规范住院血糖管理，助力控糖目标实现
编者按
临床实践中，住院高血糖现象普遍存在且危害严重。深入认识、分层优化、系统管理是规范住院高血糖管理的出路。2017年《中国住院患者血糖管理专家共识》（下文简称“管理共识”）提出了血糖控制目标、控糖方案选择及血糖管理模式三大抓手，为规范住院患者血糖管理指明了方向。门冬胰岛素（诺和锐 ® ）作为速效胰岛素类似物具有有效控制血糖、低血糖更少、在胰岛素泵中不易堵管等多重优势，是优化住院血糖管理的重要利器。
沈洁院长 南方医科大学顺德医院
临床挑战
——住院高血糖，危害不容忽视
住院期间任意时间点的血浆葡萄糖水平>7.0mmol/L即为住院高血糖，已知糖尿病、未诊断糖尿病、危急重症所致的应激性高血糖均是其发生的重要原因 [1] 。
实际上，临床实践中住院患者高血糖现象普遍存在。一项基于美国住院人群的调查显示，高达38%的住院患者存在高血糖现象；其中已知有糖尿病史者占26%，无糖尿病史者占12% [2] 。另有研究显示，ICU及非ICU的住院高血糖患病率分别高达46.0%和31.7% [3] 。进一步研究发现，住院高血糖可分布于医院的各个科室，并对各科室患者产生不良影响（图1） [4-8] 。此外，随着血糖水平的增高，患者住院并发症及死亡风险均会增加 [9,10] 。住院高血糖可通过增加感染风险、延迟伤口愈合、增加并发症风险、延长住院时间、增加死亡率等最终导致医疗费用增加 [11,12] 。因此，住院高血糖临床危害极大，不容忽视，亟需规范管理。
图1. 住院高血糖对各科室患者均有不良影响
一项基于中国人群的前瞻性队列研究（4C研究）显示，餐后高血糖与心血管疾病、癌症及全因死亡显著相关 [13] 。因此，住院高血糖管理不仅要关注患者空腹血糖更需要注重餐后血糖管理方可达到良好效果。
三大抓手
——夯实住院高血糖分层优化系统管理
如何对住院患者进行规范化血糖管理，是个值得深思的重要临床问题。2017年《中国住院患者血糖管理专家共识》提出了血糖控制目标、控糖方案选择及血糖管理模式三大抓手，为住院血糖的规范化管理指明了方向，切实夯实了住院高血糖分层优化系统管理之路。
血糖控制目标——分层管理，个体化设定
早期研究发现，严格控制血糖可降低多种并发症及住院死亡率 [14] 。但后来NICE-SUGAR研究发现，严格血糖控制可能带来更多严重低血糖和增加死亡风险 [15] 。临床实践中，住院患者到底如何设定血糖控制目标值得深思。管理共识强调，中国住院患者的血糖管理应结合中国的临床实际情况及特点，结合患者入院的原因（入院科室）、疾病状况、有无外科手术及手术类型等进行分层管理（宽松控制、一般控制、严格控制），设定不同的血糖控制目标，从而达到更精细和个体化的管理（图2） [1] 。
图2.住院患者应分层管理，设定不同的血糖控制目标
控糖方案——视科室及危重症情况选择
住院患者糖尿病/高血糖控糖方案的选择应根据患者入院原因/科室、是否合并急危重症、血糖控制情况等进行综合考量。对于内分泌科住院患者，若合并危急重症，应视情况进行有针对性的处理。具体而言：
1.若合并糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、乳酸酸中毒伴高血糖，应静脉输注胰岛素；
2.若合并低血糖昏迷，应静脉输注葡萄糖液并停止降糖治疗；
3.若合并感染但无严重糖代谢紊乱可选择基础-餐时胰岛素治疗；
4. 若合并感染且伴严重糖代谢紊乱则应静脉输注胰岛素，待临床症状缓解后过渡到胰岛素皮下注射。
