翻译：曾杨茹；校对：石慧
摘要
犬猫内分泌疾病是一种导致激素异常的内分泌腺体的疾病或功能障碍，会不同程度地影响动物的福利、生活质量和预期寿命。本指南针对临床中4种常见的犬猫内分泌疾病的诊断和治疗提供了一些共识建议：犬甲状腺机能减退（甲减）、犬皮质醇增多症（库兴综合征）、犬肾上腺皮质机能减退（阿迪森病）和猫甲状腺机能亢进（甲亢）。为了帮助全科医生驾驭这4种疾病，本指南为管理这些疾病提供了有条理的诊断和治疗步骤以及相关的背景信息。本文也以较少的篇幅介绍了3种不那么常见的猫内分泌疾病的诊断和治疗：猫醛固酮增多症、猫甲状腺机能减退和猫肾上腺皮质机能亢进。此外，本指南也提供了一些关于兽医团队协作和高效客户沟通的小技巧。
这些指导方针由美国动物医院协会（AAHA）召集的专家工作组编写。本文仅用作指导，不是AAHA的医疗标准。本指南及其建议不应当做排他性的原则、治疗方法或操作流程。根据动物的个体需要、资源情况和每家诊所的局限之处，实际临床工作中可能需要做一些改变。本文尽可能为一些建议列出了合理的支持性引用文献。其他建议则基于临床经验和专家意见共识。未来需要更多的研究来证实其中的一些建议。药物的批准和使用说明仅反映本文撰写时的情况，但可能随着时间改变。因为每个病例都不一样，所以兽医必须依据可获得的最佳科学证据且结合自己的知识和经验来做决定。
介绍
临床兽医常常遇到且被期望能够管理犬猫的各种内分泌疾病。最常遇到的内分泌疾病包括犬甲状腺机能减退、犬皮质醇增多症（库兴综合征）、犬肾上腺皮质机能减退（阿迪森病）和猫甲状腺机能亢进。本指南没有讨论犬猫糖尿病，但以前有发表过专门的犬猫糖尿病指南。这些内分泌疾病可能有明显的临床症状或者症状甚微，尤其在疾病早期。诊断依赖于识别临床症状或体格检查异常、仔细收集动物病史、判读激素检测结果，以及排除可能使准确诊断复杂化的合并症。早期干预内分泌疾病可避免影响动物生活质量和造成继发性器官损伤和死亡的综合征。本指南旨在为兽医提供一套实用有条理的方法来诊断和治疗这4种最常见的犬猫内分泌疾病。
本指南介绍了每种内分泌疾病的定义和临床概述。本指南除了描述这4种主要疾病，还讨论了3种不太常见的猫内分泌疾病：猫醛固酮增多症、猫甲状腺机能减退和猫肾上腺皮质机能亢进。本指南的目的不是涵盖所有犬猫内分泌疾病，而是为准确识别、诊断和有效管理最常见的内分泌疾病提供基础。通过查阅更多文献资料，兽医可以获得关于每种疾病的更多临床信息。
本指南在讨论这4种主要内分泌疾病时，采用一种基于临床表现的创新型的分类诊断方法，与之前发表的2016 AAFP猫甲亢管理指南相似。这种方法同时考虑了主治兽医的临床表现和主人提供的病史。文中有很多表格，总结了每种疾病的临床表现以及下一步的诊断和治疗。表格之外还有针对每种疾病更详细且带有参考文献的描述。表格是一个指导性的快速参考工具，而文字描述提供了实用的背景资料，从而帮助兽医做出明智的临床决定。
最成功的兽医诊所知道让宠主参与宠物健康管理的重要性。与客户的沟通需要整个兽医团队的参与。因此，本指南也有一部分涉及兽医团队协作和客户沟通。当所有涉及动物福利的人员都得到充分的信息和参与，那么预期会有更好的治疗依从性和结果。
犬甲状腺机能减退（甲减）
概述
甲减最常见的形式是成年犬的获得性甲减，特征是原发性甲状腺衰竭，继而无法产生足够的甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）。发病机制经常是免疫介导的功能性甲状腺组织破坏（甲状腺炎）或特发性甲状腺萎缩，后者可能代表末期甲状腺炎。文献中大量记载的品种倾向性支持存在基因易感性，常见易患品种包括英国赛特犬、杜宾犬、罗德西亚背脊犬、金毛和拉布拉多。甲状腺轴其他部分的破坏导致甲状腺功能减退的报道很罕见，例如垂体促甲状腺激素（TSH）或下丘脑促甲状腺激素释放激素的分泌减少。文献中还有罕见的遗传性基因缺陷或甲状腺发育异常引起犬先天性甲减的病例报道。
