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第二章卷入大漩涡：自杀的病因学和现象学

萌宠菠菠乐园
2024-10-24 20:09

章节名：第二章卷入大漩涡：自杀的病因学和现象学 2018-01-02 01:16:01

1、。。。一旦做出了自杀的决定，一些人反而会忽然变得冷静起来。是结束还是继续生命的决策一旦做出，伴随着这一令人恐惧的决定而来的焦虑感也就随之终结了。人们看到了从痛苦中解脱的希望（p.15）

2、当考虑有关自杀现象学以及自杀预测方面的问题时，还有一种冷静的表现值得注意，这是一种帮助人们将生活“继续”下去的良好预示。这种冷静就是当一位有经验的心理医生触碰到病人独特的自杀漩涡时，保持在头脑当中的那份冷静。并不是所有的心理治疗师和门诊大夫抖可以自如地处理那些怀有自杀意图的病人，而那些做得很好的医师常常表现出一种明确的特质。他们会带着一种令人惊讶的客观冷静态度来了解病人因反复的自杀想法而产生的压力，正式这种客观冷静的态度，成为了他们成功揭露并转换自杀意念的关键所在。这是一种象征着知识的冷静，这是一种象征着经验的冷静，这是一种过来人才体验到的冷静。（P.16）

3、在自杀想法加工过程中，普遍存在环境压力、认知歪曲和生物化学这三个方面的影响。。。经过证明发现，一个关于自杀的令人吃惊的铁一般的事实，就是真正采取自杀行动的人少之又少。。。。拥有自杀意图的人当中，只有不到百分之一的个体会真的采取自杀行为。这实在是一个非同一般的数字，它意味着希望。。。如果某位心理医生能够侦测到一位怀有确切自杀想法的病人，并为TA提供一个可选择的方案拖延这一行动的实施，那么病人将有很大的机会最终转变自己的想法。

4、一旦卷入了这个大漩涡，心理医生就需要在头脑中带着两个以澄清为目的的理论框架，两个用来理解自杀实质的理论框架。（P.17）

框架一：有关自杀意图的病因学理论。。。自杀意念可以由以下三个主要因素引发：情境、心理、生物性。每一种病因学因素抖可以导致一类具有鲜明特色的自杀意念和行为表象呈现。

框架二：对不断更新和发展的自杀的现象学理解，构成了第二个有关自杀意图的理论框架。绝不能成为由这些相似性信息所构成的刻板印象的奴隶，过分单纯将它同等运用在所有人身上。（P.17）【不要用已有的理论去框定一个来访者】

5、自杀病因学因素将被归为三个种类。。。分开阐述每一种导致自杀的病因学种类，可以帮助更好地澄清临床干预策略。。。自杀企图大致可以由下列几类因素激发：

（1）外部压力（例如，来自重要客体的死亡或是拒绝、丢掉工作、公开受到羞辱、严重的疾病）；【情境】

（2）内心冲突（例如，心理绝境、无意识冲突、认知歪曲和困扰）；【心理】

（3）神经生物学方面的功能损害（例如，来自外部的毒素，诸如酒精或可卡因，或是由外部的病理生理学原因伴发的生物性抑郁）。【生物性】

6、。。。压力源本身并不会导致自杀，个体本人对于压力源的理解和解释，才是引导他们将手伸向鸦片酊药瓶或是远离它的关键所在。。。作为临床心理医生，我们必须时刻记得，正是每个独立的个体对事件的独特解释，才是最终决定一个压力源是否会成为致命诱因的决定因素。（P.21）

7、评估由压力源带来的心理影响时的注意事项

某个压力源究竟在病人头脑中占有多重要的位置？。。。评估个体所知觉到的压力水平的最有效方法，就是直接询问病人本人。下面这些问题，可以经过改动应用于对任何具体的压力源的询问：

