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猫软组织肉瘤的临床管理：从诊断到治疗的综合案例

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2024-12-21 17:49

创作声明: 内容包含医疗建议，个人经验仅供参考，针对具体病情，请规范寻医。

原文作者：

治疗前后对比图

案例摘要

一只 7 岁雄性已绝育家养短毛猫，右颧骨区域出现一个缓慢生长的肿块，已有 2 个月病史。CT 扫描显示右颧骨区域有一个软组织肿块，其下骨无改变，且具有局部侵袭性特征。细胞学检查提示为间叶性肿瘤，切口活检的组织病理学符合软组织肉瘤 (STS)。该猫接受了新辅助静脉阿霉素化疗，剂量为 25 mg/m 2，每两周一次。患者出现部分反应，并接受了肿瘤切除手术。继续使用阿霉素作为辅助治疗，进行了三次化疗，剂量为 25 mg/m 2，每 21 天一次。临床检查发现局部肿瘤复发，并在手术后 259 天通过细胞学检查确诊。

肿瘤介绍

软组织肉瘤 (STS) 是一组异质性间叶肿瘤，常发生于皮肤和皮下组织。猫 STS 通常是猫注射部位肉瘤 (FISS)，其组织学分级已得到验证，并描述了多种治疗方案。

关于除 FISS 之外的猫 STS 的信息很少；然而，一些病例报告描述了 STS 与其他事件之间的联系，例如异物、手术植入物、不可吸收缝合材料、微芯片、液体端口和创伤。根据组织病理学，FISS 通常被归类为纤维肉瘤；然而，据报道猫的注射部位和非注射部位肉瘤都有其他肿瘤类型；这些组织类型包括神经鞘瘤、恶性纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、粘液肉瘤、未分化肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤和横纹肌肉瘤。

手术被认为是治疗犬和猫 STS 的主要方法。建议对犬的 STS 进行广泛手术切除以避免局部肿瘤复发（通常侧缘 3 cm 和一个筋膜平面深度），尽管据报道低级别肿瘤即使在切除不完全的情况下复发率也较低。关于 FISS，疫苗相关猫肉瘤工作组建议侧缘和深缘的边缘至少为 2 cm。最近一项针对 131 只猫的研究报告称，当进行宽边缘手术（侧缘 3 cm 和全层体壁切除术或至少两个筋膜平面，具体取决于肿瘤位置）时，复发率为 38.1%。最近还描述了一种更彻底的方法，边缘为 3-5 cm；猫的无病间隔 (DFI) 比之前报告的要长，这表明更大的边缘可能会影响复发率。

放射治疗 (RT) 在 FISS 治疗中的作用也得到了研究。许多研究报告了在姑息治疗中使用新辅助和辅助 RT 以及单独 RT。然而，复发率在 28-45% 之间，并且仍然没有令人信服的证据表明放射治疗可能有效延长 FISS 病例的 DFI。在一项研究中，10 只猫用脂质体阿霉素作为放射增敏剂治疗，使用姑息性 RT 导致 7 只猫出现部分缓解 (PR) 和 2 只猫出现完全缓解，中位无进展间隔为 117 天。

尽管化疗已被描述用于治疗 FISS，但作为新辅助治疗，在兽医肿瘤学中仍未得到广泛应用。

第一项研究评估了新辅助和辅助阿霉素给药与单纯手术在治疗 FISS 方面的效果，发现两组结果无统计学差异。最近，有报道称表柔比星（阿霉素的立体异构体）在治疗 FISS 方面有效。在使用新辅助化疗的猫中，DFI 和无肿瘤生存期比历史对照组更长。

然而，关于在手术切除之前使用新辅助化疗治疗猫非 FISS STS 的数据仍然缺乏。

本文作者描述了一只猫的 STS，该猫在手术切除前用新辅助阿霉素治疗，随后进行辅助化疗。

案例描述

一只 7 岁雄性已绝育家养短毛猫被转诊至我们机构，以评估其右颧骨区域生长缓慢的皮下肿块，该肿块于 2 个月前首次发现。体格检查时，患者精神抖擞，体重 5.5 公斤。在右眼睑腹侧皮下组织中发现一个坚硬、无痛的皮下结节，大小为 25 × 20 毫米（卡尺测量）（图 1）。临床检查未发现周围淋巴结肿大，未发现其他异常。

