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肠道菌群调查问卷

萌宠菠菠乐园
2024-11-06 01:17

肠道菌群调查问卷

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* 姓名

* 填表日期

* 研究编号（最大值9999）

* 标本库编号

A.个人资料

* A1. 在佛山居住多少年？（最大值200）

* A2.性别：

A. 男B. 女

* A3.民族:

A. 中国人，汉族，籍贯 B. 中国人，其他民族C. 非中国人，国籍

* A4. a出生年份:

* A4. b出生方式:

A.开刀B.顺产(自然分娩)C. 不清楚

* A4. c出生后首三个月，主要喂哺方式:

A.母乳B.婴儿配方奶粉C.不清楚

* A5.婚姻状态:

A. 未婚B. 已婚C. 分居/离婚D.同居E.丧偶F.其他

* A6.教育经历:

A.小学或以下B.初中C.高中D.预科或文凭E.大专/大学或以上

* A7.工作状态：

A.学生B.待业C.家庭主妇D.退休E.全职，请注明职业 F.兼职，请注明职业

* A8.现时一同居住的人数(不包括自己) 【多选题】

独居非独居：（合计人数） A.祖父母:（人数） B.父母:（人数） C.兄弟姊妹:（人数） D.子女:（人数） E.孙:（人数） F.伴侣:（人数） G.朋友/同学:（人数） H.家佣:（人数）

* A9.个人现时每月平均总收入 (人民币)

A.低于2000B.2000 – 4999C.5000 – 14999D.15000 – 29999E.30000 – 49999F.50000 – 99999G.100000H.不清楚/不方便回答

* A10. 家庭每月平均总收入 (人民币) (计算所有同住家庭成员及伴侣。朋友, 同学及家佣除外)

A.低于2000B.2000 – 4999C.5000 – 14999D.15000 – 29999E.30000 – 49999F.50000 – 99999G.100000H.不清楚/不方便回答

* A11.请问您于过去3年有多常出外旅行或工作？

从不每年少于1次每年1-2次每年3-5次每年多于5次接近每月1次a.到省外地区b.到国外地区

* A12.请问你日常生活中有没有接触动物？

A.家中饲养宠物B.工作会接触动物 (动物种类) C.因其他情况经常接触动物 (地点和动物种类) D.很少E.没有

* A14.有没有吸烟的习惯？

A.有B.曾经有，但已戒掉 (戒掉多久？/年) C.从来没有

* A15.同住成员有没有吸烟的习惯？

A.有,同住多久? /年 B.曾经有，但已分开居住C.从来没有

* A16.请问你有没有饮酒习惯？

A.从来没有B.曾经有，但已戒掉 (戒掉多久？/年) C.每月饮少过一次 (如在特别日子/场合才饮)D.每月1-3次E.每星期 1-3 次F.每星期 4-5 次G.差不多每天

* A17.有没有喝奶茶的习惯？

A.从来没有B.曾经有，但现在没有 (戒掉多久？/年) C.每月饮少过一次D.每月1-3次E.每星期 1-3 次F.每星期 4-5 次G.差不多每天

* A18.有没有喝清茶的习惯？(不包括奶茶)

A.从来没有B.曾经有，但现在没有 (戒掉多久？/年) C.月饮少过一次D.每月1-3次E.每星期 1-3 次F.每星期 4-5 次G.差不多每天

* A19.有没有喝咖啡的习惯？

A.从来没有B.曾经有，但现在没有 (戒掉多久？/年) C.月饮少过一次D.每月1-3次E.每星期 1-3 次F.每星期 4-5 次G.差不多每天

* A20. 有没有吃宵夜的习惯？

A.从来没有B.曾经有，但现在没有 (戒掉多久？/年) C.月饮少过一次D.每月1-3次E.每星期 1-3 次F.每星期 4-5 次G. 差不多每天

* A21. 有没有喝酸奶的习惯？

A.从来没有B.曾经有，但现在没有 (戒掉多久？/年) C.月饮少过一次D.每月1-3次E.每星期 1-3 次F.每星期 4-5 次G.差不多每天

B.日常大便习惯 (并不包括生病不适的日子)