诊断方法和监测
犬甲减的临床症状通常在中年时出现，据报道诊断时平均年龄是6.8岁。症状可能很轻微，在数月至数年的时间里缓慢发展。皮肤病变频繁出现，经常包括躯干非瘙痒性脱毛、“鼠尾”外观、被毛质量下降、皮脂溢、色素过度沉着和复发性脓皮症。其他经常报道的临床症状包括倦怠、精神迟钝、运动不耐受、肥胖或无法解释的体重增加和趋暖行为。不太常报道的症状包括面神经麻痹、前庭疾病和多发性神经病。
最初生化筛查发现的异常没有特异性，最常见的是空腹高胆固醇血症和高甘油三酯血症，以及轻度非再生性贫血。预期甲减患犬的总甲状腺素浓度（TT4）低于参考范围，位于参考范围上半部分时通常可以排除甲减。如果临床高度怀疑甲减，且动物的TT4低于参考范围或位于参考范围下半部分，那么应该检测游离T4（fT4）和TSH的浓度。虽然平衡透析法是fT4的优选检测方法，但这不是必需的，应与实验室确认是否可以检测。可以明确诊断为甲减的典型结果是TT4和fT4低于参考范围且TSH高于参考范围；然而，约20-40%有明显甲减的犬的TSH位于参考范围内。因此，对于有相符临床症状或生化异常的犬，三个激素检测中有两个结果提示甲减则足以支持诊断。单独的TT4低于参考范围不应作为诊断甲减的唯一标准。兽医必须考虑到TT4的降低可能由以下原因引起：动物品种、年老、某些药物的使用（如泼尼松）、以及疾病或应激状态。严重的疾病也能抑制游离T4，继而与甲减状态更相似；因此，最好在临床稳定或疾病恢复后检查甲状腺功能，以便最大限度提高结果的准确性。
治疗
治疗需要口服左旋甲状腺素钠来补充激素，起始剂量是0.02mg/kg，每日两次。对于肥胖的动物，应根据估计的瘦体重来计算剂量。应空腹给予兽用批准药物。如果与食物一起服用，可能需要更高剂量的药物来克服生物利用度降低，同时应该在非空腹时监测药物剂量，以便更准确的了解动物反应。开始治疗后临床症状通常会快速改善；然而，皮肤病变可能恢复得较慢。
治疗4周后开始监测，如果治疗期间症状持续存在或出现医源性甲亢的症状，则需要立即监测。监测包括在给药后4-6h采集血样监测TT4峰值。每个月监测一次，并根据需要调整剂量，直到给药后TT4浓度位于参考范围上半部分或轻微高于参考范围，或者位于实验室提供的治疗范围内。如果诊断时TSH浓度升高，治疗后TSH应恢复到正常范围；但是不需要确认TSH恢复正常，这反而会增加额外的监测费用。一旦指标得到控制，可以终身持续给药每天2次，同时每6-12个月进行一次TT4监测。或者，在一天2次给药数月后尝试过渡为一天给药1次。在给药时间点（给药前）采集血样，若谷值TT4浓度＞1.5mcg/dL，提示当前一天1次的给药的剂量可能是足够的。若给药前TT4＜1.5mcg/dL，则需要继续一天2次给药或者每天1次的剂量至少增加50%，并在1个月后复查。复查时需要同时监测给药前和给药后4-6h的TT4浓度，以确保增加的剂量没有引起医源性甲亢以及24h的激素补充足够。
基于临床表现的分类诊断方法
甲减是犬最常见的内分泌疾病之一，当基础信息和临床症状符合且激素结果支持甲减时，可以做出明确的诊断。然而，本指南的作者们承认，由于症状本身没有特异性以及甲状腺功能检测结果的判读有一定的挑战，甲减经常被过度诊断。
组1：有典型甲减症状且TT4降低的犬
临床表现
基础信息：中年犬和品种倾向性（比格猎犬、金毛寻回犬犬、杜宾犬、大丹犬）