（1）你觉得这个丧失会给你带来怎样的影响？

（2）有没有什么方法可以弥补这一丧失带来的损失？

（3）在一张1到10的量表上，“1”代表毫无痛苦，而“10”代表无法忍受的巨大痛苦，你现在的痛苦处于哪个点上？

（4）你是否找到了某种方式来减轻或是根除这种痛苦？

病人回答上述问题的过程中，一个清晰的窗口也许将会开启，揭示病人对某个压力源所给予的认知解释。（P.22）

8、评估来生对个体的吸引力。。。当然，重要的并不是觉察出这一理由，而是发自内心地尊重它所具有的力量。下面这些问题可能会有帮助：

（1）你是否相信来生？

（2）你是否相信你会与自己所爱的人在天堂里重逢？

（3）你是否描绘过自己再次看到深爱的人时的场景？

（4）请告诉我，你认为这个场景会是什么样子？

（5）你用了多少时间来设想自己与爱人再次相见时的情境？

（6）你认为上帝会赞同自杀吗？

（7）如果你杀死自己，你认为上帝会宽恕你吗？

9、评估衰老所带来的创伤

。。。但是随着一个人的逐渐衰老，丧失会发挥出更大的打击作用。对于一些人来说，衰老的过程是顺畅和良好的，他们晚年的生活充满活力并处于良好的健康水平。但是对大多数人来说，时光的流逝过程中刻满了各种各样的丧失，也正是这些丧失，唤起了人们终结生命的强烈欲望。

10、在进行自杀评估的时候，搜寻下面几种类型的丧失会格外有帮助：

（1）健康的丧失

（2）丧失灵活性、认知加工功能，以及自我照顾的能力

（3）在家庭或是社会中丧失自己的角色位置

（4）丧失技能、职业，或是工作机会

（5）丧失各种自我支持的途径

（6）失去家园或是珍爱的财产

（7）丧失自己挚爱的人，也包括宠物。

对于处在任何年龄阶段的来访者，以上丧失清单都代表着一个起始平台，我们可以基于此来判断来访者是否会出于对外部压力的反应而发展出自杀的企图。公开讨论这些丧失材料以及它对于每一位独特的来访者所具有的后果，是非常重要的一项工作，特别是对那些年长的来访者来说。

11、在结束这个话题之前，我们要振作精神地提上一句，尽管已经迟来了很久，但是美国的社会文化最终还是会朝着这样一种观念认识进发：对那些病魔缠身的人们来说，在某些情况下，为了保持自己人生尊严的完整无损，考虑结束自己的生命应该被看作是一个合法而且合理的选择。（P.25）——所以可以选择安乐死

12、当众蒙羞——激发自杀的另一个诱因

丧失的另一种表现形式——失去尊重或是公众的认同——同样存在并值得我们关注。（p.25）

13、自杀可以被看作一种有效的方式来实现以下三种目标：

（1）避免公众的羞辱；【那些站在楼顶犹豫不决的，楼下围观群众的言行或许对其会有羞辱】

（2）承担个体因为不恰当行为而导致的责任；

（3）或是以戏剧化的方式展现个体队某些政治理由或者道德信念的忠贞。

有的时候，自杀行为甚至可以影射出上述全部三种目的。（P.27）

14、评估羞耻在学生和其他青少年自杀当中所扮演的病因学角色

青少年心理治疗，对所有这一领域的专业人员来说，非常重要的一点就是将一个关键性原则牢牢记在脑中：在人类个体发展的阶段中，再没有比自我功能脆弱的青少年时期更容易因公共羞辱和同伴诋毁而疯狂了。导致羞耻和侮辱感产生的原因，有可能因为（1）自己认为辜负了父母的期望，有可能因为（2）不断在家中重复体验因暴力和虐待所带来的耻辱，还有可能因为（3）被当作圈外人遭到同伴的排斥。

