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宠物医生必看：犬腹侧 FHO 手术适应症与操作要点

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2024-12-25 06:02

创作声明: 内容包含医疗建议，个人经验仅供参考，针对具体病情，请规范寻医。

股骨头颈截骨术采用腹侧入路，由于与颅侧入路相比，患者恢复情况更好，外科医生越来越倾向于采用这种入路。本文重点介绍了患者选择、技术执行和术后管理等关键方面。

要点

1. 要点 2. 病患选择 3. 放射线摄影技巧 4. 手术方法 5. 腹侧 FHO 手术 6. 骨切除术后评估和缝合 6.1. 主观术中评估 6.2. 手术闭合 6.3. 放射线评估 6.4. 术后护理和康复

与传统的颅侧入路相比，腹侧股骨头颈切除术 (FHO) 可以避免损伤臀肌和背关节囊。
减轻术后疼痛和更快恢复最佳肢体功能是腹侧 FHO 的主观临床益处。

腹侧 FHO 入路更具挑战性，因为对于截骨方向的视觉指导较少。

术前放射线规划对于确定患者理想的 FHO 角度以及在截骨术时注意肢体定位至关重要。
陡峭的截骨角度有导致大转子意外骨折的风险。

术后康复对于获得最佳的肢体功能非常重要。

股骨头和股骨颈截骨术 (FHO) 通常用于治疗 Legg-Calve-Perthes 病、髋股关节创伤、晚期髋关节发育不良和猫股骨头骨骺滑脱。手术切除股骨头和股骨颈可消除与不规则骨对骨接触相关的疼痛，并允许形成由致密纤维组织组成的假关节。

传统的 FHO 方法涉及对关节的头侧入路。替代的腹侧入路因其对患者的好处而广受欢迎，并已成为作者在大多数临床病例中的首选。腹侧 FHO 可避免损伤臀肌和背关节囊，这可以增加稳定性并减少术后疼痛并缩短随后恢复舒适肢体功能的时间。此外，小转子的可视化得到改善，并且可以在不重新定位患者的情况下进行双侧同时腹侧 FHO。

腹侧入路 FHO 的挑战包括视觉引导减少或近端截骨边缘的“盲目”定位，以及初次截骨后去除额外骨骼的困难。腹侧 FHO 期间保护和牵拉近端股骨血管和髂腰肌也可能具有挑战性，尤其是对于患有晚期髋关节发育不良的狗。

尽管对髋股关节的腹侧入路已有详尽的记录，但对腹侧 FHO 手术技术的描述有限。本文深入介绍了这种 FHO 替代入路的手术适应症和重要的技术方面。

病患选择

尽管 FHO 经常被称为“挽救性”手术，但作者不同意将 FHO 仅作为最后的手段，因为这可能鼓励患者等到出现严重的肌肉萎缩和肥胖，从而降低术后康复和恢复的成功率。

从历史上看，体重超过 20 公斤（44 磅）的患者的结果被认为是不一致的，不建议大型犬种使用 FHO。最近的文献报告了类似的结果，无论患者体型如何，尽管体型较大且运动目标更高的患者可能需要更专门的术后康复。主人应该意识到，从长远来看，FHO 肢体可能会出现肌肉萎缩，髋部伸展和负重能力下降，这可能会影响运动表现。然而，从历史上看，主人报告的对手术的总体满意度一直很好甚至非常好。

选择腹侧入路还是传统的颅侧入路进行 FHO 手术，通常取决于外科医生的个人偏好。作者不建议进行腹侧 FHO 手术的患者包括大多数患有颅背髋关节脱位的患者，以及患有严重颅背半脱位和髋关节外展受限的晚期髋关节发育不良患者。此外，软骨营养不良和肥胖症可能会使区域解剖结构的识别和回缩变得困难，甚至对经验丰富且熟悉该技术的外科医生来说也可能带来重大挑战。

放射线摄影技巧

由于患者个体解剖结构存在差异，且截骨术具有盲法性，因此建议术前测量理想的 FHO 角度。此角度可在骨盆标准腹背 (VD) 髋部伸展 X 光片上测量，骨盆位置应符合动物骨科基金会 (OFA) 技术。

为了确定理想的 FHO 角度，需要从小转子的近端到大转子的内侧画一条理想的 FHO 线。然后，将股骨长轴 (LAF) 画成一条线，连接小转子和股骨小结水平处的骨骼直径的“中心点”。理想的 FHO 和 LAF 线的交点确定了理想的 FHO 角度（图 1），并作为术中截骨术方向的指导。

图 1. 拉布拉多混血犬 (A) 和腊肠犬 (B) 的理想股骨头截骨角度 (iFHOA) 测量值。iFHOA 是理想股骨头截骨角度 (iFHO) 与股骨长轴 (LAF) 之间的角度。

手术方法

患者仰卧，整个肢体和尾部腹侧腹部均已夹紧并进行无菌准备。常规髋关节腹侧手术方法如其他地方所述。最初的皮肤切口以耻骨肌起点为中心，在耻骨前腱和骨盆髂耻隆起处附近将其分离并横切。