* B1.请问你在过去12个月，有否以下情况？

从不每年数次每月数次每周数次几乎每天a.不能定时排便b.因紧张、压力引致肚痛/拉稀/ 便秘c.因食物、饮料引致肚痛/拉稀/便秘d.突然有便意，须紧急去厕所e.感到肚涨，多气或发出咕咕声f.频繁地排气(放屁)g.大便失禁h.拉稀i.大便带黏液j.有便意时腹部绞痛k.使用泻药或灌肠l.食用补充品以改善排便

* B2. 在过去3个月，您排便的次数是多少？

A.一天几次B.每天一次C.隔天一次D.3-4天一次E.5-6天一次F.一周或超过一周一次

* B3. 以下那一类最能代表你最常出现的大便型态？

1. 很难排出，干硬颗粒状

2. 较难排出，较实香肠状，表面凹凸块

3. 香肠状，表面有裂痕

4. 较软像香蕉或蛇，表面光滑

5. 容易排出，柔软块状

6. 蓬松块糊状大便

7. 无固体块，完全液体

* B4.排便是否定时？

A.否B.是

C.运动习惯

C1. 请问你在最近1星期，花了多少天做以下活动 (10分钟或以上)？每天通常花多少时间？

* a)剧烈强度的体能活动

例如搬运、装修、骑单车 (约20公里/小时) 、急步走 (约7公里/小时) 、跑步、跑楼梯、竞赛性和较剧烈地进行的娱乐或体育活动 (如攀山、跑山、游水、球类运动和社交舞)

每星期天，平均每天分钟。（如无请填0）

* b)中等强度的体能活动

例如骑单车 (约16公里/小时) 、急步走 (约5公里/小时) 、行楼梯、非竞赛性和较轻松地进行的娱乐或体育活动 (如行山、游水、球类运动、社交舞、太极、伸展操、器械健体)、做稍为粗重的家务(如抱孩子、拖地、洗车和大扫除)

每星期天，平均每天分钟。（如无请填0）

* c)低强度的体能活动

例如做较轻松的家务 (如晾晒衣服、洗碗和栽种盆栽)、逛商场、公园/家中踱步、轻松的晨运 (如拉筋)

每星期天，平均每天分钟。（如无请填0）

* C2.请问你在最近1星期(不包括周六与周日)，每天花多少时间在坐着？

(包括在公司、家里工作，拜访朋友，休闲时间躺着或坐着看书、看电视。)

平均每天小时分钟

D.饮食喜好

* D1.你有没有食物敏感？

A.有（请注明） B.没有已知

* D2. 你会如何描述自己？

完全同意同意中立不同意完全不同意肉类爱好者蔬菜爱好者水果爱好者碳水化合物爱好者 (例如粉面饭、薯仔、蕃薯、面包、饼) (不包括甜点)甜点爱好者 (例如蛋糕、曲奇、朱古力、糖果、糖水、雪糕)

* D3. 请问你在过去1个月:

没有1-2天3-4天5-6天每天a.平均一星期，你有多少天吃早餐?b.平均一星期，你有多少天吃午餐?c.平均一星期，你有多少天吃下午茶?d.平均一星期，你有多少天吃晚餐?e.平均一星期，你有多少天吃宵夜?