我相信，对于老年人来说，丧失可能是最常见的导致自杀发生的驱动因素；而对青少年来说，这一最常见的驱动力量则变成了公众的羞辱。（P.27）

15、有两种不同的情况可能成为危险的信号：

（1）一个常常努力逃避同伴诋毁或威逼利诱的朋友或是同学，在不久前自杀。

（2）身处一种将自杀浪漫化和神话的亚文化。

另一个较为脆弱的群体，是那些一直努力试图接纳自己同性恋倾向的学生。。。上述这些学生都可能将同伴的自杀看作一个获得解脱的榜样，看作是逃离自身所承受的痛苦的解决途径。如果这个学生在某些方面与自杀的学生非常相似——例如，两者都曾因为个子矮而不得不屈从别人言语和身体上的攻击——那么，情况将格外危险。

16、如果已有某个学生发生了自杀，下面这些问题可以被善加利用（假定Jim自杀）

（1）你很了解Jim吗？

（2）Jim曾经和你谈论过自杀吗？

（3）Jim是怎么阐述自杀所带来的好处和坏处的？

（4）你最后一次看见Jim是什么时候？

（5）你或是其他同学有没有怀疑过Jim可能会自杀？

（6）你是否考虑过，自己能做些什么来阻止Jim自杀？

（7）你认为Jim选择自杀是正确的吗？

（8）你认为Jim自杀后又会发生什么？你是否相信他现在仍拥有死后的灵魂？

（9）你和Jim有没有什么共同之处？

（10）Jim的死会让你动过自杀念头吗？（P.28）

17、另一个可能驱使学生通过自杀的行为来逃避羞辱的原因，就是同伴同时将死亡和自杀加以浪漫化。。。在面对某个从属于一个鼓励自杀的亚文化当中的青少年时，下面这些问题可以被有效地用来引起话题：

（1）你知道，在一些流行音乐中，自杀的字眼常常会出现。有没有什么你喜欢的组织特别愿意谈论它？

（2）有哪些歌词会让你对自杀着迷？

（3）你是否了解有哪个乐队的成员曾尝试杀死自己或是割伤自己？

（4）你对此现象的看法是什么？

有时候，让学生为你把歌词抄下来，或是干脆带来整张CD，都会非常有用。。。详细探讨学生所在的同伴群对于自杀的认可程度，则可以为我们提供非常有价值的信息，来判断这个学生有多大的可能性会尝试通过自杀的方式逃避当前所面临的外部压力。（P.29）

部分二：内心冲突在自杀的病因学和现象学中扮演的角色

18、大部分人之所以自杀，并不是出于对某个单纯的、毁灭性的压力源的反应，而是由于无法忍受与自己共处时的那份压力，从而导致了绝望。

19、对一个人来说，决定一个人是否采取自杀行动的“底线”，常常会落在下面这两个问题上，：

（1）实际操作问题——它会管用吗？（“我的痛苦会终结，我的问题会得以解决吗？”）

（2）伦理问题——这样做对不对？（“自杀是不是会伤害到其他人，或是打破我潜在的道德规则？”）

对于那些因为冲动而杀死自己，或是具有情绪调节问题的病人来说，这两个问题所产生的影响相对较小。同样，对于具有反社会人格结构的病人，第二个问题也许根本无足轻重。但是，对于绝大多数考虑自杀的人而言，这两个问题构成了关键的准则框架，并在此之内形成最终决定。

事实上，对某些企图自杀的人来说，这两个问题形成了最后一道护栏。心理医生越是深入病人内心对这两个问题的争论，也就越容易洞察当前所处情景的危机程度。基本上，在这两个问题得到满意地解答之前，大部分人都会推迟自己的自杀行动。

20、残酷的痛苦会改变人们的思想。不要因为某个来访者出于宗教上背景的原因强烈地排斥自杀，就主观臆断其安全性。（P.32）

21、自杀的矛盾本质所在：一个企图自杀的人常常会沉思自杀是否能够解决某些具体的现实问题。乍一看，这多少让人觉得奇怪，如果人已经死了，这种思考又有什么价值？

22、自杀通常是作为个体尝试寻找的解决方式，而不是作为一个“逃避”的途径。。。这一事实让我们可以充满希望地意识到：如果人们能够找到其他可能解决方案，他们会重新选择。

