首页 > 分享 > 一例犬软组织肉瘤病例分享——精准检测如何破解宠物肿瘤科诊断“假象”？

一例犬软组织肉瘤病例分享——精准检测如何破解宠物肿瘤科诊断“假象”？

萌宠菠菠乐园
2024-08-13 01:56

投稿作者：周凤燕

前言

软组织肉瘤是起源于间质细胞的一大类肿瘤，是犬猫皮肤和皮下组织常见的肿瘤类型。这些肿瘤会形成假包膜而在临床上表现出“边界清晰”的肿物，给临床医生和宠主造成容易处理的假象，因此经常导致肿瘤局部复发，甚至出现转移的情况。

该病例通过详细的临床检查、影像学检查、细胞学检查和兽丘参考实验室组织病理学检查等，确诊为软组织肉瘤。随后进行大范围的外科手术实现了完整的切除，术后8个月回访未见局部复发。

1.动物基本信息

6岁金毛犬，雄性未去势，体重33.3kg，疫苗齐全，驱虫完善。

2.病史与临床症状

1年前发现左后肢皮肤肿物，近期有增大的趋势，之前未在该部位注射过药物，精神食欲二便正常。

3.临床检查

就诊当天体温为38.5℃，黏膜粉红，听诊心肺音无异常。左后肢膝关节外侧皮肤可见一肿物（见图1），该肿物大小约为3.3cm×2.8cm，边界清晰，游离性差，质地适中。触诊体表淋巴结未见明显增大。

图1. 左后肢膝关节外侧皮肤肿物，肿物大小约为3.3cm×2.8cm，边界清晰，游离性差，质地适中。

4.实验室检查

4.1 血常规检查

检查结果（表1）：未见明显贫血和白细胞异常，血小板数量正常，嗜碱性粒细胞轻度升高，可能与潜在的过敏等有关。

表1. 血常规检查

4.2 血清生化检查

检测结果（表2）：血糖、肾脏指标、肝酶指标和蛋白指标均未见明显异常

表2. 血清生化检查结果

4.3 影像学检查

胸腔X线检查：肺部未见明显转移病变。

腹部超声检查：肝脏、脾脏、肾脏、膀胱及胃肠道等均未见明显异常。

4.4 细胞学检查

使用5ml注射器，对肿物进行细针抽吸后，制作细胞学涂片，使用Diff-Quik染色液进行染色，并在显微镜下进行观察。镜下见大量有核细胞（图2-图4），细胞呈梭形、椭圆形至不规则形，细胞形态大小不一。细胞质呈嗜碱性，部分细胞质可见少量空泡。细胞核呈圆形至卵圆形，细胞核大小不一，可见多核细胞和多核仁细胞。细胞学符合恶性间质肿瘤的表现。

图2. 红细胞背景中，可见大量有核细胞（Diff-quik染色；10倍物镜）

图3. 可见大量有核细胞，大部分呈梭形、椭圆形（Diff-quik染色；40倍物镜）

图4. 细胞质呈嗜碱性，部分细胞核偏向一侧，可见双核细胞（Diff-quik染色；100倍物镜）

4.5 组织病理学检查

用皮肤活检打孔器对肿物活检，送检至兽丘实验室进行组织病理学检查。组织病理可见每个活检样本均由一个多分叶、无包膜、浸润性以及细胞量中等的肿瘤组成，可见梭形细胞排列成短溪流状及交织束状（图5），被少量至中等量纤维粘液基质分隔。肿瘤内混合少量细胞区域。肿瘤细胞边界清晰，伴少量嗜酸性空泡化细胞质，卵圆形至拉长形细胞核，细点状染色质及1-3个清晰的核仁。可见中度细胞大小不等及细胞核大小不等，伴11个有丝分裂/10HPFs 。初步诊断结果为II级软组织肉瘤，倾向为外周神经鞘瘤（图6）。

图5. 梭形细胞排列成短溪流状及交织束状（高倍镜视野）

图6. 组织病理学初步诊断为II级软组织肉瘤

5.治疗方式

5.1 手术方案

肿物往外3cm，深部一层筋膜切除，股骨头外侧皮肤旋转皮瓣，缝合伤口（图7-8）。将切除下的组织放置于10%的中性福尔马林中，进行术后的组织病理学检查，确定肿瘤分级，评估组织边缘。

图7. 切除范围为肿物周围3cm，深部一个筋膜层切除

图8. 旋转皮瓣，缝合伤口

5.2 术后病理学检查

病理结果显示肿瘤侧边缘为2mm，深部边缘为1mm。最终病理诊断结果为I级软组织肉瘤，倾向为外周神经鞘瘤，切除干净（图9）。

图9. 术后整个肿瘤再次送检，最终诊断结果为I级软组织肉瘤，倾向为外周神经鞘瘤，切除干净。

5.3 回访和跟踪

术后21天，复诊拆线，伤口愈合良好（图10），四肢步态良好，未见跛行情况，精神食欲良好。术后6个月复查，未见明显的复发和转移。术后8个月微信回访，未见明显复发的情况。

图10. 术后21天，伤口愈合良好，随后拆线。

6.讨论

软组织肉瘤是起源于间质组织的肿瘤，几乎可以出现在任何解剖部位。在犬中最常发生在皮下，占所有皮肤或皮下肿瘤的9%-15%。软组织肉瘤具有相似的生物学行为特征，这些特征罗列在表3中。典型的软组织肉瘤包括：纤维肉瘤、血管外周细胞瘤(以前称为血管外皮细胞瘤)、脂肪肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、间质瘤、黏液肉瘤、非丛源性外周神经鞘瘤(以前称为神经纤维肉瘤或神经鞘瘤)和未分化肉瘤。一般认为这些肿瘤具有低到中度的转移率，有报道的转移率在1.7%至41%之间。肿瘤转移最常见的是肺，而局部淋巴结是一个相对罕见的转移部位。