股动脉、股静脉和隐神经走行至耻骨肌的前端，在耻骨肌深部分出内侧旋股动脉的横支（图 2；注意：图 2-11 中患者的手术体位是仰卧，头部朝向图像的左侧）。必须仔细识别和保护这些结构。内侧旋股动脉和髂腰肌之间的钝性分离为 Gelpi 牵开器创造了一个有用的窗口，随后可以理想地进入下层关节囊（图 3 和 4）。然后从颈基部向远端髋臼腹缘上方在关节囊上作一个大切口（图 5）。从股骨颈的头侧和尾侧解剖关节囊附着点并放置霍曼牵开器，可以暴露整个腹侧头部和颈部。

图 2。区域解剖，腹侧入路：耻骨肌起点 (P) 横断并向远端牵开；股动脉、股静脉和隐神经 (X)；以及股内侧回旋动脉 (*)。

图 2. 区域解剖，腹侧入路：耻骨肌起点 (P) 横断并向远端牵开；股动脉、股静脉和隐神经 (X)；以及股内侧回旋动脉 (*)。

腹侧 FHO 手术

通过此入路，可以很容易地在股骨尾部内侧识别小转子上的髂腰肌附着点，尤其是在肢体外旋的情况下（图 6）。外科医生将自己定位在患者的尾部，而助手则帮助将肢体拉回并支撑在外展位置，避免股骨发生任何旋转。截骨术期间必须密切注意股骨的位置，因为这对于引导这种否则会盲目的切割至关重要。骨凿或锯垂直放置在小转子水平的近端（图 7）。

图 6. 髂腰肌（is）插入处小转子（LT）相对于关节囊切口（虚线）的位置。P，耻骨肌。

首先，助手将股骨外展至与截骨刀或锯子相对垂直的角度，以便开始 1 至 2 毫米深的截骨术（图 8）。这标志着截骨术的开始，并防止截骨刀或锯子在截骨术完成期间滑向股骨头。然后助手抬起肢体，用截骨刀或锯子形成与术前测量的理想 FHO 角度相同的估计角度（图 9），截骨术完成。

图 9. 外科医生对辅助肢体定位的视角。为了完成切割，助手将肢体抬高到接近术前理想的股骨头截骨角度 (iFHOA) 测量值，以便测量骨凿 (箭头）。

值得注意的是，如果截骨角度大于（或高于）理想的 FHO 角度，则大转子可能会意外骨折。取一个较浅（或较低）的角度并修改截骨后的切口更为安全。

用尖头骨复位钳夹住股骨头，并锐利切断任何剩余的圆韧带和关节囊（图 10）。

10. 用尖头骨复位钳抓住股骨头，并锐利切断任何剩余的圆韧带和关节囊。

骨切除术后评估和缝合

主观术中评估

仔细触诊股骨近端，检查骨切除术是否完整，以及与小转子和大转子的距离。股骨近端最好通过肢体远端牵引进行触诊。过多的股骨颈和尖锐的骨刺可以通过第二次截骨术、骨锉或咬骨钳去除。

手术闭合

关节囊以间断或连续缝合的方式闭合。耻骨肌的起点可以用褥式缝合重新连接到耻骨前肌腱（图 11）或可以保持横断。由于切口的位置，作者更喜欢对剩余层进行埋藏皮下和皮内连续缝合。作者常规使用脂质体包裹的布比卡因滴注到闭合的每个组织层中，以提供长达 72 小时的区域镇痛。

图 11. 关节囊闭合后，耻骨肌 (P) 重新附着于耻骨前腱上的起点 (O)。X，股动脉、静脉和隐神经；*，股内侧回旋动脉。

放射线评估

手术结束之后，但在麻醉恢复和清理无菌手术器械之前，将拍摄第二张 OFA 类 VD 髋关节伸展骨盆 X 光片（类似于术前 X 光片）。该研究的目的是目视评估骨切除术，并将图像与术前理想的 FHO 角度测量值进行比较，以确保准确性（图 12）。如果股骨颈过多，患者可以在麻醉恢复之前返回手术室进行截骨术修复。

图 12. 术后 X 线评估。（A）可以对股骨头切除术后角度 (FHOA) 图像进行评估，并将其与（B）术前理想股骨头切除角度 (iFHOA) 测量值进行比较

术后护理和康复

大多数患者可以在 8 到 12 小时内从静脉或肠外止痛药过渡到口服止痛药，然后出院接受家庭护理。物理治疗 / 康复已被证明对成功的功能结果至关重要。术后初期康复的重点是减轻疼痛和炎症、改善舒适度和肢体使用以及保护手术部位。在此初始愈合期之后，康复的重点是改善运动范围（尤其是髋部伸展）和增加肌肉量。这对于运动目标更高的体型较大的患者尤其重要。

原文作者：Clara S. S. Goh
BVSc, MS, DACVS (SA)