慢性肾脏病和透析患者疫苗接种指南课件.ppt
1、慢性肾脏病及透析患者疫苗接种的必要性免疫功能存在缺陷，感染各种病原菌的几率明显增加，尤其是乙型肝炎病毒和肺炎病毒 肾病综合征是最常见的增加肺炎球菌感染的肾脏疾病 慢性肾脏病及透析患者疫苗接种的必要性免疫功能存在缺陷，感染各慢性肾脏病及透析患者疫苗接种的特点透析患者的免疫能力低下，接种疫苗的效能比正常人群差按常规程序接种疫苗, 仅50- 60的患者产生保护性抗体常需重复接种或超过正常剂量接种 疫苗接种应在肾脏疾病早期进行（肾移植或长期应用免疫抑制剂治疗的患者） 慢性肾脏病及透析患者疫苗接种的特点透析患者的免疫能力低下，接美国免疫实践咨询委员会推荐的疫苗接种（ACIP2006)疫 苗推荐其它使用指
2、征禁忌炭疽疫苗*白喉、破伤风和非细胞性百日咳疫苗*B型流感嗜血杆菌疫苗*甲型肝炎病毒疫苗*乙型肝炎病毒疫苗流感病毒疫苗（TIV）流感病毒疫苗（LAIV）乙型脑炎疫苗*麻疹腮腺炎风疹疫苗* ACIP(免疫实践咨询委员会)未推荐慢性肾脏病患者和透析患者使用的疫苗美国免疫实践咨询委员会推荐的疫苗接种（ACIP2006)疫美国免疫实践咨询委员会推荐的疫苗接种（ACIP2006)疫苗推荐其它使用指征禁忌脑膜炎球菌疫苗*肺炎球菌疫苗灭活脊髓灰质炎疫苗*狂犬病疫苗*轮状病毒疫苗+天花疫苗*伤寒杆菌疫苗*水痘疫苗*黄热病病毒疫苗*原发性免疫缺陷儿童及患造血系统疾病、肝病及肾移植患者（儿童和成人）患轮状病毒性胃
3、肠炎风险大，并可长期携带轮状病毒。美国免疫实践咨询委员会推荐的疫苗接种（ACIP2006)疫美国免疫实践咨询委员会推荐的疫苗接种（ACIP2012)疫苗 推荐 所有成人的推荐其他使用指证*禁忌炭疽疫苗 白喉、破伤风和非细胞 性百日咳疫苗 B型流感嗜血杆菌疫苗 甲型肝炎病毒疫苗 乙型肝炎病毒疫苗 人类乳头状瘤病毒 流感病毒疫苗（TIV） 美国免疫实践咨询委员会推荐的疫苗接种（ACIP2012)疫美国免疫实践咨询委员会推荐的疫苗接种（ACIP2012)疫苗 推荐 所有成人的推荐其他使用指证*禁忌流感病毒疫苗（LAIV） 乙型脑炎疫苗 麻疹腮腺炎风疹疫苗 脑膜炎球菌疫苗 灭活脊髓灰质炎疫苗 肺炎球菌
4、疫苗 狂犬病疫苗 美国免疫实践咨询委员会推荐的疫苗接种（ACIP2012)疫美国免疫实践咨询委员会推荐的疫苗接种（ACIP2012)疫苗 推荐 所有成人的推荐其他使用指证*禁忌轮状病毒疫苗 天花疫苗 伤寒杆菌疫苗 水痘疫苗 带状疱疹 黄热病病毒疫苗 * ACIP(免疫实践指南咨询委员会)未推荐慢性肾脏病患者和透析患者使用的疫苗美国免疫实践咨询委员会推荐的疫苗接种（ACIP2012)疫 ACIP推荐接种的疫苗乙型肝炎疫苗肺炎球菌疫苗 ACIP推荐接种的疫苗乙型肝炎疫苗 ACIP推荐接种的疫苗乙型肝炎疫苗肺炎球菌疫苗 ACIP推荐接种的疫苗乙型肝炎疫苗HBV感染的地域分布Centers for D
5、isease Control and Prevention, USAHBsAg 阳性率8% - 高 2-7% - 中 2% - 低HBV感染的地域分布Centers for Disease 国家HBV携带率%北欧0.1北美0.1西班牙2.0意大利南部3.0希腊5.0中国香港15中国台湾15中国大陆14.325HBV感染的地域分布/hkn/b11.html国家HBV携带率%北欧0.1北美0.1西班牙2.0意大利南部HBV感染的血清标志1抗原 HBsAg = HBV感染标志 HBcAg = 血清中不能被检测到 HBeAg = 提示HBV活动性复制并 存在传染性 HBV感染的血清标志1抗原 HBsA