若患者血糖控制差且非急危重症，则需根据有无糖代谢严重紊乱状态及高血糖水平等合理选择控糖方案。对于伴有严重糖代谢紊乱状态者，应给予胰岛素治疗，可选择短时间胰岛素静脉输注+后续基础-餐时胰岛素皮下注射。对于较高血糖水平（空腹≥11.1mmol/L或随机血糖≥13.9mmol/L或近期HbA 1c ≥9%）者或高血糖水平（空腹<11.1mmol/L或随机血糖<13.9mmol/L或近期HbA 1c <9%）但伴随严重并发症/伴发病、低血糖风险或长病程或应用两种以上口服降糖药或胰岛素者，则可选择皮下胰岛素注射；对于单纯高血糖者，可单独使用口服降糖药物，或与胰岛素（胰岛素皮下注射）联用。
对于非内分泌住院高血糖患者则应根据是否属于危重症做区别对待。若为危重症，则应选择静脉胰岛素输注；若非危重症则可选择皮下胰岛素注射。对于围术期住院高血糖患者则应根据手术类型（择期手术或急诊手术）以及是否伴有危重症、手术规模等情况做个体化的胰岛素治疗选择 [16] 。
系统血糖管理模式——助力住院高血糖精准管理
当前中国住院患者的血糖管理主要有科室自我管理、会诊专业管理及互联网系统管理三大模式。其中，互联网系统管理模式将血糖监测数据管理系统与住院患者局域网管理平台相结合，可实现血糖数据自动上传，能保证数据的准确性和一致性，有助于实现院内内分泌科-非内分泌科血糖管理的无缝衔接，有助于内分泌科医生及护士远程管理其他联网科室患者的血糖，从而显著提高医务人员工作效率。研究显示，这种基于互联网的全院血糖管理系统可缩短血糖达标时间及切口愈合时间，缩短住院时间，减少住院费用，值得推广应用 [18] 。
一大利器——
门冬胰岛素等速效胰岛素类似物助力优化住院高血糖管理
管理共识充分肯定了速效胰岛素类似物的4大优势（可实现更好的血糖控制、降低低血糖发生风险、血糖达标时间更短、有助于缩短手术前准备时间和住院时间）。此外，速效胰岛素类似物如门冬胰岛素还具有灵活注射的特点，能更好地满足住院患者进食不规律的需求。具体来说，门冬胰岛素一般需紧邻餐前注射，必要时可在餐后立即给药。有研究表明门冬胰岛素餐前即刻、餐后15分钟注射，与人胰岛素餐前15分钟注射疗效相似 [19] 。
纵览管理共识的相关推荐可见，基础-餐时胰岛素及胰岛素泵治疗是重要的住院血糖管理方案。门冬胰岛素作为上述胰岛素治疗选择具有多重优势，是优化住院血糖管理的重要利器。首先，门冬胰岛素联合地特胰岛素用于基础-餐时胰岛素治疗方案时，对于急诊及非急诊住院患者均能有效控制血糖、不增加低血糖风险 [20,21] 。其中，对于非急诊住院患者，其还能减少血糖波动及低血糖风险（图3）。其次，与常规速效人胰岛素+NPH每日多次注射比较，门冬胰岛素用于胰岛素泵治疗时优势显著，能更好地控制空腹及三餐后血糖，血糖达标更快、住院时间更短、胰岛素用量更少、低血糖更少（图4） [22] 。此外，另有随机、开放、交叉临床研究显示，与赖脯胰岛素及谷赖胰岛素相比，门冬胰岛素用于胰岛素泵治疗更少发生不能解释的高血糖和/或堵管 [23] 。
图3. 门冬胰岛素联合地特胰岛素更有效控制住院患者的血糖，减少血糖波动
图4. 门冬胰岛素用于胰岛素泵治疗可更好地控制空腹及三餐后血糖
总结
住院高血糖在临床实践中普遍存在，严重威胁患者健康并最终导致社会医疗费用增加。规范化住院血糖管理应从血糖控制目标的分层、控糖方案的选择、系统的血糖管理模式三个方面着手。速效胰岛素类似物门冬胰岛素（诺和锐 ® ）具有有效控制血糖、低血糖更少、在胰岛素泵中不易堵管等多重优势，将助力住院患者血糖管理目标实现。
参考文献
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（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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