗相比，在使用人造虎骨粉治疗8周后，中药和NSAID的联合治疗组获得了更明显的Lequesne指数变化，受试者的临床症状也有更显著的改善(P＜0.05)[99]。

在修复治疗方面，现有技术已经实现了手术方法的改进，如关节镜下清理手术和截骨术以及关节置换术[100-101]。关节镜下清理手术可有效治疗伴有机械症状的膝关节OA，缓解时效长达2年，且不增加关节置换术的风险[102]。自2014年以来，中国每年约有400 000例患者接受关节置换术。膝关节单髁置换术可在6~8年内持续改善疼痛和功能评分[103]，且与全膝关节置换术相比，单髁置换术不仅能达到类似效果，还创伤小、恢复快[100]。

将来，治疗OA的新思路可能源于发展中的基础研究成果：如正在进行的OA病因学，针对转化生长因子-β[104]、H型血管[105]和金属蛋白酶降解[106]作用的研究。

OA的影像学

放射影像学是临床实践中评估已知或疑似OA的金标准，可见OA征象包括关节间隙狭窄(软骨厚度和半月板完整性)、骨赘、软骨下硬化和囊肿。基于放射影像学的测量结果是目前临床试验中被认可的唯一终点。使用X线摄影的半定量评估包括KL分级系统和国际骨关节炎研究学会(Osteoarthritis Research Society International, OARSI)图谱，后者对纵向的影像学变化比KL分级更敏感[107]。磁共振成像(MRI)能够让关节结构三维可视化，加深对OA自然发展史的理解。MRI可提供OA的半定量和定量测量；半定量测量包括软骨、半月板韧带、骨髓病变(bone marrow lesions, BMLs)、滑膜、关节积液、囊肿和游离体及分级系统，定量测量中读片者使用专业软件测量软骨厚度和体积、BMLs、半月板和关节积液。MRI可提供多个关节结构的成像数据和与膝OA相关的特征，提供多种测量方法，同时实现高图像质量和与实际临床考虑相符[107-108]。目前已经开发出了许多使用MRI的半定量评分系统，可应用于不同的关节，包括：全器官磁共振成像评分(whole organ magnetic resonance imaging score, WORMS)、Kornaat骨关节炎评分系统(Kornaat osteoarthritis scoring system, KOSS)、波士顿-利兹骨关节炎膝关节评分(Boston-Leeds osteoarthritis knee score, BLOKS)、MRI骨关节炎膝关节评分(MRI osteoarthritis knee score, MOAKS)、髋关节骨关节炎MRI评分(hip osteoarthritis MRI score, HOAMS)和奥斯陆手骨关节炎MRI评分(oslo hand osteoarthritis MRI score, OHOA-MRI)。也可以使用其他技术，包括超声波检查和正电子发射断层扫描-计算机断层扫描(PET-CT)；PET-CT灵敏度高，但特异性低，空间分辨率差[109]。

肌少症

肌少症是一种增龄性疾病，其特征是骨骼肌力量的进行性和全面丧失，以及低肌肉量或质量，导致身体活动能力低下，并且存在机体失能、跌倒、生活质量差和死亡等不良后果的风险[110-111]。肌肉质量可使用全身成像技术测量，例如DXA和生物阻抗分析(bioimpedance analysis, BIA)，肌肉力量可使用握力测试评估，身体活动能力可使用步行速度或简易体能状况量表(short physical performance battery, SPPB)评估[111-112]。

欧洲肌少症识别

由于缺乏对肌少症的定义和诊断的明确共识，肌少症的识别和治疗进展受到阻碍。不同的工作组使用不同的评估工具和界值，制定了数个定义，包括：欧洲老年人肌少症工作组(European Working Group on Sarcopenia in Older People, EWGSOP)[110]、国际肌少症共识会议工作组(International Sarcopenia Consensus Conference Working Group, ISCCWG)[113]、国立卫生研究院基金会(Foundation for the National Institutes of Health, FNIH)[114]、肌少症，恶病质和消瘦症学会[115]、亚洲肌少症工作组(Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS)[112]。使用这5种筛查方法所确定的肌少症患病率为5.7%~16.7%[116]。目前最特异的工具是EWGSOP算法(高达91%)，它也有很高的预测跌倒率的有效性[117]。所有筛查工具在排除肌少症、且不能从进一步评估肌肉质量中获益的受试者中表现良好。然而，所有筛查工具敏感性均较低，不具备有效筛查一般人群的性能[116]。在同一人群中，无论采用何种肌少症定义方式，只要其中包括对肌肉质量和肌肉功能的评估，SarQoLⓇ能够就生活质量将肌少症与非肌少症患者区分开来[118]。

