学海无涯 | 猫肝脏疾病
文章出处：德国纳博科临动物临床检验实验室公众号
猫肝脏疾病
由于肝脏在许多代谢过程中都扮演着重要的角色，因此肝脏疾病与许多临床表现和病理变化有关。
临床症状
早期的临床症状通常是非特异性的，例如间歇性的厌食、体重减轻、多饮多尿、偶尔呕吐或腹泻，以及嗜睡。由于肝脏有强大的储存能力，在疾病的晚期，可见更为特异性的症状，如黄疸、肝性脑病、出血倾向或腹水。这些症状都是随着肝功能衰退而出现的。
实验室评估
肝脏疾病引起的临床病理变化与体检发现的变化一样，是多样且非特异性的，而通过常规的血液学检查通常最先诊断出肝脏疾病。区分酶诊断法和肝功能检查尤为重要。
“肝酶”活性增高可能由于肝细胞损伤（ALT、AST、GLDH）或是胆汁淤积和药物引起的酶诱导（AP、GGT）。还有许多肝外因素能够导致这些酶的活性升高。但是，酶指标升高不能为肝脏和肝功能的损伤程度提供判断依据。为了评价肝功能，需要对肝脏合成和代谢产生和/或由肝脏/胆囊排出的物质（胆红素、胆汁酸、白蛋白、凝血因子、尿素、葡萄糖）含量进行检测。
猫体内的酶化学
ALT (谷丙转氨酶)是一种肝脏特异性酶。任何种类的肝损伤以及一些肝外因素都能够引起它的活性增高。当肝脏发生急性损伤时，ALT的活性能在几小时内就上升100倍。而当肝脏损伤停止时，ALT的活性需要1-3周才能回到正常范围。
AST (天门冬氨酸氨基转移酶)与ALT相比，特异性稍低，还大量存在于骨骼肌和红细胞中。因此，当发生肝细胞损伤、肌肉损伤或溶血时，血清内AST活性都会升高。在急性损伤后，AST活性升高的速度和程度较ALT低。由于AST的半衰期较短（猫体内为77分钟），其活性水平的回落比ALT迅速。血清中AST活性的持续升高提示预后不良。
GLDH (谷氨酸脱氢酶)存在于静脉周围肝细胞的大量线粒体中。这些肝小叶的静脉周区域在发生缺氧、代谢紊乱和胆汁淤积时最先发生损伤。选择性GLDH活性升高可能提示淤血。
肝酶升高的肝外因素
药物作用
苯巴比妥 (AP、ALT)
皮质类固醇 (犬)
内分泌疾病
甲状腺机能亢进 (ALT、AP)
糖尿病 (AP)
低血氧/低血压 ( ALT、AST、GLDH)
充血性心衰
急性贫血
休克
败血症
肌肉损伤 (AST)
骨骼重塑 (AP)
生长
骨肉瘤
骨髓炎
骨折愈合
初乳摄入 (GGT、AP)
怀孕 (AP)
胃肠道疾病 (AP、ALT)
炎性肠病
胰腺炎
判读猫的AP (碱性磷酸酶)活性上升时与犬有不同。猫的肝细胞AP含量较少，半衰期也非常短。因此血液中酶活性的上升都需要重视并进一步检查。除肝外因素引起的酶活性升高以外，当猫发生脂肪肝和胆管炎时，AP活性会剧烈升高。患有脂肪肝的猫通常表现出的AP活性升高比GGT活性升高更明显。
GGT (谷氨酰转肽酶)是一种与AP相似的膜结合酶，存在于许多组织中。在肾脏和胰腺中活性最高，但是肾源性GGT会随尿液排出，胰腺来源的GGT会排入十二指肠，除幼犬在摄入初乳后会因肠道吸收而上升外，血液中的GGT主要还是来源于肝脏。猫体内的GGT水平是诊断胆汁淤积的敏感指标。
功能学诊断
白蛋白在肝脏内合成，但是它在血液中的水平受到许多肝外因素影响，因此对于肝脏疾病是非特异性的。需要排查引起低白蛋白血症的肝外因素，包括肠道疾病引起的蛋白质流失、蛋白尿、渗出性皮肤损伤、营养不良和进入体腔（如，腹水）。