23、从现象学视角，Aaron Beck在他颇具创新性的认知治疗著作中，第一次将“绝望”作为与自杀关联密切的长期危险因素。绝望摧毁了“未来”——一个在允诺，或是改变的可能的基础上构建起来的智力框架。（P.33）

24、Chiles和Strosahl在他们杰出著作《自杀的病人：评估、治疗以及案例管理的原则》中，帮助我们澄清了这一问题。他们指出，无论个体是否存在精神疾病，只要TAs所体验到的巨大情绪痛苦被知觉为无法逃避的、无穷无尽的和不可容忍的，任何人都会产生引发自杀的绝望感。（P.33）

25、对抗强有力的自杀诱惑的一个主要缓冲器，就是某些人具有一种逆向思维能力，能够促使他们知觉并且维持一种信念，相信存在某种精神上的理由来解释他们所承受的痛苦。。。进行自杀评估时，队来访者价值体系的了解是一项至关重要的工作。病人的价值框架也许根植于宗教信仰、精神信条，或是某些核心的现实顾虑。。。可以让价值体系帮助人们维持生命。

26、即便人们感到绝望无助，还有另外一种可以帮助维持他们生命的强大缓冲机制：他们常常会试着回答第二个有关自杀的问题——自杀会不会伤害到其他人，或是打破我潜在的道德规则？——在成功回答这个问题之前，大多数人不会专注于计划如何将自杀进行实施。要寻找到这个问题的答案需要一些时间。（P.33）

有关自杀的第二个问题：这样做对吗

27、即便病人拥有醒目的道德理由阻止自己自杀——比如，为了孩子的幸福——他们情绪上体验到的痛苦有时也可能使他们无法再继续忍受。他们的痛苦会完全压倒道德姿态。因此，对自杀的第一个问题和答案——从残酷的痛苦中解脱——变得比第二个问题的回答——道德上的正义感——更加重要了。

在抑郁症和具有自杀意念的病人身上常见的认知风格

28、（1）过度概括化；（2）灾难化；（3）自我诋毁；（4）一种全或无的世界观；（5）感觉自己完全丧失了控制感。他们会陷入一种令人不安的感觉当中，认为自己正处于生活、他人和自己强烈的支配之下。这样一种感觉既令人难过也让人羞耻，尽管这样，生活中还有一个方面，可以让他们在其中获得绝对的控制：他们可以决定是继续活下去还是死亡。就这样，通过这种自我抉择的途径，自杀为他们提供了一个获得尊严的机会。。。在一个对其他方面都缺乏控制的世界当中，这种将自杀作为重新获得控制感的方式，可以让自杀成为整个亚文化的一种鲜明特点。(P.36)

患有严重人格障碍的典型来访者所持有的与自杀有关的认知模式

1、边缘型人格障碍、表演型人格障碍，以及严重的自恋型人格障碍，严重酒精和药物依赖问题的人。

2、那些具有严重人格功能缺损或是严重物质滥用经历的个体，常常会表现出某几类的认知歪曲。。。很容易表现出极端的概括化、灾难化、自我贬低和“全或无”式的思维。（P.37）

3、。。。因为一次未果的自杀企图或自杀姿态所带来的次级获益是巨大的，也是诱人的。通常在一次自杀企图之后，病人因自杀所引发的痛苦，和他们最急迫的问题，都会因为周围人的关怀以及责任义务的减轻而得以缓解。。。导致的结果，就是病人开始学会奖这种自杀或自伤的行为和企图当作一种解决情绪上痛苦的方法。（P.38）

4、在严重的人格障碍患者身上。。。（1）对于这一类病人，对于他们拥有并放弃自杀念头的迅猛速度，要给予充分理解和尊重。（2）在进行安全部署的时候，评估这些病人在访谈过程中随时发生的人际互动情境是非常重要的。因为对这一类病人对于人际间表现出的支持和拒绝之间的细微差别格外敏感。