欧洲肌少症定义与诊断修订稿(EWGSOP2)认识到，在预测不良后果方面，肌肉力量优于肌肉量[111, 119]。因此，低肌肉力量是肌少症的主要参数，可通过存在低肌肉量或质量确认诊断；当同时检测到低肌肉力量、低肌肉质量/数量和低身体运动能力，可认为存在严重肌少症[111]。EWGSOP2推荐了一种用于病例发现，诊断和严重程度测定的算法，用于识别患有肌少症或存在肌少症风险的人(图 5)。EWGSOP2提供了不同参数的界值(设定为低于健康年轻欧洲成年人平均参考值2.5 SD)(表 2)，这将有助于平衡肌少症研究。

图 5 EWGSOP2制定的肌少症病例发现、诊断及严重度分层流程图[111] EWGOP2:欧洲肌少症定义与诊断修订稿；DXA:双能X线吸收检测法；BIA:生物阻抗分析；CT:电子计算机断层扫描；MRI:磁共振成像；SPPB:简易体能状况量表；TUG:起立-走测试；本图获得Oxford University Press 2019授权使用

表 2 欧洲肌少症定义与诊断修订稿(EWGSOP2)设定的肌少症诊断界值标准[111]

测量项目测定手段界值男性女性肌量四肢瘦组织＜20 kg ＜15 kg 四肢瘦组织/身高2 ＜7 kg/m2 ＜6 kg/m2 肌强度握力＜27 kg ＜16 kg 起坐 5次起坐时间>15 s 日常活动功能步速 ≤0.8 m/s 简易体能状况量表 ≤8 min 起立-走测试 ≥20 s 400 m步行实验无法完成或完成时间≥6 min

欧洲管理肌肉骨骼健康的临床实践

抗阻练习和蛋白质摄入：ESCEO建议肌少症的管理应主要以患者为中心，并结合抗阻活动和耐力性活动，伴或不伴有饮食干预[120]。长期的抗阻练习可以增加健康老年男性和女性的骨骼肌量及强度，增强自身能力，改善血糖和血脂，并降低血压[121-122]。

接受家庭护理的老年人中常见功能障碍与营养不良共存[123]。通过抗阻运动产生骨骼肌收缩负荷或氨基酸摄入都能极大刺激肌肉蛋白质合成，且当运动和氨基酸摄入相结合时，可诱导蛋白质正平衡和肌肉增大[124-125]。鉴于老年肌肉中的蛋白质合成对刺激的反应较年轻人更迟钝[126]，故肌肉收缩练习和营养干预相结合，改善肌肉合成代谢，对于抵抗肌少症可能有重要意义[124, 127]。在一项＞65岁老年人的合理膳食蛋白质摄入和运动量的实践指南中，欧洲临床营养与代谢协会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN)为医疗保健专业人员作出了推荐，该建议旨在帮助老年人维持肌肉力量和功能(表 3)[128]。蛋白质摄取和运动的时机对于改善肌肉蛋白质合成状态也很重要。每餐摄入足量的优质蛋白质，结合体力活动，可能会延后肌少症的发生，减缓其进展，并减少其功能损害的严重程度[129-130]。老年人肌少症与身体虚弱：多组分治疗策略(SPRINTT)试验正在对高风险老年人进行研究，探究该人群基于长期结构性身体活动，营养咨询/饮食干预以及信息和沟通的多成分干预，他们是否能够在3年时间里防止机体运动失能的发生[131]。

表 3 欧洲临床营养与代谢协会(ESPEN)为大于65岁老年人制定的合理膳食蛋白质摄入和运动量的实践指南推荐

·健康老年人的最佳蛋白质摄入量应为每日1.0~1.2 g/体质量(kg) ·患有某些急慢性疾病的老年人：蛋白质摄入应保证每日1.2~1.5 g/体质量(kg)，若病情严重则需额外增加摄入 ·所有能够活动的老年人都应保证日常的活动量，并且将抗阻运动作为日常活动的核心方法