大部分凝血因子由肝脏合成。严重的急性和慢性肝病会导致凝血功能障碍。凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间的测定结果可能会延长，因此当计划进行肝脏活组织检查时，这两个指标尤为重要。
尿素是由肝脏代谢毒性氨时经尿素循环产生。严重的肝脏疾病和门静脉短路会导致尿素水平升高，并随之导致血氨浓度上升。
为了保持体内的葡萄糖稳态，肝脏还有强大的储存能力。然而在慢性肝炎晚期、肝衰竭和们脉短路时，会出现低血糖。
血浆内胆红素水平能够反映肝细胞对其进行摄取、处理并排入胆囊的情况。但是这一指标不具有肝脏特异性，因为还有一些肝外因素会导致胆红素水平的升高，例如溶血性贫血和胆汁淤积。不同类型高胆红素血症可以通过其他实验室检查结果和影像学诊断进行区分。对于每一个黄疸病患，都需要进行血液学检查以排除溶血。
胆汁酸 由肝细胞中的线粒体合成，前体为胆固醇，而后主要与牛磺酸结合。由于初级胆汁酸在肠内呈电离状态，难以被重吸收。膳食脂肪只有在乳化后才能使胆汁酸被回肠特异性受体识别、重吸收，通过门静脉循环回到肝脏。
胆汁主要在胆囊内进行储存，约有10-20%的胆汁酸被不断地分泌进入十二指肠，这是所谓的禁食胆汁酸。在健康的动物体内，血清胆汁酸水平会在进食后，由于胆囊收缩，出现中等程度的升高，胆汁酸又在肠道内被重吸收，通过门静脉（肝肠循环）回到肝脏。大量的胆汁酸可能会超过肝脏细胞对其的清除能力。尽管胆汁酸指标的特异性很高，但是仍然需要通过检测餐前（禁食12小时后）及餐后（进食后2小时）的胆汁酸水平，才能获得最有意义的信息。
胆汁酸水平升高提示肝功能衰退（或肝脏血管异常），甚至在发生黄疸之前。
血液学
贫血是肝脏疾病病程中较为常见的表现，在出血病例中（凝血障碍、胃肠道溃疡）属于再生性贫血。更常见的，是由于铁的利用不足导致的非再生性贫血。
炎性肝病会伴有白细胞增多症。
尿检
在肝病病程中，常见由于多饮多尿导致的特异性尿比重降低。
在健康猫的尿液中，无法检出胆红素，因此胆红素尿是一个重要发现，并需要进一步检查。
15%患有门脉短路的猫和患有严重肝功能不全的猫出现尿酸盐结晶尿。
活组织检查
临床检查、实验室检查和影像学检查只能得到“肝病”的诊断。而潜在疾病的确诊只能通过活组织检查获得。活组织样本的获取方式有很多。最简单的方式是使用细针抽吸（FNA）和组织芯活检针。
活检采样可以盲采或在超声引导下进行，钻孔活检采样也可以在腹腔镜引导下进行。利用FNAs样本进行细胞学检查有许多优点，例如所需样本量最少、采样过程导致的并发症罕见。但是研究表明，仅有30%的病例细胞学诊断和组织病理学诊断结果完全相符。
猫常见肝胆系统疾病
脂肪肝
猫脂肪肝是一种具有潜在致命性的常见疾病。肥胖的猫易患脂肪肝。
在5%的病例中，脂肪肝是先天的，但是绝大多数病例都有潜在病史或患有导致异常体况的疾病。从身体脂肪储备中流入肝脏的脂肪酸超出了肝脏代谢的能力。
Fig.1: 脂肪肝的细胞学检查表现
通常肥胖的中年猫患病。它们会表现出几天的食欲不振、体重下降、嗜睡，有时会呕吐。可触诊到肿大肝脏的边缘，70%的患猫会出现黄疸。
实验室检查发现的异常由于原发疾病的不同而多种多样。典型特征为AP活性升高，伴随中等程度的ALT和AST活性升高。如果同时伴发GGT活性升高则提示胰腺疾病或胆汁淤积性肝病。常见高胆红素血症和胆汁酸水平明显升高。
脂肪肝的治疗
1)治疗潜在疾病
2) 40-60千卡/千克/天 均衡饮食