5、陷入自杀意念的迅速性，是造成治疗这一类病人时遇到的最大障碍。而好的方面在于他们同样可以迅速地受到认知/行为治疗干预的影响，这个事实的存在无疑为评估添加了一件非常有效的工具。。。在那些具有严重人格障碍和/或长期物质滥用经历的人身上，自杀意念都是从某些独具特色的认知和情感模式中衍生和发展起来的。（P.42）

具有相对成熟人格结构的来访者所持有的与自杀念头相关的认知模式

1、这些病人之所以尝试自杀，是出于对强烈的环境或是人际压力的反应，或是受到严重的精神类疾病的影响（重度抑郁、单相情感障碍、精神分裂症、恐惧障碍、强迫症和PTSD）与这类病人的自杀意图有关的典型认知模式。。。它们是人们在尝试回答“两个与自杀有关的问题”时所表现出的独特的认知反应。（P.42）

2、具有相对常熟人格结构的人群与具有初级人格结构的病人相比，所具有的最显著的不同，就在于前者在进行自杀行动时并不存在冲动性。。。话费在思考两个关于自杀方面的问题上的时间，阻止了他们产生高冲动性的行为。而与之相对的，具有严重人格功能损伤的病人则会轻率地做出自杀的决定，而对两个与自杀相关的问题置之不理。。。虽然由于缺乏对两个自杀问题的关注，而做出冲动性自杀的行为同样可能发生在防御机制更为成熟的病人身上，但依据经验，这一情况发生在这类病人身上的频率少之又少。。。。当抑郁症开始侵扰那些具有成熟的人格结构的来访者的时候，他们身上会发生一些奇特的现象。他们的认知加工过程开始在不知不觉当中朝着日渐初级的方向发展。

3、当一个具有成熟防御机制的来访者被重度抑郁症状吞没的时候，由这些防御机制所构建起来的保护性围墙开始坍塌。但是这些防御机制不会不加抵抗束手投降，也不会在一夜之内彻底消失。。。由抑郁引发的过度概括化和其他认知歪曲，有可能被来自家庭和朋友的温暖所抵消。

4、那些具有成熟人格的个体，尽管也会陷入初级的认知歪曲中，但是仍然可以令人吃惊地从多种不同角度来看待自杀行为。与那些边缘型人格的病人不同，他们更容易去寻找灰色部分。并小心翼翼地探讨和审视自杀可能引发的前因后果。。。与那些具有初级加工过程的人不同，这些人格更为成熟的个体，常常会表现出杰出的，有时甚至是英勇的冲动控制能力。他们会长时间容忍巨大的情绪痛苦，直到两个有关自杀的问题得到满意的解答，才会采取自杀行动。

5、然而，一旦具有高水平防御机制的个体决定将自杀作为一个正确的选择，TA就可以以惊人的速度成功地实现这个计划。

6、如果在治疗中，具有成熟防御机制的来访者表露出自杀意念，那么要避免这一致命危险发生的最佳途径，就是在自杀问题的许多隐秘过程上，与病人保持坦诚公开的讨论。一旦通往病人充满自杀念头的内心世界的大门被有效开启了，在你确认再也不需要它之前，请不要轻易关闭。无论治疗展现了多么大的进展，或是病人的情况看起来有多么好，只要TA还存在任何自杀的想法，就需要在每一次治疗时段当中对自杀念头加以询问。

部分三：大脑的生物学基础在自杀的病因学中所扮演的角色

1、。。。自然界本身显示出的证据无疑更有说服力：一些非常严重的精神类疾病，包括某些格外异常的念头，都是直接由病理生理基础引发的。

2、无论在治疗过程表现得多么进展顺利，都要在每一次治疗时段中监控病人的自杀意图，直到我们明确地看到病人已经不存在任何自杀想法和念头。（P.55）

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