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猫慢性肾病（CKD）的管理你需要知道哪些重点？

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2024-09-06 08:06

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肾功能丧失（稀释尿+蛋白尿+氮质血症） 超过3个月才能诊断为慢性肾病。

虽然慢性肾病可能是由幼年型肾病发展而来或由导致急性肾损伤的疾病引起，但许多病例有不明原因的慢性小管间质性肾炎。在发病早期可能更容易确定具体病因，因为不管最初的病因是什么，进行性疾病都会导致纤维化、萎缩、矿化和炎症。猫发生慢性肾病的概率约为犬的两倍，15-20%超过15岁的猫会出现慢性肾病。

CKD的治疗目的是减缓病情发展。我们需要通过确定肾脏疾病的哪些方面需要治疗，为每个患病动物优化治疗方案。

饮食管理

研究证明肾脏处方粮可以延长存活时间，这可能归功于以下因素：

限制蛋白质

除了大多数尿毒症动物外，正常的低蛋白水平已经足够。限制蛋白质含量能够限制磷的含量。

限制磷

可能是饮食管理中最有帮助的一部分

增加脂肪

这为不愿意食用大量食物的动物提供热量，并能增加适口性，因为降低蛋白质含量会降低食物的适口性。

碱化

患有慢性肾病的动物可能会发生代谢性酸中毒，因此可添加碱化剂，如柠檬酸钾或碳酸氢钠。

脂肪酸

对于犬，调整ω3与ω6的比例已被证明是有益的，因为ω3具有一定的抗炎作用。这在猫上尚未得到证实，可能是由于脂肪酸的代谢途径不同，因此目前不建议给猫补充ω3脂肪酸（如鲱鱼油）。

抗氧化剂

氧化剂会破坏蛋白质、脂质和DNA，这可能会加快慢性肾病的发展。补充维生素E、类胡萝卜素或黄酮类等抗氧化剂可能是会有帮助，但目前还没有研究支持或反驳这一观点。

钠

一般不提倡限制钠，因为几乎没有证据表明钠会导致高血压。事实上，限制钠的摄入可能会激活有害的肾素-血管紧张素-醛固酮系统。

钾

患病动物可能会发生高钾血症或低钾血症。因此，通常通过补充钾来满足那些需要的动物，从而使钾含量恢复正常。

当动物的肾病为IRIS 2期时，建议开始使用肾脏处方粮，因为在慢性肾病的早期，食欲通常正常。住院期间不应给动物食用肾脏处方量，因为住院通常会降低动物的食欲。

记住：营养不足会导致肌肉组织分解代谢，从而加重氮质血症，因此，如果肾脏处方粮不能满足动物的热量摄入，最好让它们吃任何想吃的食物！

高磷血症

由于磷会导致肾脏持续损伤和继发性肾甲状旁腺机能亢进，因此控制磷的含量非常重要。当动物的肾病为IRIS 2期时，就应该开始限制磷的摄入，即使磷含量仍在参考范围内。分类等级不同，参考范围也不同。

IRIS 分期 磷参考范围 2期 0.81 – 1.50 mmol/l 3期 0.81 – 1.60 mmol/l 4期 0.81 – 1.90 mmol/l

最初，应食用限制磷的食物，调整饮食4周后检测磷的含量。如果磷的水平仍然过高，应使用磷结合剂，4周后再次评估磷的水平。磷结合剂主要作用于胃肠道，减少磷的吸收。可供选择的药物包括：

铝盐钙盐（肾康Ipakitine®；保肾新Pronefra®）盐酸司维拉姆碳酸镧

目前，还没有研究证明哪种磷结合剂是最好的。因此，目前只能根据人医的数据做出推断。目前认为钙盐不如铝盐有效，但钙盐有可供购买的兽用产品，方便精确服用的剂量。应特别注意高钙血症的动物。碳酸镧的兽用许可证被撤销了，因为动物对服用碳酸镧的顺从性差。

蛋白尿

蛋白尿的存在与更短的存活时间显著相关。可以通过服用血管紧张素转换酶抑制剂减少蛋白尿，该抑制剂可能具有多种作用：

扩张肾传出小动脉：可降低肾小球性高血压减少血管紧张素II：血管紧张素II会影响系统性高血压（D>C），可能会减少足细胞肥大及肾纤维化减少醛固酮：可能会减少肾纤维化可能会增加食欲和“幸福感” 可能会由于肾小球滤过率降低而加重氮质血症