图 1 患者就诊时的情况。肿块从右唇上部延伸至右眼睑腹侧

诊断检查包括血液学、血清生化和尿液分析，均在正常范围内，并进行了肿块细针抽吸检查。

细胞学检查结果与间叶性肿瘤相符；因此，对头部、胸部和腹部进行了增强 CT 扫描，以制定手术计划并排除转移性疾病。同时对肿瘤进行了切开活检。

CT 检查结果显示，右颧骨区域软组织中出现一个 16 毫米肿块，周围组织局部侵袭性轻度至中度，造影后出现中度不均匀强化。骨骼无溶解性或增生性改变。未检测到提示局部或远处转移的变化（图 2）。组织病理学证实了纤维肉瘤的诊断，根据 FISS 分类，符合低级别 STS。

图 2 头部 CT 扫描。肿块横切面。软组织 (a) 和骨骼 (b) 窗口。肿块似乎涉及皮下组织 (a)；未观察到骨骼受累 (b)

肿瘤的扩散和位置不适合进行具有完整手术边缘的保守手术；建议进行眼眶切除术，但被主人拒绝。因此，在手术前使用新辅助阿霉素治疗以减小肿瘤尺寸。

每次化疗前都会检查全血细胞计数和基线血清生物化学，特别注意肾脏参数，因为阿霉素对猫可能有肾毒性。阿霉素以 25 mg/m 2 的剂量缓慢静脉 (IV) 输注，之前以 1 mg/kg 的剂量静脉注射马罗匹坦。每 2 周进行一次治疗，总共进行三次治疗。每次随访时都会进行连续卡尺测量。总体而言，化疗耐受性良好；主人报告了偶发的、自限性的胃肠道 (GI) 毒性（恶心），未检测到肾中毒或任何血液学毒性的临床症状。根据兽医合作肿瘤学组 (VCOG) 不良事件通用术语标准，这被归类为 I 级。

自第一次化疗以来，肿瘤肿块变软，向周围组织的延伸似乎较小（卡尺测量尺寸为 23 × 19 毫米）；第二次治疗后，肿瘤体积明显缩小（20 × 19 毫米），但根据 VCOG 实体肿瘤反应评估标准，这不足以归类为 PR。28 第三次治疗后，检测到肿瘤体积缩小 39 %（最终卡尺测量尺寸为 16 × 19 毫米），并被认为与 PR 相符。细胞减灭程度被认为足以让患者接受手术切除肿块，并在化疗开始后 48 天入院手术（图 3）。第二次 CT 扫描被认为没有必要来评估临床反应和制定手术计划。事实上，除了尺寸缩小之外，肿瘤看起来更具移动性；此外，就诊时的 CT 检查结果仅显示软组织受累。

图 3 患者接受三次阿霉素治疗后，肿块体积比原来缩小了 39%，向右眼和周围结构的延伸也较小

切开皮肤后，用 Metzenbaum 剪刀和电烙器小心地将肿块与周围组织分离，使其与下眼睑保持 1 毫米的距离。切除同侧颊神经的背支和同侧上颌神经的喙部并切除肿块。使用单推进皮瓣缝合手术伤口，并在缝合手术伤口前放置封闭式 Redon 引流管（图 4）。

图 4 术中图片。（a）切除肿瘤，（b）制作单个推进皮瓣以纠正手术缺陷。（c）手术结束时，在伤口闭合前放置封闭式引流管

患者住院进行术后护理和镇痛；手术后 24 小时拔除引流管，患者当天出院。

组织病理学证实为 STS，符合纤维肉瘤的特征，其特征为周围聚集的成熟小淋巴细胞，类似 FISS 形态（图 5）。由于肿瘤梭形细胞和淋巴细胞浸润的结合，应用了 FISS 组织学分级评分，并将肿瘤归类为 II 级 STS。样本的腹缘被肿瘤细胞浸润。

图 5 组织病理切片。肿瘤细胞扩展至真皮，肿瘤呈中度分化，未观察到坏死，有丝分裂为每 10 个高倍视野 (HE×400) 1 个。在肿瘤周围主要观察到小成熟淋巴细胞聚集（箭头）

术后 20 天开始使用辅助阿霉素治疗。每三周进行三次治疗，剂量为 25 mg/m 2 缓慢静脉输注，然后以 1 mg/kg 静脉注射马罗匹坦。辅助化疗总体耐受性良好：报告有散发性、自限性 VCOG I 级胃肠道毒性（恶心和呕吐）。整个治疗方案期间未见复发。总体而言，猫接受的总剂量为 150 mg/m 2 阿霉素，在新辅助治疗和辅助治疗方案之间平均分配。化疗完成后，每 3 个月对患者进行一次重新评估；未发现局部复发的证据，胸部 X 光片未显示任何与远处转移相符的变化（图 6）。然而，在第三次随访复诊时，怀疑有局部复发，并经细胞学检查证实。手术后，这只猫 259 天内没有出现任何疾病，撰写本文时它仍然活着。