一项系统综述发现蛋白质、必需氨基酸(essential amino acids, EAA)、β-羟基β-甲基丁酸(β-hydroxy β-methylbutyrate, HMB)、肌酸、脱氢表雄酮(dehydroepiandrosterone, DHEA)和脂肪酸补充对老年人的肌量、肌强度和身体活动能力的影响是有限的。但现有证据总体质量低，仍需其他设计精良、统计效能适当的随机对照试验进一步验证[132]。

钙和维生素D:钙主要参与骨骼肌的调节和维持，它也是激活糖酵解代谢和线粒体能量代谢的关键因素[133]。维生素D在人体的主要作用与骨代谢和矿物质稳态有关，有证据表明维生素D有助于肌肉细胞的钙摄取和调节[134]。因此，钙不仅对维持骨骼健康很重要，对骨骼肌的正常功能也很重要。世界范围内膳食钙摄入量[51]和维生素D状况存在很大差异[52]。钙摄入量和肠钙吸收随增龄而降低，对低钙饮食的适应力和肾的钙重吸收能力也是如此。随着年龄增长，维生素D摄入量和内源性维生素D的产生减少，膳食钙摄入量、维生素D摄入量和合成量的缺乏与骨质流失和骨折风险相关[135]。一系列Meta分析结果显示，补充维生素D可使跌倒风险(跌倒者数量)降低8%~22%[133]。循证医学证据支持使用钙与维生素D联合补充降低骨折风险(RR=0.87，95% CI: 0.77~0.97)优于使用单药(RR= 0.90，95% CI: 0.80~1.00)(n=52 625)，但总体影响程度不大[136]。维生素D和钙的联合补充可降低绝经后妇女的骨折风险(n=52 915)，该效应对社区居住老年人的影响小于住院老年人[137]。因此ESCEO-IOF建议，对钙和维生素D不足的高风险患者以及接受骨质疏松症治疗的患者而言，需进行钙和维生素D的联合补充[133]。

无论是通过剂量还是血清25-羟维生素D水平进行分析，维生素D水平与跌倒或骨折风险间似乎存在一种U形关系；与安慰剂相比，低维生素D剂量(400、800 IU)治疗组跌倒无减少，中剂量(1 600、2 400、3 200 IU)治疗组跌倒显著下降(P=0.020)，高剂量(4 000、4 800 IU)治疗组跌倒无减少(P=0.55)[138-141]。在一项回顾性观察研究中(n=247 574；中位随访时间3.07年)，血清25-羟维生素D水平与全因病死率间存在反向J形关系，这表明最佳的血清维生素D水平既有下限也有上限。死亡风险最低的血清25-羟维生素D水平为50~60 nmol/L[142]。

然而，在最近发表的一项总结了81个随机对照试验(n=53 537)的Meta分析中，维生素D对总体骨折(n=44 790，RR=1.00，95% CI: 0.93~1.07)、髋部骨折(n=36 655，RR=1.11，95% CI: 0.97~1.26)及跌倒均没有影响(n=34 144，RR=0.97，95% CI: 0.93~1.02)。高、低剂量维生素D，以及剂量＞800 IU的亚组分析结果相似。在合并分析中，任何部位的BMD均没有临床相关的组间差异(1~5年范围内-0.16%~0.76%)[143]。因此，需要进一步研究以更好地确定包含或不包含钙剂的日常维生素D补充的效果。此外，维生素D补剂对肌强度有少许正向影响，尚需进一步研究确定最佳治疗方式，包括剂量、给药方式和持续时间[144]。

中国肌少症患病率

亚洲是一个人口老龄化快速进展的地区，人口众多，故迫切需要对肌少症进行研究和管理。然而，从医疗角度看，对肌少症认识不足；肌少症的患病率和定义应基于有临床意义的低肌强度和肌肉量，确定导致活动限制的界值。在充分考虑性别和种族差异的情况下，正确选择握力、步行速度和骨骼肌指数的界值对于确定肌少症的患病率至关重要。为亚洲人群选择合适的肌少症诊断界值十分具有挑战性。亚洲肌少症工作组(AWGS)对社区老年人的肌少症筛查和肌肉质量测量、力量和体力活动能力的界值给出了推荐(表 4)[112, 145]。使用这些界值，根据AWGS标准估计的肌少症患病率在一般老年人群中为4.1%~11.5%[146]。相比之下，根据国际肌少症研究组(IWGS)和EWGSOP标准[147]，台湾老年人的肌少症患病率男性为5.8%~14.9%，女性为4.1%~16.6%。