6、g = HBV感染标HBV感染的血清标志2抗体抗HBs = HBs的中和性(保护性)抗体抗HBc = HBV感染标志 (IgM抗HBc急性期出现，维持时间短； IgG抗HBc急性期出现，慢性期持续存在)抗HBe = HBe抗体(提示传染性减弱，HBV低复制或不复制) HBV感染的血清标志2抗体抗HBs = HBs的中和性(HBV感染的血清标志3其它标志 HBV DNA：直接反应HBV的存在，提示HBV感染且活动性复制，具有传染性 DNA多聚酶：HBV DNA存在的决定性因素HBV感染的血清标志3其它标志不同年龄组急性乙型肝炎的发病率（美国 1990-2004）不同年龄组急性乙型肝炎的发病率19
7、岁以下美国青少年中不同种族急性乙型肝炎发病率的比较（美国 1990-2004)19岁以下美国青少年中不同种族急性乙型肝炎发病率的比较美国乙型肝炎病毒疫苗的接种策略出生时普遍接种疫苗围产期的策略 对怀孕妇女常规检测HBsAg 对HBsAg阳性或不确定妇女的婴儿实行免疫预防对未接种疫苗的青少年常规接种对未接种且处于高风险的成年进行接种美国乙型肝炎病毒疫苗的接种策略出生时普遍接种疫苗慢性肾脏病及透析患者的乙 肝疫苗接种ACIP推荐所有长期接受血液透析治疗的患者需接种乙型肝炎病毒疫苗尿毒症病人在透析治疗前接种疫苗可获得更高血清转化率和抗体滴度，儿童患者效果更好慢性肾脏病及透析患者的乙 肝疫苗接种ACI
8、P推荐所有长期接受 乙肝疫苗接种要求 正接受透析治疗和长期使用免疫抑制剂治疗的患者，需重复多次疫苗接种或超过正常剂量疫苗接种。 乙肝疫苗接种要求 正接受透析治疗和长期使用免疫抑制剂组别Recombivax（默克公司）Engerix B（史克必成公司）剂量容量时间剂量容量时间20岁：透析前期*10g1.0ml第0,1,6月20g1.0ml第0,1,6月20岁：依赖透析40g1.0ml第0,1,6月40g2.0ml第0,1,2，6月20岁5g0.5 ml第0,1,6月10g0.5 ml第0,1,6月透析患者推荐注射剂量及接种时间 * 免疫原性取决于肾功能不全的严重程度。 特殊制品 (美国)食品与药
9、品管理局推荐，大剂量接种可获得更强免 疫原性。 组别Recombivax（默克公司）Engerix B（史 成年患者在透析治疗前正接受标准剂量疫苗接种，而在接种完成前开始透析治疗，则应使用超过正常剂量的疫苗完成剩下的接种小于推荐剂量接种均应增加接种次数 接 种 注 意 事 项 成年患者在透析治疗前正接受标准剂量疫苗接种，而在接种完成前免疫原性和持续时间（一） 67%-86%接受3-4次疫苗接种的血液透析成人患者保护性抗体水平升高。 （10mIU/mL具有保护作用） 关于透析患者接种乙肝病毒疫苗后免疫记忆持续时间目前报道尚有限 免疫原性和持续时间（一） 67%-86%接受3-4次疫苗接种乙肝表面
10、抗体达到保护水平的免疫受损患者无发生严重乙肝感染的临床报道在对疫苗有反应的透析患者中，乙肝表面抗体未达到保护水平（10 mIU/mL）的患者可发生严重乙肝感染免疫原性和持续时间（二）乙肝表面抗体达到保护水平的免疫受损患者无发生严重乙肝感染的临血清学检查（一） 对那些需了解免疫功能而进行下一步治疗的患者（包括透析患者）在接种疫苗后应进行血清学检查血清学检查应在最后一次接种后12月进行血清学检查应能检测乙肝表面抗体的量（10mIU/mL具有保护作用） 血清学检查（一） 对那些需了解免疫功能而进行下一步治疗的患者血清学检查 （二） 第一次系列接种后，乙肝表面抗体水平10 mIU/mL的患者应再次接种