软组织肉瘤最常发生（高达60%的病例）在四肢，躯干(包括尾巴)约占35%，头部占5%。它们通常不会引起疼痛或不适。触诊时，肿块可能牢固地附着在下面的组织上，也可能可以被自由地移动。与肿块相关的临床症状可能取决于发病部位，但在大多数情况下，除了可触及的肿块外，没有其他临床症状。当肿物位于深部或与靠近关节时，可能出现跛行的症状。

取决于不同的组织学标准，肿瘤被分为低分级(I级)，中分级(II级)或高分级(III级)，如表4中所概述。较高的肿瘤分级与较强的侵袭性生物学行为有关，这意味着较高的局部复发率、远端转移率和较短的发病间隔。组织学分级是预测犬预后最有效的标准之一，因此鼓励术前通过对肿瘤活检来确定组织学类型和肿瘤分级，特别是如果手术对患者的功能有影响的情况下。活检可使用手术刀、活检打孔器、针芯活检或环钻等方式进行。一项在犬身上进行的研究表明，相比于手术切除肿瘤后的最终组织学分级，治疗前活检中29%的病例低估了肿瘤的分级，而12%的病例高估了肿瘤的分级。正如本病例中，术前活检的病理学结果诊断为II级的软组织肉瘤。切除后将整个肿物送检，进行了更为完整的评估，最终确诊为I级的软组织肉瘤。更大以及更完整的样本，能够对肿物的性质进行更准确的判断。这个结果可能影响临床医生对后续治疗的制定。无论采用何种技术，治疗前活检在区分高分级和低分级肉瘤方面都是相对准确的，但治疗前诊断为低分级的肉瘤应谨慎对待。

皮肤和皮下软组织肉瘤的主要挑战是局部肿瘤控制。因此，手术切除是治疗软组织肉瘤的主要方法。放射治疗也可能在局部肿瘤控制中发挥重要作用，特别是对于未完全切除和不可切除的软组织肉瘤。然而，最终的治疗方案取决于肿瘤的位置、临床分期、组织学分级和组织学边缘的完整性。图11提出了一种管理犬软组织肉瘤的流程图。

图11. 犬软组织肉瘤建议的治疗流程图

在兽医学中，外科手术仍然是管理软组织肉瘤最有效的方式。历史上标准的软组织肉瘤切除建议是对肿瘤整体进行广泛的局部切除，边缘最小为正常组织侧边3厘米，并在肿瘤深部有一个干净的筋膜面。不适当的保守手术会对病情更严重的患者的预后产生不利影响。切除较大的软组织肉瘤时需要对受影响组织有详细的解剖学认知，并对肿瘤原理、手术技巧和围手术期护理有良好的理解。本病例通过广泛的切除获得了干净的边缘，但是肿瘤仍然较为靠近正常组织，由于最终的肿瘤分级为I级，局部复发率很低，因此后续主要以定期复查为主。

目前，对于软组织肉瘤的辅助全身化疗并没有常规地应用于人类病患，但主要用于高分级肿瘤或特定组织学类型的个案治疗。由于缺乏强而有力的证据，化疗在犬中的价值仍不清楚。I级、II级和III级皮肤软组织肉瘤的转移率分别为0%-13%、7%-27%和22%-44%。转移通常发生在病程的晚期，转移的中位时间可达365天，这可能会最大限度地降低术后化疗对转移疾病的有益影响。在一项研究评估辅助多柔比星对高分级软组织肉瘤的影响，与没有接受辅助治疗的病患相比，在复发、转移或总体生存率上没有明显获益。低剂量持续化疗，或节拍化疗受到越来越多的关注，因为它明显地防止未完全切除软组织肉瘤的复发。节拍化疗不是直接杀伤细胞，而是被认为通过抗血管生成和一些免疫调节作用的结合来抑制肿瘤生长。

在兽医临床中，有报道对不完全软组织肉瘤切除术后进行有效的放射治疗。McKnight使用总剂量63Gy，每隔一天以3Gy分量提供。在本研究中，5年生存率为76%，中位无瘤间隔为1082天。转移的发展和局部复发与生存率的下降显著相关。需要进行进一步的兽医研究，以便更好地了解哪些患者最有可能从放疗中获益。

对于大多数软组织肉瘤患犬，只要能实现完整的切除，预后一般是良好的。然而，大多数研究报告中软组织肉瘤的中位生存时间无法计算，因为只有9%-33%的犬在明确的治疗后最终死于肿瘤相关原因。接受广泛手术切除的患犬中位生存时间大于1306天，而接受非治愈性手术治疗的患犬中位生存时间为264天。未完全切除的患犬中位生存时间为657天。

7.对本次兽丘服务的评价

兽丘实验室的本次病理学检查，时效性好并且结果准确，当临床医生对结果有疑问时，也能够与病理医生取得联系和沟通，帮助临床医生解决问题，顺利完成了该病例的诊断和后续治疗。

参考文献：略

精彩课程推荐

心脏科领航训练营开课啦！郭魏彬老师带您十节课入门兽医心脏病学！现在报名即享早鸟价，超级会员更可免费听课哦~