TTA2手术对犬膝关节前十字韧带的治疗
(2015-08-25 01:38:02)
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TTA2手术对犬膝关节前十字韧带的治疗
吴仲恒
华南农业大学兽医学院 广州yy宠物医院
目前来讲，犬前十字韧带断裂是非常普片的一个犬膝关节疾病。有很多手术方法对前十字韧带断裂进行治疗。最早的手术方法是囊外或囊内的自体筋膜移植去模拟前十字韧带的作用。随后很多动物骨科公司发明和发展出各种植入物系统去模拟前十字韧带的作用力。但是由于十字韧带的解剖结构独特，位于膝关节内，连接着股骨髁和胫骨平台。我们很难在膝关节外或者膝关节上植入一些物质去代替这个敏感部位的韧带拉力。各种不同的植入物都很难完全代替前十字韧带的拉力，从而使得关节内的半月板受力不均匀和损伤，导致关节炎。
TTA（胫骨粗隆前移）手术是瑞士人Slobanden Tepic(KYON公司的CEO)发明的一个手术。TTA通过把胫骨粗笼前移，使膝直韧带前拉，从而模拟了前十字韧带在关节囊的拉力。由于膝直韧带上连股四头肌，下连胫骨粗笼，其拉力正好位于膝关节中央，通过前移膝直韧带，刚好可以模拟前十字韧带在膝关节上的拉力。TTA手术没有重构膝关节的几何结构，没有改变膝关节原有的生物力学，也没有直接使用植入物对骨骼进行牵拉去模拟前十字韧带的拉力。而是巧妙地利用了膝直韧带这个原有的结构去维持关节的稳定。
在临床应用上已经进入了第二阶段。最早参与发明TTA的瑞士kyon公司已经售卖了超过100000个TTA植入物套件，超过1000个外科宠物医生在使用。全世界的动物骨科公司都制造或改造了自己的TTA系统。其中英国的公司发明了soptta，使用了mmp技术，把一个mmp植入物填充到一个胫骨的不完全切口内。这一做法降低了截骨术的风险，简化了手术步骤。瑞士Kyon公司在2014年更新了TTA手术，即现在的TTA2手术，并且该技术由笔者带回中国开展病使用。
TTA2手术是通过对胫骨的一个弧形切开，利用骨头本身的弹性与植入物，使得胫骨粗隆前移的手术。其创新之处在于不用对胫骨粗隆进行破坏即可达到胫骨粗隆前移的效果（如图一）。
http://ww1/large/abb3e668jw1eve7woz4a8j20p018g454.jpg图一 犬TTA2手术模型
典型病例介绍：
2015年4月47日，边境牧羊犬，2岁，雄性，3天前外伤引起膝关节不稳定，左后肢跛行，由惠州转诊到本院治疗。该犬左后肢完全不着地，悬跛。触诊左后肢膝关节内侧肿胀，压痛。抽屉反射阳性。初步判断为膝关节前十字韧带损伤和内侧半月板损伤。
自然伸展左后脚，膝关节伸直，股骨与胫骨约135°，拍摄侧位X光片。通过切面法计算需要把胫骨粗隆前移6.6mm，才可以使得膝直韧带在脚自然伸直的时候与胫骨平台垂直，利用膝直韧带的拉力代替十字韧带在运动中的作用力，使得膝关节稳定（如图二）。进行常规身体检查、血常规检查、生化检查与血凝检查，未见明显异常。随即进行手术治疗。
http://ww3/large/abb3e668jw1eve7y2q9o0j20hs0o1js9.jpg图二 测量植入物的大小
手术方法：
犬侧卧保定，患肢在下方，常规麻醉消毒，手术通路选择膝关节内侧通路，打开膝关节与胫骨粗隆内侧。
打开关节囊，检查十字韧带，发现十字韧带已经断裂，使用11号刀片切除十字韧带残端。用霍夫曼牵引器敲开股骨，暴露半月板，发现内侧半月板撕裂。切除游离和撕裂的部分半月板。常规关闭关节囊。
胫骨粗隆内侧近端分离鹅足腱和骨膜，暴露胫骨粗隆骨头。使用专用导向器与摆锯对胫骨粗隆进行弧形切开（如图三）。
http://ww2/large/abb3e668jw1eve809qc2gj20p018gtfo.jpg图三 使用TTA2 专用导向器和摆锯对胫骨粗隆实施弧形切开
使用4段0号PDS线对胫骨进行保护性固定（如图四），撑开胫骨使胫骨粗隆前移，植入7mm宽度的TTA2骨板。
http://ww3/large/abb3e668jw1eve82g7ug4j20p018gagu.jpg图四 使用0号PDS可吸收线保护胫骨远端防止在撑开时破裂
缝合鹅足腱与胫骨粗隆处的筋膜。常规关闭皮肤伤口，术后拍摄x光片（图五）。
http://ww1/large/abb3e668jw1eve8349i1uj20hs0o1754.jpg图五 术后膝关节自然伸直侧位
结果
术后三个月，电话回访主人，主诉该犬基本恢复运动功能，未见明显异常，要求宠物主人带到当地宠物医院拍摄x光片，未见回复。
讨论
TTA2手术是一个新型手术，临床上仍缺乏大量长期观察数据。但TTA手术在世界上已经得到广泛的观察和认可。我们可以通过TTA手术的效果推理TTA2手术的前景。
TTA2手术与上一代的TTA手术相比，使用了更为优化的胫骨弧形不完全切口的截骨术，使得截骨部位更稳定，他们相信TTA-2有以下优势：1更低的侵入性和植入物体积，从而降低感染风险；2不用对胫骨粗隆钻孔，减少胫骨粗隆的创伤；3快速地使植入物与骨头结合，减少手术时间。
笔者从2014年至今所做的3例TTA2手术，短期观察预后良好，未见明显并发症的发生。
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