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ACVIM犬、猫全身性高血压的识别、评估和管理指南

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2024-09-13 23:37

高血压定义

系统性高血压是指测量收缩压（SBP）持续升高，通常可分为3种类型。情境性高血压在血压正常的动物中，由于临床测量过程而发生的血压升高被称为情境性高血压。情境性高血压是由兴奋或焦虑对中枢神经系统较高中心的影响而引起的自主神经系统改变从而引起血压升高。这种类型的高血压在减少或消除生理刺激的条件下消退（例如，改变测量条件以减少动物的焦虑和在动物的家庭环境中测量血压）。继发性高血压继发性高血压是指持续的、病理性的血压升高，同时伴有已知会导致高血压的疾病（表1），或与使用治疗剂或摄入已知会导致血压升高的有毒物质相关的高血压（表2）。尽管对原发性疾病进行了有效治疗，但高血压仍可能持续存在，并且在开始治疗后血压可能会升高。

表1 犬猫继发性高血压相关疾病

犬
猫慢性肾病慢性肾病急性肾病甲亢肾上腺皮质机能亢进肾上腺皮质机能亢进糖尿病糖尿病肥胖肥胖原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤甲状腺机能减退

表2 与犬猫继发性高血压相关的治疗剂和麻醉剂

药物动物种类注释糖皮质激素犬在足够诱发医源性肾上腺皮质机能亢进体征的剂量下，发现血压有统计学意义的轻度至中度剂量依赖性升高
盐皮质激素犬在正常犬中，给予高剂量去氧皮质酮（DOC）会使BP升高，尤其是当与单侧肾切除术或高钠摄入相结合时促红细胞生成素犬、猫当用重组人促红细胞生成素、重组犬或猫促红细胞生成素、或达贝汀阿尔法治疗时，全身血压的恶化或发作在患有CKD相关贫血的动物中很常见
苯丙醇胺（PPA））犬给予PPA（1.5~2.5mg/kg PO）的正常犬，在给药后30~120分钟血压峰值出现短暂地显著升高，持续约3~5小时
麻黄碱犬在正常犬中给予麻黄碱（1.5mg/kg PO q12h），血压显著升高
麻醉剂：可卡因、甲基苯丙胺/苯丙胺、5-羟色氨酸犬
特发性高血压

术语“原发性”或“特发性”高血压常用于指没有任何可识别的潜在原因的情况下持续存在的病理性高血压，代表一种涉及遗传、生活方式和环境因素的复杂多因素疾病。

当血压测量显示BP持续升高且CBC、血清生化和尿液分析结果正常时，怀疑诊断为特发性高血压。血压升高可能会导致多尿（所谓的压力性利尿），因此高血压患者存在低尿比重（<1.030）时并不能确定存在肾脏疾病。由于特发性高血压动物可能存在亚临床肾脏疾病或其他已知会导致继发性高血压的疾病，因此建议在受影响的动物中考虑除CBC、血清生化和尿液分析外的诊断测试。

这些测试可能包括肾脏超声检查（狗、猫）、血清对称二甲基精氨酸（SDMA）浓度评估（狗、猫）、肾小球滤过率（GFR）测量（狗、猫）、蛋白尿定量评估（狗、猫）、血清甲状腺素激素浓度 (猫) 和血清皮质醇浓度 (狗)。

目标器官损伤

长期持续的血压升高会导致组织损伤；治疗高血压的根本目的是预防这种损伤。（表3）组织靶器官损伤（TOD）提示TOD的临床表现
诊断测试肾脏慢性肾病的进展SCr、SDMA连续升高或GPR降低持续性蛋白尿、微量白蛋白尿血清肌酐、SDMA和BUN尿液分析，定量评估蛋白尿和/或白蛋白尿GFR测量眼睛视网膜病变/脉络膜病变急性发作性失明，渗出性视网膜脱离，视网膜出血/水肿，视网膜血管迂曲或血管周围水肿，视乳头水肿，玻璃体出血眼科评估，包括眼底检查
脑脑病，中风
中枢神经系统症状（脑或脊髓）
神经系统检查，核磁共振或其他成像心脏和血管左心室肥大，左心充血性心力衰竭（不常见），主动脉瘤/夹层（罕见）
左心室向心性肥大，奔马律，心律失常，收缩期心脏杂音，左侧充血性衰竭，出血（如鼻衄、中风和主动脉破裂）
听诊，胸片，超声心动图，心电图
BUN:血尿素氮浓度；GFR：肾小球过滤率；SCR：血清肌酐浓度；SDMA：对称二甲基精氨酸

高血压诊断

高血压的诊断始终应基于可靠的血压测量值，猫和狗的治疗决策通常基于SBP结果（图1）

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图1 评估可能患有高血压的患者的推荐方法包括可靠的血压测量以及识别可能的靶器官损伤。一旦确定了高血压的诊断，就应开始寻找相应的潜在疾病和适当的治疗狗和猫的高血压根据TOD的风险进行分类：血压正常（TOD 风险最小）SBP<140mmHg高血压前期（低 TOD 风险）SBP140-159mmHg高血压（中度 TOD 风险）SBP160-179mmHg重度高血压（高 TOD 风险）SBP≥180mmHg

高血压的管理

高血压治疗的目标是降低TOD的可能性和严重程度。无论初始血压如何，治疗目标都应是最大限度降低TOD风险（SBP < 140 mm Hg），如果SBP ≥160 mm Hg，则应在重新评估时调整抗高血压治疗，治疗的最低目标是将SBP降至≤160 mm Hg。血压<120 mm Hg，结合虚弱、晕厥或心动过速的临床表现，提示全身性低血压，应相应调整治疗（图2）。

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图2 高血压的管理方法，包括重复血压测量和药物调整

犬高血压的管理

在大多数狗中，高血压并不是紧急情况，应在数周内逐渐降低SBP。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂和钙通道阻滞剂（CCB）是最广泛推荐用于狗的抗高血压药物。由于其抗蛋白尿作用和高血压犬慢性肾病（CKD）的高患病率，RAAS抑制剂通常被选为犬的一线抗高血压药物。

在患有并发CKD的狗中，降压治疗的次要目标是降低蛋白尿（即尿蛋白与肌酐[UPC]比值降低≥50%，最好降至<0.5）。可用的RAAS抑制剂包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）和醛固酮拮抗剂，但ACEI（例如，依那普利或苯那普利0.5-2.0 mg/kg PO q12h）通常被推荐作为高血压犬的首选药物。ARB（例如，替米沙坦1.0 mg/kg PO q24h）是RAAS抑制的替代方法。

严重高血压犬（SBP > 200 mm Hg），其初始给药一般联合使用RAAS抑制剂和CCB（例如，氨氯地平0.1-0.5 mg/kg PO q24h) 。应避免在狗中使用CCB作为单一疗法，因为CCB优先扩张肾传入小动脉，可能使肾小球暴露于肾小球毛细血管静水压力的破坏性增加。因为ACEI和ARB优先扩张肾输出小动脉，所以RAAS抑制剂和CCB的共同给药对肾小球毛细血管静水压力的影响有限。

表4 口服降压药

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