表 4 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会(CSOBMR)设定的肌少症诊断界值标准[145]

测量项目测定手段界值男性女性肌量* 双能X线吸收仪法 7 kg/m2 5.4 kg/m2 生物电阻抗法 7 kg/m2 5.7 kg/m2 肌强度握力 26 kg 18 kg 膝屈伸运动(股四头肌) 18 kg 16 kg 日常活动功能 6 m步速测定 0.8 m/s 0.8 m/s*相对四肢瘦组织/身高2

在中国上海进行的一项横断面研究评估了中国男性和女性肌少症患病率，并将结果与其他人群的患病率进行比较。1级和2级肌少症被定义为四肢瘦组织含量(appendicular lean mass, ALM)指数(ALM /身高2)低于性别特异性的年轻成人平均值1和2个标准差。基于DXA的肌肉质量测量，1级和2级肌少症的界值，男性为7.01和6.08 kg/m2，女性为5.42和4.79 kg/m2。在年龄≥70岁的人群中，女性肌少症患病率为4.8%，男性为13.2%，低于白人，与日本和韩国人群相似[148]。

使用AWGS标准，天津郊区老年男性的肌少症患病率为6.4%，≥60岁女性为11.5%。肌少症与BMI呈负相关，与糖尿病、消化性溃疡和日常饮酒呈正相关[149]。一项社区居住老年人肌少症患病率的比较研究发现，中国老年人口(北京周边)中，农村老年人比城市老年人更容易患肌少症。农村老年人的肌少症患病率为13.1%，城市老年人为7.0%(平均年龄70.6±6.7岁)。年龄(OR=1.22，95% CI: 1.15~1.29)、女性(OR=1.71，95% CI: 1.20~5.65)、营养不良或有营养不良风险(OR=3.53，95% CI: 1.68~7.41)、农村居住(OR=2.15，95% CI: 1.33~4.51)和多种药物使用(OR=1.23，95% CI: 1.06~1.44)与肌少症独立相关[150]。

在成都老年住院患者中，肌少症的患病率为31%(年龄81.0±8.0岁)。女性(OR=4.75，95% CI: 2.45~9.20)、吸烟(OR=2.94，95% CI: 1.26~6.69)、认知障碍(OR=2.08，95% CI: 1.10~3.95)、多种药物使用(OR=2.36，95% CI: 1.28~4.34)和BMI(OR=0.75，95% CI: 0.68~0.83)与肌少症独立相关[151]。无论使用何种诊断标准(31%~38%)，肌少症在中国老年养老院的老年人中非常普遍。此外，营养不良与肌少症独立相关；小腿周径与肌少症呈负相关，过去一年≥1次跌倒也与肌少症相关[152]。

在一项社区居住中国老年人(＞64岁)(n=3 018)的纵向研究中，研究者关注了肌肉质量、握力和步速的下降。4年随访结果显示，人群的肌肉量减少速度较慢(男性和女性为-1.59%和-2.02%)，但步速下降很快(男性为-8.2%，女性为-9.0%)；中国老年女性的握力下降较快，2年内降低10%(男性在2年内降低4%)[153]。

中国肌少症管理

中国多个学会已发布了数份指南，为肌少症的筛查和诊断提供建议(图 6)[145]，老年人群肌少症的管理侧重于结合营养补充和体育锻炼[145, 154-157]。卡路里摄入在维持老年人肌肉质量方面发挥着重要作用，研究表明，除了增加蛋白质摄入量外，口服营养补充剂对患肌少症的老年人有益。一项针对来自中国5家医院的握力和/或步速降低的非卧床老年人(≥65岁)(n=74)的研究中，受试者随机分为营养补充(400 kcal/d)、蛋白质补充(20 g)及对照组。所有受试者都接受健康生活方式宣教。3个月后，与基线相比，3组的握力和步速均得到改善。在老年人中，热量补充对维持肌肉质量的影响可能大于蛋白质补充，尽管与健康的生活方式教育相比，它们对肌肉功能都没有产生任何额外的影响[158]。