替米沙坦是一种新药，是一种特异性血管紧张素II受体阻断剂，因此也具有上述有利作用。它不会发生“逃逸”，而血管紧张素转换酶抑制剂会引起“逃逸”。它只需要每天给药一次，而血管紧张素转换酶抑制剂通常需要每天给药两次才能有效。蛋白尿已被证实是有害的，并与较差的预后相关，因为蛋白尿可能会加重肾小管-间质损伤，因此，如果确定存在蛋白尿，应该尽可能控制蛋白尿。

高血压

系统性高血压会使肾脏的自我调节功能丧失，从而将较高的压力传递到肾小球。治疗的首选药物通常是钙通道阻滞剂，苯磺酸氨氯地平，因为它是最有效的降压药。氨氯地平引起传入小动脉扩张，但如果血压降低得不充分，那么系统性高血压会传递到肾小球，加剧肾脏损害，因此可能需要联合使用血管紧张素转换酶抑制剂或替米沙坦。替米沙坦治疗高血压的剂量通常高于治疗蛋白尿所需的剂量。

其他治疗

① 超过49%的慢性肾病患猫可能会发生尿路感染，因此应对其作出正确的诊断和治疗。

② 补充钾：确诊为低钾血症的动物应补充柠檬酸钾或葡萄糖酸钾，从而使钾浓度恢复正常。

③ 肾继发性甲状旁腺功能亢进：由于将25-羟基胆钙化醇转化为1,25-二羟胆钙化醇所需的α1羟化酶缺乏，导致有肾脏疾病的动物体内骨化醇生成减少。骨化三醇对甲状旁腺有负反馈作用，会抑制甲状旁腺素的分泌，因此患有慢性肾病的动物，甲状旁腺素水平升高。可以使用骨化三醇治疗肾继发性甲状旁腺机能亢进，但如果磷和钙的含量升高（骨化三醇会增加肠道、骨骼和肾脏对钙磷的吸收），则不应考虑使用骨化三醇。尽管骨化三醇疗法已被证明对犬有作用，但对猫的研究未显示出任何作用（尽管有很好的前瞻性，但对照试验尚未进行）。此外，现有的产品配方对于治疗猫肾继发性甲状旁腺机能亢进仍存在问题。

④ 贫血：与慢性肾病相关的贫血被认为是由多种因素引起的，影响因素包括：

肾功能衰竭导致促红细胞生成素合成减少胃肠道出血（尿毒症性胃炎）导致失血增加循环红细胞的预期寿命缩短尿毒症毒素（如甲状旁腺激素）会抑制骨髓厌食会降低前体的有效性（如铁、蛋白质）

由于贫血的治疗较困难，因此只有当动物出现贫血的症状时才给予治疗。治疗方案包括促红细胞生成素（Eprex）、达贝泊汀（Aranesp）和输血。

⑤ 输液疗法：脱水可能会加速潜在肾脏疾病的发展。虽然大多数患病动物会出现多饮，但它们的液体摄入量可能少于排尿量。给动物提供足够的水，鼓励饮水，例如可以提供流动的水，在水中加入调味剂可能也有帮助。可以考虑皮下输液。

⑥ 尿毒症治疗：使用止吐药可能有助于恢复食欲，尽管肾病动物代谢甲氧氯普胺的能力可能会降低。甲氧氯普胺恒速输注（1mg/kg/24小时）更有效。尿毒症性胃炎可导致恶心和呕吐。H2阻滞剂和硫糖铝可减少恶心、呕吐，还可以考虑使用赛庚啶或米氮平等食欲刺激剂。

监测

应评估患病动物的食欲、渴感、行为表现、体重和体况评分。应监测的血液指标至少应包括尿素氮、肌酐、磷、钙、电解质和红细胞压积。理想情况下，应检测离子钙、完整的血液学检查和甲状旁腺素浓度。应评估尿液的比重、红细胞、活性沉淀物和感染情况。每次复诊时应测量血压并检查视网膜。监测频率应取决于IRIS分期和患病动物的稳定性。应在初次评估后的1个月复诊，重新评估动物的稳定性。此后，每4-6个月复诊一次对于病情稳定的1期和早期的2期动物就足够了，而4期动物可能需要每月复查一次。

预后

慢性肾病是一种多因素疾病，动物可能处于不同的时期，这反过来也会影响预后。此外，动物主人的主动性和患病动物的顺从性也会影响结果。猫在病情稳定的状态下可以存活数年，然后突然失去代偿能力，例如，由于尿路感染。一般来说，肌酐水平越高，存活率越低，尽管有报道称，肌酐值>440μmol/l的猫，存活时间长达920天。诊断为IRIS 2期的猫可存活数年（一项研究显示可存活3107天）。蛋白尿、年龄增长、较高的磷浓度、较低的血红蛋白浓度和较低的白细胞总数也与较差的预后相关。

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