* D4. 每天平均有多少餐出外饮食(例如快餐店、茶樓等)，包括外卖？

A.少于1餐B.1-2餐C.3餐或以上D.没有

* D5. 有没有特别的饮食习惯？【最少选择1项】

A.素食(无蛋，无乳制品)B.素食(吃蛋或乳制品)C.无麸质D.无乳糖E.糖尿餐F.低钠G.低热量H.高蛋白质I.低醣J.生酮饮食K.地中海饮食L.低升糖指数(GI)M.其他(请注明) N.没有

* D6. 有没有定时进食营养补充品的习惯？【最少选择1项】

A.钙B.鱼油(Omega3, EPA, DHA)C.维他命D.大蒜精华E.蜂胶 / 蜜糖精华F.蓝莓素G.骨胶原H.葡萄糖胺 (护养关节)I.蕃茄红素J.其他 (请注明) K.没有

* D7-1. 过去一年平均每星期进食情况:（包括主成分及调味作用）
例如: 1.芝士薄饼中的芝士及薄饼亦需要分别计算在内。
2.花生眉豆汤的花生及眉豆亦需要分别计算在内。

甚少或没有每周1次以下每周2-3次每周4-6次每天1次每天2-3次每天4次以上谷物精致谷物类（如:白饭、粥、米粉、意粉、通粉、薄饼、面、中式包点…)粗糙谷物类(如:红米、糙米、十谷米、糙米面条、燕麦…)方便面(如:即食公仔面/通粉/米粉、杯面…)烘焙食品焙烘制品(如:方包、各式面包、贝果、曲奇、饼干、松饼、冬甩…)肉红肉(如:牛肉、猪肉、羊肉…)家禽(如:鸡、鸭、火鸡、鹅…)鱼类及海产(如:鱼、虾、蟹、蚬、龙虾、青口、蚝豉、虾干、章鱼…)肉制品(如:火腿、肠仔、红肠、烟肉、汉堡扒、丸类、烟鲑鱼、腊肠…)罐头肉制品(包括玻璃樽装等)(如:午餐肉、五香肉丁、回锅肉、沙丁鱼、罐头香肠…)

* D7-2. 过去一年平均每星期进食情况:（包括主成分及调味作用）
例如: 1.芝士薄饼中的芝士及薄饼亦需要分别计算在内。
2.花生眉豆汤的花生及眉豆亦需要分别计算在内。

甚少或没有每周1次以下每周2-3次每周4-6次每天1次每天2-3次每天4次以上乳制品蛋类蛋制品（如:皮蛋、咸蛋…）蛋制成品（如:蛋巻、蛋挞、葡挞、蛋糕…）奶类及奶制品（如:鲜奶、芝士、奶酪、奶粉、淡奶、炼奶、忌廉、雪糕…）甚少或没有每周1次以下每周2-3次每周4-6次每天1次每天2-3次每天4次以上豆豆浆及豆制品（如:豆浆、豆腐、腐竹、腐皮、枝竹、豆腐卜…）其他豆类及其制品（如:黄豆、红豆、绿豆、青豆、豌豆、眉豆、赤小豆、鹰咀豆、豆豉…）罐头豆类(包括玻璃樽装及纸盒装等)（如:罐头红豆、罐头青豆、罐头鹰咀豆、茄汁焗豆…）甚少或没有每周1次以下每周2-3次每周4-6次每天1次每天2-3次每天4次以上蔬菜高淀粉质蔬菜（如:粟米、芋头、蕃薯、南瓜、薯仔、萝卜…）叶菜及瓜果（如:白菜、菜心、菠菜、苦瓜、丝瓜、节瓜…）刺激性蔬菜（如:葱、洋葱、姜、蒜、辣椒、胡椒、花椒、八角…）菌或藻类（如:草菇、蘑菇、金菇、冬菇、雪耳、云耳、木耳、海带、紫菜、发菜…）罐头蔬菜(包括玻璃樽装及纸盒装等)（如:罐头/纸盒粟米、罐头磨菇、罐头荀、罐头蕃茄、罐头杂菜汤…）

* D7-3. 过去一年平均每星期进食情况:（包括主成分及调味作用）
例如: 1.芝士薄饼中的芝士及薄饼亦需要分别计算在内。
2.花生眉豆汤的花生及眉豆亦需要分别计算在内。