图 6 中国肌少症的筛查和诊断[145]

在减轻肌肉质量、力量和功能下降方面，β-羟基β-甲基丁酸酯被证明有效，且优于其他类型的蛋白质补充剂；在一项针对老年肌少症或体弱老年人(n=203)的研究中，受试者在补充β-羟基β-甲基丁酸酯后，瘦组织增加，肌强度和功能得以保持[159]。针对患有肌少症的社区居住老年人的研究表明，β-羟基β-甲基丁酸酯与口服营养补充剂相结合可在增加肌肉质量和握力方面发挥额外作用[160-163]。

另一项正在开展的研究拟探究营养加运动对肌少症肥胖老年人身体功能的影响[164-165]。而让患有肌少症的肥胖老年人进行抗阻练习、有氧训练或组合训练12周，均可使肌肉质量增加、总脂肪量和内脏脂肪面积减少[166-167]。在患肌少症的老年人中，参加壶铃运动显著增加肌少症指数、握力、背部力量和8周的呼气峰值流量，且这种改善在训练结束后4周仍可维持[168]。6至12个月的长期太极拳锻炼对下肢肌强度有益[169]。

结论

本文概述了欧洲和中国识别和治疗肌肉骨骼疾病的方法。不同地区间在诊疗流程上有许多相似之处；然而，由于医疗机构的文化和区域差异，不同地区的诊疗方式也存在差异。两个地区在识别骨质疏松症患者方面都存在挑战，ESCEO-IOF和CMA指南都提出了类似的病例发现策略，将患者分为高/中/低风险组并进行相应的监测和治疗(表 5)。骨质疏松症的诊断依赖于BMD测量以及国家地区特异性的FRAX评估，而DXA设备的普及度可能因国家和地区而异。使用BTM预测骨折风险需要进一步验证，但BTM可用于监测药物治疗效果。需要建立不同人群BTM的正常范围。

表 5 中欧骨质疏松症诊断指南异同

项目欧洲
ESCEO-IOF 2019[15] 中国
CMA 2017[17] 风险评估危险因素危险因素IOF问卷OSTA 测量 DXA测定的BMD DXA测定的BMD 诊断临界值 T值≤2.5 T值≤2.5 骨折风险评估地区性FRAX 地区性FRAX 危险分层高/中/低高/中/低治疗人群高危人群高危人群ESCEO:欧洲骨质疏松和骨关节炎临床经济学会；IOF:国际骨质疏松基金会；CMA:中华医学会；BMD:骨密度；OSTA:亚洲人骨质疏松自我筛查工具；DXA:双能X线吸收检测法；FRAXⓇ:骨折风险预测评估工具

在肌少症的鉴定和管理方面也出现了类似的挑战。目前有多种肌少症的定义，缺乏对肌少症定义和诊断的明确共识阻碍了疾病诊疗的发展。最近发布的EWGSOP2共识修订稿提供了用于诊断肌少症的不同参数的界值，与现有亚洲人群的研究结果相似(表 6)。使用适当的基于人群的界值将有助于未来的肌少症研究。

表 6 中欧肌少症诊断指南的异同：不同性别人群的诊断界值设定

因素测量界值欧洲
EWGSOP2[111] 中国
CMA[145] 男性女性男性女性肌量四肢瘦组织/身高2(kg/m2) 7 6 7 5.4 肌强度握力(kg) 27 16 26 18 日常活动功能 6 m步速测定(m/s) 0.8 0.8 0.8 0.8EWGSOP:欧洲老年人肌少症工作组；CMA:中华医学会

医生在治疗骨关节炎时面临的挑战是如何从多种疗法中合理选择，为患者制定个体化方案，尽管尚无治疗方法能针对疾病实现根治。ESCEO指南基于现有治疗的利弊，建议采用阶梯式的药物治疗方案。同样，中华医学会的指南概述了根据患者特定因素升级和个性化治疗的阶梯。表 7列出了欧洲和中国关于使用不同药物治疗膝OA的指南建议，这些药物在很大程度上是互补的。