组1犬有一个或多个甲减的症状，最常见的症状包括基础代谢率下降（食欲未增加但体重增加、不耐寒或趋暖、运动不耐受、倦怠）和皮肤病变（脱毛、皮脂溢、被毛皮肤干燥、色素过度沉着、黏液水肿、复发性脓皮症或外耳炎）。
其他可能累及的系统包括心血管系统（心动过缓）和神经系统，出现外周神经系统相关症状（如面神经麻痹），前庭和中枢神经系统症状（共济失调、抽搐、反应迟钝），和多神经病症状（虚弱）。有一些甲减犬被诊断患有巨食道，但证明两者存在因果关系的证据很少。
评估是否存在相符的实验室异常，如高胆固醇血症和高甘油三酯血症（最好是禁食样本）。也可能存在轻度非再生性贫血。
下一步
送检做更多甲状腺检查，如有fT4下降和/或TSH升高可以确认诊断。
约20-40%甲减犬的TT4和fT4降低但TSH正常。但这种情况也可能是非甲状腺疾病，因此可以做更多检查来帮助确认诊断，如检测抗甲状腺自体抗体或TSH刺激试验，但这些检查可能对一些客户来说费用太高。
初始治疗是一天2次补充左旋甲状腺素（最好是空腹服用，以便最大程度吸收）。
根据临床症状改善和连续的TT4检查来监测治疗效果。在开始治疗或剂量调整的4周后，早上给药后的4-6h检查TT4浓度，直到TT4浓度得到控制，之后调整为每6-12个月复查一次。
如果初始诊断时TSH浓度升高，考虑监测TSH浓度直到恢复正常（参考上诉治疗和监测部分）。
组2：没有甲减症状但TT4降低的犬
临床表现
组2犬没有甲减症状但常规实验室筛查发现TT4下降。
下一步
在做更多诊断甲减的检查前，重要的是关注犬的基础信息，例如年龄和品种。经常报道某些品种的健康犬的TT4会低于实验室建立的参考范围，如灰猎犬、阿拉斯加雪橇犬（尤其是比赛时）、沙皮犬、萨路基猎犬和猎鹿犬。当判读这些品种的激素浓度时，尤其是没有临床症状时，本指南工作小组建议使用针对不同品种的特定的参考范围。
回顾现在和过去的用药史。据报道，一些药物会降低TT4和/或fT4的浓度，例如苯巴比妥、氯米帕明、磷酸托西尼布、糖皮质激素和磺胺类药物；根据药物对甲状腺功能的作用机制，TSH可能会升高或者在参考范围内。停止用药后大多数病例的这些变化是可逆的。
如果犬处于病态，需要调查非甲状腺疾病。正常甲状腺病态综合征可以降低循环中甲状腺激素的浓度，尤其会优先影响TT4。疾病严重时，fT4也会受影响，TSH可能会低于正常或在参考范围内。最好推迟进一步的甲状腺检测（fT4和TSH），直到临床疾病康复且临床状态良好。
和主人一起回顾是否存在甲减症状，如果有就考虑检查fT4和TSH。
监测是否出现临床症状。
组3：有甲减临床症状但TT4正常的犬
临床表现
组3犬的临床表现与组1相似，但TT4不支持甲减。
下一步
通过与主人一起回顾病史以及做更多检查来寻找临床表现的其他原因。
做平衡透析法的fT4检测和TSH检测，且考虑做更多检查排除甲状腺炎，也就是检测抗甲状腺自体抗体。因为T4自体抗体和TT4检测试剂可发生交叉反应，甲状腺炎患犬可能因存在这些抗体从而假性升高TT4浓度。某些患甲状腺炎的犬可能会慢慢地出现甲减的症状。
如果TT4或fT4在参考范围下限以及动物缺乏抗甲状腺自体抗体时，可以考虑做TSH刺激试验。
如果确诊了甲减，应补充甲状腺素来治疗患犬，后续监测与组1一样。然而，如果诊断时因为存在T4自体抗体导致TT4位于参考范围内，那么优选平衡透析法的fT4检测来准确监测甲减的治疗。
表1 怀疑犬甲减时的分类诊断方法总结
犬皮质醇增多症（库欣综合征）
综述