甚少或没有每周1次以下每周2-3次每周4-6次每天1次每天2-3次每天4次以上水果新鲜水果(如:橙、苹果、奇异果、西瓜、蜜瓜、提子、梨…)水果干(如:葡萄干、苹果干、菠萝干、杏干、无花果干、芒果干…)罐头水果(包括玻璃樽装及纸盒装等)(如:罐头菠萝、罐头水蜜桃、罐头椰果、罐头芦荟…)果酱(如:芒果果酱、草莓果酱、橘子酱…)甚少或没有每周1次以下每周2-3次每周4-6次每天1次每天2-3次每天4次以上果仁或种子果仁或种籽(如:杏仁、花生、夏威夷果仁、腰果、亚麻籽、瓜子…)(不包括糊或酱)甚少或没有每周1次以下每周2-3次每周4-6次每天1次每天2-3次每天4次以上脂肪或油植物性油脂(如:花生油、葵花籽油、橄榄油…)动物性油脂(如:猪油、牛油、鸡油…)人造植物油 (margarine)沙律酱(如:西泽沙律酱、蛋黄酱、芝麻沙律酱、千岛酱…)甚少或没有每周1次以下每周2-3次每周4-6次每天1次每天2-3次每天4次以上腌制食物腌制食物(如:榨菜、梅菜、咸鱼…)

* D7-4. 过去一年平均每星期进食情况:（包括主成分及调味作用）
例如: 1.芝士薄饼中的芝士及薄饼亦需要分别计算在内。
2.花生眉豆汤的花生及眉豆亦需要分别计算在内。

甚少或没有每周1次以下每周2-3次每周4-6次每天1次每天2-3次每天4次以上代糖食品与饮品甜味食品（如:糖果、啫喱、雪糕、蛋糕、夹心饼、威化饼、曲奇饼、朱古力、无糖利口乐、无糖口香糖…饮品（如:健怡汽水、无糖汽水、无糖运动饮品、含代糖健身奶粉、含代糖代餐…）代糖使用习惯如:善品(Splenda)、怡口(Equal)…含糖食品与饮品甜味食品（如:糖果、啫喱、雪糕、蛋糕、夹心饼、威化饼、曲奇饼、朱古力…）饮品（如:汽水、果汁、纸包饮品、糖水、椰青水…）咸味零食如:薯片、虾条、虾片、鱿鱼丝、紫菜、牛肉干、猪肉松、妈咪面…