表 7 针对膝关节炎的药物治疗推荐

治疗欧洲
ESCEO 2019[58] 中国
CMA 2018[59] 氨基葡萄糖及软骨素建议仅使用处方产品选择性应用口服NSAIDs 建议间断使用口服NSAIDs药物并根据患者危险分层开展个体化治疗建议使用最低有效剂量，并根据危险分层进行个体化治疗关节腔注射糖皮质激素有膝关节渗出的患者可选择性应用推荐使用，建议每年应用最多不超过2~3次，注射间隔时间不应短于3~6个月关节腔注射透明质酸适用于存在NSAIDs药物禁忌证的患者推荐使用扑热息痛及阿片类药物成瘾性强，需谨慎使用不良反应和成瘾性发生率相对较高，建议谨慎采用ESCEO:欧洲骨质疏松和骨关节炎临床经济学会；CMA:中华医学会；NSAID:非甾体类抗炎药

总之，本次会议中国和欧洲的专家们分享了诊治骨质疏松症、骨关节炎、肌少症这三种主要肌肉骨骼疾病的经验和建议。参会专家通过讨论和分析其临床实践中的异同，相互丰富了认识，从而能更好地诊治这些疾病，促进患者保持身体固有能力，延缓年龄相关的机体功能下降。

资金来源

会议得到了中华人民共和国国家卫生健康委员会、世界卫生组织骨骼肌肉健康与衰老公共卫生合作中心、比利时联邦卫生和社会事务部以及比利时参议院的支持。

医学作者/编辑

本手稿的编辑协助由Medscript有限公司的Lisa Buttle博士提供，该公司由比利时ESCEO资助。

利益冲突声明

C.Cooper在本文之外接受来自改善骨骼健康联盟、安进、礼来、葛兰素史克、美敦力、默克、诺华、辉瑞、罗氏、施维雅、武田制药和优时比的资助。

J-Y.Reginster在本文之外接受来自IBSA-Genevrier、迈兰、法国国家奶制品协会、Radius Health(通过机构)的津贴，来自IBSA-Genevrier、迈兰、法国国家奶制品协会、Radius Health，皮尔法伯公司的咨询费，来自IBSA-Genevrier、迈兰、法国国家奶制品协会、Radius Health、梯瓦参与评议活动的费用，来自AgNovos、CERIN、法国国家奶制品协会、乳品研究委员会(DRC)、Echolight、IBSA-Genevrier、迈兰、辉瑞消费者健康、梯瓦、赛若美的讲课费。

R.Rizzoli在本文之外接受来自Radius Health、Labatec、Efryx、雀巢、ObsEva山德士、法国国家奶制品协会、迈兰、Echolight和达能的讲课费或咨询委员会的费用。

J.A.Kanis在本文之外接受来自优时比、安进、Radius Health的资助；此外Kanis博士是国家骨质疏松症指南小组(NOGG)的成员，也是FRAX的主要设计师，但从中未获取经济利益。

所有其他作者无和本文相关的利益冲突：夏维波、李梅、徐苓、朱梅、林华、John Beard、丁悦、余卫、Etienne Cavalier、章振林、程群、王秋梅。

本文译自:

Xia WB, Cooper C, Li M, et al. East meets West: current practices and policies in the management of musculoskeletal aging[J]. Aging Clin Exp Res, 2019, 31:1351-1373.

翻译：冯亦鸣中国医学科学院北京协和医学院

校对：夏维波李梅中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院内分泌科国家卫生健康委员会内分泌重点实验室

致谢: 本文表达的观点代表了2018年10月17日在中国苏州由中华医学会(CMA)、中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会(CSOBMR)以及欧洲骨质疏松和骨关节炎临床经济学会(ESCEO)联合举办的为期一天的研讨会的成果。会议由中华人民共和国国家卫生健康委员会、世界卫生组织肌肉骨骼健康与衰老公共卫生合作中心、比利时联邦卫生和社会事务部以及比利时参议院联合主办。专家组成员包括物理和康复医学、临床化学、风湿病学和内分泌学专家的全球代表。他们受邀分享有关骨质疏松症、骨关节炎和肌肉减少症的专业知识。本文概述的原则性共识基于为期1天的讲座和临床证据讨论。本文所有作者都符合ICMJE关于作者身份的标准，全体作者对本文的科研诚信负责，并对发表的版本进行了最后的确认。

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