在排除肝性脑病后选用高蛋白日粮
如果必要，选择强饲/管饲
3) 输液支持 (无乳酸、无葡萄糖)
4) 如有必要，使用止吐剂
5) 纠正低血钾
6) 纠正低血磷
7) 必要时补充维生素K
8) 250-500 mg/天 左旋肉碱
9) 250-500 mg/天 牛磺酸
10) 20-40 mg/kg/天 S-腺苷甲硫氨酸
11) 补充可溶性维生素
中性粒细胞性胆管炎
中性粒细胞性胆管炎主要发生于中老年猫。大多为急性发作，病患表现为厌食、嗜睡和发热。多数患病动物表现出黄疸和前腹部触痛。慢性中性粒细胞性胆管炎通常症状较轻。
实验室检查的特征性异常包括高胆红素血症和ALT活性升高以及一定程度上的AP和GGT活性升高。胆汁酸水平通常降低。血液学检查结果为中性粒细胞增多为主的白细胞增多症，常见核左移。建议进行肝组织和胆汁的细菌培养检查，因为中性粒细胞性胆管炎被认为是由肠内细菌感染引起的。
中性粒细胞性胆管炎常与胰腺炎和IBD（炎性肠病）有关。同时出现这三种疾病时，称为三体炎。最可能的情况是IBD时细菌感染容易逆行到肝脏和胰腺。
中性粒细胞性胆管炎的治疗
1) 初期使用抗生素治疗
例如： 根据药敏试验结果使用阿莫西林/克拉维酸钾
2) 输液支持
3) 使用易消化高能量营养支持
4) 如果必要，使用止吐剂
5) 熊去氧胆酸10-15 mg/kg/天
6) 20-40 mg/kg/天 S-腺苷甲硫氨酸
7) 纠正低血钾
8) 如果必要，补充维生素K
淋巴细胞性胆管炎
淋巴细胞性胆管炎发生于年轻的猫，约50%的患病动物年龄低于4岁。波斯猫为好发品种。淋巴细胞性胆管炎的病因不明，可能与免疫介导性因素有关。
初期的临床症状非常缓和，食欲不减退甚至会增强，同时动物体重减轻。主要症状为黄疸和腹水，而这些症状在初期都不十分明显。可能发生肝肿大和淋巴结肿大。
在病情较轻的病例或疾病早期，实验室检查仅可见到所有肝酶的活性轻度升高。在后期的病例中，胆红素和胆汁酸水平会显著升高。多数情况下，总蛋白水平会由于高γ球蛋白血症而升高。淋巴细胞性胆管炎最重要的鉴别诊断为猫传染性腹膜炎（FIP），因为两者都会出现腹水的症状。
淋巴细胞性胆管炎的治疗
1) 泼尼松龙 1-2 mg/kg 一日两次
根据情况逐渐减量
2) 输液支持
3) 营养支持
易消化，高能量
4) 必要时，使用止吐剂
5) 熊去氧胆酸 10-15 mg/kg/天
6) 20-40 mg/kg/天 S-腺苷甲硫氨酸
7) 纠正低血钾
8) 必要时，补充维生素K
9) 腹水
严重病例需抽出
轻度病例 呋塞米1-2 mg/kg 一日两次
混合性胆管炎
有些猫表现出混合性炎性细胞浸润。在这些病例中，很难判断原发疾病为中性粒细胞性还是淋巴细胞性。临床症状轻微且无特异性：食欲不定、体重减轻和嗜睡最常见。有时可见疾病急性发生，此后发现中性粒细胞性胆管炎已转变为慢性。
混合性胆管炎的治疗比较困难，因为中性粒细胞性胆管炎和淋巴细胞性胆管炎的治疗方案是相矛盾的。前者以抗生素治疗为先，随后使用糖皮质激素治疗。因此，在混合性胆管炎中，建议先使用抗生素治疗，如果在12周内没有明显改善，则加上抗炎剂量的泼尼松龙进行治疗。
Fig.2: FNB: 肝细胞簇周围可见中性粒细胞和淋巴细胞
Fig.2: FNB: 肝细胞簇周围可见中性粒细胞和淋巴细胞
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