图 6 术后 170 天的随访结果。伤口愈合良好，外观良好，无局部肿瘤复发迹象

讨论

本病例报告描述了在猫 STS 病例中使用新辅助化疗的情况；尽管强烈建议进行眼眶切除术以在我们的病例中实现完整边缘，但该选择被主人拒绝。所采用的手术方法可能是肿瘤似乎未完全切除的原因；然而，DFI > 8 个月。通过细胞学和组织病理学获得明确诊断，证实了临床怀疑为间叶性肿瘤。肿瘤的组织病理学特征（即肿瘤性间叶细胞增殖以及样本周围的淋巴细胞聚集）与通常在注射部位肉瘤病例中观察到的特征具有重要的相似性，这就是应用 FISS 分级的原因。组织学分级被认为是人类和犬 STS 局部肿瘤复发和转移率的最重要预后因素之一。肿瘤分级已被视为 FISS 的潜在预后因素，一项研究表明，III 级肿瘤患者发生远处转移的风险更高。然而，肿瘤分级并不能明确地与猫局部肿瘤复发的可能性更高相关，因此，组织学分级在预测结果方面的实用性受到了质疑。人们对猫的 STS 及其组织学分级知之甚少；因此，在这种情况下，任何肿瘤分级和预后之间的相关性都可能因使用为 FISS 建立的分级标准而产生偏差。

由于组织病理学上存在淋巴细胞浸润，我们怀疑创伤性或原发性炎症损伤是本病例中肿瘤的诱发原因，与 FISS 的报告情况类似。一般来说，猫的头部和颈部区域很少受到 STS 的影响：在一项针对 42 例非内脏 STS 手术治疗的研究中，只有 2/42 例肿瘤位于此位置，大多数 STS 会影响躯干。在猫中，已记录到肉瘤的发病继发于疫苗接种、长效抗生素或类固醇、苯酰脲类农药氯芬脲、不可吸收缝合材料、微芯片植入物、残留手术海绵、液体端口或创伤。事实上，这种 STS 在组织病理学上的形态特征与 FISS 的一般描述相似，炎症的存在以外周结节性淋巴样聚集为特征，如我们的病例所观察到的。慢性炎症与多种恶性肿瘤有关，众所周知，它在多种癌症的发病机制中发挥作用。此外，肿瘤的发生与独立于起始原因而引起的慢性炎症有关，它可能是由炎症细胞产生的生长因子引起的。

根据临床和 CT 表现，保守手术无法完全切除肿瘤。作者选择开始新辅助化疗方案，目的是实现细胞减灭术，以便进行治愈性手术。新辅助化疗在 FISS 中的作用已被研究。一项研究发现，接受新辅助阿霉素和手术治疗的猫与仅接受手术治疗的患者的结果没有差异。在另一项研究中，21 只猫中有 5 只出现肿瘤缩小，其中 3/5 只在接受中位数为三个疗程的新辅助表柔比星治疗后完全缓解。14% 的病例出现局部肿瘤复发，2 年生存率为 81%（未达到中位生存期）。在本病例报告中，在每两周进行三次治疗后观察到 PR。新辅助阿霉素的给药剂量为每 2 周 25 mg/m 2，目的是在手术切除前达到可接受的细胞减灭程度。作者选择每两周一次的间隔来缩短治疗间隔时间并尝试实现可测量的反应；鉴于第一次治疗后的耐受性良好，化疗在同样的时间间隔继续进行另外两次给药。

手术切缘的组织学外观显示出残留疾病的证据。手术切缘的完整性被广泛认为是人类和犬 STS 局部肿瘤复发的关键预后因素。

关于浸润性组织学边缘是否是 FISS 的负面预后因素存在争议：在一项研究中，边缘不完整的肿瘤复发率比接受完全切除的患者高出约 10 倍。手术后，还与主人讨论了微观疾病的辅助放射治疗；然而，由于后勤原因，这个选项被拒绝了。

因此，化疗继续进行，可能是为了降低局部复发的几率，尽管化疗在这种情况下的作用是有争议的。根据主人的要求，出于后勤原因，手术后每三周继续治疗一次。新辅助和辅助阿霉素给药之间化疗不良事件没有差异。