库欣综合征指糖皮质激素过多导致的一系列临床症状，包括多尿、多饮、多食和喘气，可由内源性皮质醇过度分泌或外源性糖皮质激素给予（医源性）引起。自然发生的库欣综合征可能是ACTH依赖性（85%）或非ACTH依赖性（15%）。绝大多数ACTH依赖性库欣综合征的病例是由垂体肿瘤引起的（垂体依赖性皮质醇增多症，PDH），大多数非ACTH依赖性库欣综合征的病例是由肾上腺肿瘤引起的（肾上腺依赖性皮质醇增多症，ADH）。其他的原因，包括异位ACTH分泌和食物依赖性皮质醇增多症，本文将不予讨论。
诊断检测和监测
所有针对库欣综合征的诊断检查都有局限性，当犬同时患有非肾上腺疾病或应激时，检查可能出现假阳性结果。因此，应选择正确的动物进行检查，这一点非常重要；相比选择做哪种检查，选择正确的动物可能更影响诊断的准确性。兽医应只在临床高度怀疑库欣综合征时做相应的诊断检查（即存在≥2个提示库欣综合征的临床或生化异常时）。此外，可以的话，应先尝试稳定和解决任何已知的合并症（如糖尿病），然后再考虑做针对库欣综合征的检查。
低剂量地塞米松抑制试验（LDDST）是指南专家组的首选诊断方法。在犬应激或患有非肾上腺疾病（如未得到控制的糖尿病）时，可能出现假阳性结果。LDDST结果也可能可以鉴别PDH和ADH。
低剂量地塞米松抑制试验
1、采集血清样本检测基础皮质醇。
2、静脉注射0.01mg/kg的地塞米松（如果使用地塞米松磷酸钠，按3mg/ml来计算剂量，而不是用瓶子上标注的4mg/ml计算，因为4mg/ml的地塞米松磷酸钠大约相当于3mg/ml的地塞米松）。
3、采集4h和8h的血样分别检测皮质醇。
检测结果判读如下：
参考实验室给的诊断范围来判读。以下参考范围仅做示例。
先看8h结果。如果皮质醇＞1.4mcg/dL，则符合库欣综合征的诊断。接着进一步区分PDH和ADH。
如果8h皮质醇浓度位于1.0-1.39mcg/dL，但临床高度怀疑库欣，考虑做ACTH刺激试验（ACTHST）或2-3月后重复LDDST。
如果8h结果符合库欣综合征的诊断，接着评估4h的结果是否存在部分抑制的证据；如果存在以下任一标准，则结果符合PDH。
4h皮质醇浓度＜1.4mcg/dL。
4h或8h皮质醇浓度＜基础值的50%。
高达35%的PDH犬不满足以上任一标准；因此，没有发现抑制的证据不能证实ADH。如果仍然需要鉴别PDH和ADH，可以进行腹部超声检查和/或检测内源性ACTH浓度。
相关注意事项：
根据实验室建议的方法采集样本。通常不需要禁食，但过高的血脂可能影响结果。如果存在脂血症，应咨询实验室如何判读结果。
检测前糖皮质激素的停用原则是：短效糖皮质激素停用2周，长效糖皮质激素停用4周（例如曲安奈德）。
相比LDDST，ACTHST更少受应激和非肾上腺疾病的影响，尤其是糖尿病。如果LDDST不支持库欣的诊断但临床仍高度怀疑，也应该考虑做ACTHST来确认医源性库欣综合征，以及监测库欣综合征的治疗。下文有详细的ACTH刺激试验步骤，其结果判读如下：
1、 判读参考实验室的诊断临界值，此处所示数值仅作示例。
2、 如果ACTH刺激后1h的皮质醇浓度＞22mcg/dL，则符合库欣综合征。
3、 如果ACTH刺激前和刺激后的结果提示肾上腺皮质机能减退，则符合医源性库欣综合征，应进一步调查是否有给动物使用糖皮质激素。这种模式也可见于ADH犬；如果已排除医源性皮质醇增多症，应做LDDST。
ACTHST的相关注意事项如下：
1、 假阳性结果可见于慢性应激、中度应激或患有非肾上腺疾病的犬中，但不像LDDST那么常见。
2、 该检测对患有肾上腺肿瘤的犬缺乏敏感性，导致高达41%的ADH犬出现假阴性结果。如果刺激后的皮质醇浓度低于诊断临界值，且临床仍高度怀疑库欣综合征，应做LDDST。
3、 参考上述LDDST的“相关注意事项”。