11、 在第3次接种后进行血清学检查比接受1或2次后就进行血清学检查更具有实际意义血清学检查 （二） 第一次系列接种后，乙肝表面抗体水平10对疫苗接种无免疫应答的患者应进行乙肝表面抗原检查 乙肝表面抗原检查对疫苗接种无免疫应答的患者应进行乙肝表面抗原检查 乙肝表如果检查结果为阳性，应鉴别该患者是否存在与乙肝病毒感染者性接触或共用针头的情况检查结果为阴性的患者也应被认为是乙肝易感人群，需尽量避免乙肝病毒感染在接触已知或可能的乙肝表面抗原阳性的血制品后需接受乙肝免疫球蛋白注射而预防感染乙肝表面抗原检查如果检查结果为阳性，应鉴别该患者是否存在与乙肝病毒感染者性接加 强 剂 量 接 种透析患者的加强剂量需根
12、据每年乙肝表 面抗体测定水平来确定当乙肝表面抗体水平 45岁的高危患者（肾脏病和移植受者）巴西慢性肾脏病和肾移植透析或等待透析患者；肾移植受者慢性肾脏病患者和肾移植受者加拿大年龄 65岁；成人和儿童伴有慢性疾病，例如：糖尿病和另外的代谢性疾病、肿瘤、免疫缺陷、肾脏疾病、贫血以及红细胞病透析患者 (每次疫苗剂量必须是40 g )年龄 75 岁；年龄在65-74 岁伴有慢性肾脏病/慢性肾功能不全；年龄 2岁伴有肾病综合征 或开始透析、器官移植诱导的或移植后的免疫抑制（骨髓、干细胞或实体器官移植）冰岛年龄 60岁，推荐每年免疫接种；儿童和成人患有慢性心脏、肺脏、肾脏和肝脏疾病；糖尿病、恶性肿瘤或免疫
13、抑制的患者透析患者年龄 60岁；慢性心脏、肺脏、肾脏和肝脏疾病患者；糖尿病、恶性肿瘤或免疫抑制的患者；一般推荐每10年进行接种，但免疫抑制患者需每5年进行印度 特殊情况出生时特殊情况改善全球肾脏病预后（KDIGO）：各国慢性肾脏病患者应用流感、乙肝和肺炎疫苗的免疫接种指南国家流感疫苗乙肝疫苗肺炎疫苗比利时慢性肾脏病已肾移植或等待肾国家流感疫苗乙肝疫苗肺炎疫苗日本 年龄 65岁或60-64岁伴有心脏、肾脏或肺脏疾病的严重损害透析患者强制进行强制免疫（终身一次）；老年患者特殊推荐；年龄 2岁伴有慢性心脏、肝脏、肺脏或肾脏疾病；糖尿病或免疫缺陷患者南非所有年龄大于65岁；成人或儿童接受慢性疾病治疗的
14、，如慢性肺脏和心脏疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病和类似的代谢性疾病；免疫抑制患者（包括艾滋病患者CD4计数大于 200/ml）国家政策规定的儿童乙肝疫苗；高危状态的成人；透析患者年龄 65岁；年龄 2岁伴有慢性肾衰竭、肾病综合征、器官或骨髓移植和免疫移植治疗患者英国慢性疾病状态（呼吸系统、心脏、肾脏、肝脏疾病和糖尿病）透析患者慢性疾病状态（呼吸系统、心脏、肾脏、肝脏疾病和糖尿病）美国年龄 65岁；成人和儿童由于慢性代谢性疾病（糖尿病）、肾功能不全需要常规的医学随访或住院治疗婴儿普遍免疫；年龄 19岁的所有儿童、青少年都推荐乙肝疫苗免疫接种；年龄20岁的透析前（免疫原性可能依赖于肾功能不全的程度）或透析患者年龄在2-64岁伴有慢性疾病； 2岁的免疫缺陷患者，包括慢性肾衰竭和肾病综合征改善全球肾脏病预
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