E.医疗记录

* E1-1.你曾否患有以下疾病(胃肠道疾病)？ (可选择多于一项) 【多选题】

A.麦麸/面筋不耐症B.发炎性肠道疾病C.肠易激综合症D.乳糖不耐症E.瘜肉/恶性肿瘤F.痔疮G.胃炎/胃溃疡H.其他(请注明): I.无

* E1-2.你曾否患有以下疾病(自身免疫疾病)？ (可选择多于一项) 【多选题】

A.类风湿性关节B.系统性红斑性狼疮C.牛皮癣D.纤维肌痛E.其他(请注明): F.无

* E1-3.你曾否患有以下疾病(过敏性疾病)？ (可选择多于一项) 【多选题】

A.哮喘B.異位性皮膚炎/湿疹C.食物过敏D.过敏性鼻炎E.其他(请注明): F.无

* E1-4.你曾否患有以下疾病(心脏病)？ (可选择多于一项) 【多选题】

A.冠心病B.其他(请注明): C.无

* E1-5.你曾否患有以下疾病(甲状腺病)？ (可选择多于一项) 【多选题】

A.甲状腺机能低下症B.甲状腺机能亢进症C.其他(请注明): D.无

* E1-6.你曾否患有以下疾病(肝病)？ (可选择多于一项) 【多选题】

A.乙型肝炎B.其他类型肝炎(请注明): C.脂肪肝D.其他(请注明): E.无

* E1-7.你曾否患有以下疾病(肾病)？ (可选择多于一项) 【多选题】

A.肾小球肾炎B.糖尿引起的肾病变C.其他(请注明): D.无

* E1-8.你曾否患有以下疾病(生殖系统病)？ (可选择多于一项) 【多选题】

A.多囊性卵巢综合症B.其他(请注明): C.无

* E1-9.你曾否患有以下疾病？ (可选择多于一项) 【多选题】

A.心理与精神疾病B.高血糖C.高血脂D.高血压E.肾上腺分泌异常F.脑下垂体功能异常G.关节炎H.癌症(请注明): ) I.没有以上疾病

* E3.您是否须要接受定期药物治疗？

A.是 , 请注明: B.否

* E4.您有没有接受过肠道手术？

有没有

* E5.过去12个月，您服用过多少个抗生素疗程 (3天或以上) (只包括口服、注射或塞肛药物)？

A.从不B.1个疗程C.2-3个疗程D.4-5个疗程E.多过5个疗程F.不确定

* E6.过去12个月，您有多常食用以下食物及补充品:

从不每年几次每月几次每星期几次差不多每天不定期益生菌双歧杆菌乳酸菌奶酪益力多面豉纳豆泡菜酸菜(发酵/添加益生菌)从不每年几次每月几次每星期几次差不多每天不定期益生元蔬果酵素膳食纤维青汁

* E7.你有没有经医生断定的药物敏感？

有，请注明 没有

F. 日常生活

* F1.请选出于最近1个月，最适合说明以下各项问题的答案:

比平时好一些和平时一样比平时差一些比平时差很多a.做事能集中注意力(集中精神)？b.觉得自己在各方面担当有用的角色？c.觉得处事可以拿定主意？d.觉得日常生活有趣味？e.能够勇敢面对问题？f.大致上感到快乐？g.为担忧而失眠？h.觉得总是有精神上压力？i.觉得无法克服困难？j.觉得心情不快乐及忧郁？k.对自己失去信心？i.觉得自己没用？

* F2.请选出你于过去两星期睡眠问题的严重程度:

没有轻微普通严重非常严重a.入睡困难b.难以维持睡眠c.太早睡醒的问题

* F3. 于过去两星期，你有几满意/不满意你现时的睡眠状况?

非常满意01234非常不满意

* F4.于过去两星期，你认为你的睡眠问题妨碍你日常运作 (例如:日间疲劳、处理工作/日常时务的能力、集中力、记忆、情绪等等) 到那一个程度?

完全没有01234极之妨碍

* F5.于过去两星期，你的睡眠问题在降低生活质素而言，在其他人眼中有多明显?

完全不明显01234极之明显

* F6.于过去两星期，你对你现时的睡眠问题有多忧虑/苦恼?

完全没有01234极度

* F7.于最近1个月，你是否需要轮班工作？

A. 是B. 否

* F7-1.最近1个月的工作日，你通常时分上床睡觉? 时分起床? （24小时制）

* F7-2.最近1个月的非工作日，你通常时分上床睡觉? 时分起床? （24小时制）

* F8.于最近1个月，你有否以下情况？

从不偶尔有时常常总是a.一些无法预期的事情发生而感到心烦意乱b.感觉无法控制自己生活中重要的事情c.感到紧张不安和压力d.成功地处理恼人的生活麻烦e.感到自己是有效地处理生活中所发生的重要改变f.对于有能力处理自己私人的问题感到很有信心g.感到事情顺心如意h.发现自己无法处理所有自己必须做的事情i.有办法控制生活中恼人的事情j.常觉得自己是驾驭事情的主人k.常生气，因为很多事情的发生是超出自己所能控制的l.经常想到有些事情是自己必须完成的m.常能掌握时间安排方式n.常感到困难的事情堆积如山，而自己无法克服它们

联系方式：

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* 我们日后可以联系您进行其他研究吗?

可以不可以

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