尿皮质醇肌酐比（UCCR）检测的敏感性高，但特异性低，从而导致大量假阳性结果，尤其在多尿的犬中。UCCR最适合用于临床不太怀疑库欣综合征的犬中来排除皮质醇增多症，例如ALP升高的无症状犬。为了最大程度减少假阳性结果的风险，最好在无应激的家庭环境中采集尿液。UCCR低于实验室诊断临界值几乎总是可以排除库欣综合征。
治疗
肾上腺切除术是ADH的优选治疗方法。然而，主人可能会因为费用、潜在并发症和共存病而拒绝手术。米托坦是一种肾上腺皮质溶解药物，以前是治疗PDH的首选药物，直到现在也仍是一些兽医的首选药物。更多信息请参考Behrend的研究。曲洛司坦是FDA批准用于治疗PDH和ADH的药物。尽管说明书上是每天给药1次，但有一些同行评议的文献发现，每天给药2次可能更好。FDA批准的曲洛司坦剂量是2.2-6.7 mg/kg/d，但常常使用低剂量如2-3mg/kg/d。本指南工作组的一些成员根据FDA批准的市售胶囊规格，使用的初始剂量约1mg/kg一天两次。
需要密切监测临床症状和皮质醇检测结果。有许多已发表的监测和检测方案；还没有达成普遍共识的方案。传统上一直使用ACTHST来监测米托坦和曲洛司坦的治疗，但最近的研究表明，ACTH刺激后的皮质醇与曲洛司坦治疗后的临床症状相关性不高。因为ACTHST是肾上腺皮质机能减退的唯一确诊检查，当ACTHST用于监测自然发生库欣综合征的治疗效果时，主要作用是排除皮质醇生成被过度抑制。因为库欣综合征是高度多变的疾病，在决定具体的监测方案时，兽医个人的判断非常重要。以下描述的监测方案和皮质醇检测指导的有效性已在指南专家组中达成共识。2周后进行初次复查，接着1个月后复查，接下来每3-6个月复查一次。在评估动物病情是否得到控制以及剂量是否需要调整时，临床症状是主要的指标。
建议监测皮质醇浓度（给药前和ACTHST）来帮助确定当前剂量是否安全或是否需要调整剂量。给药前检测皮质醇指在早上给药前采集血样检测皮质醇浓度。ACTHST应在曲洛司坦给药后3-5h进行，监测时可以使用更低剂量的合成ACTH（1mcg/kg IV）。每次复查时，曲洛司坦给药后做ACTHST的时间点应该相同。
曲洛司坦给药后2周进行初次复查的主要目的是确保皮质醇不会过低。因此在开始曲洛司坦治疗2周后的第一次复查时，本指南的作者们通常不建议增加剂量，反而可能会降低剂量。在治疗1个月后，如果需要增加剂量，通常会基于市售的胶囊规格增加25-50%。当犬状态不好时，主人不应给曲洛司坦。本指南专家组通常不建议但确实发现，有些犬一天2次服用的剂量不相等。应始终在较高剂量给药后监测皮质醇。例如，如果犬一天两次的剂量是40mg和30mg，那么应在40mg的剂量后进行ACTHST。
基于临床表现的分类诊断方法
过去，库欣综合征的诊断基于典型的临床症状（多尿、多饮、多食、喘气和皮肤病变），临床病理异常（ALP和胆固醇升高、应激性白细胞象、血小板增多、尿比重＜1.020和蛋白尿），和针对性的诊断检查（LDDST或ACTHST）。然而，随着对库欣综合征的认识的提高，对于那些临床表现不明显（缺乏一些典型临床症状或临床病理异常）的犬，临床怀疑也有所增加。本指南这部分内容的目的是，帮助兽医梳理针对不同表现的动物的诊断思路。
组1：临床症状和临床病理异常符合库欣综合征
临床表现
这些犬的临床症状和临床病理异常与库欣综合征一致（表2和表3）。
下一步
最小诊断数据库应该包括CBC、血清生化和尿检。考虑检查血压、尿液培养和尿蛋白肌酐比（UPC）。
应该进行专门的内分泌检查。本指南专家组建议将LDDST作为常规的第一步检查。如果LDDST确诊了库欣综合征，考虑进一步鉴别PDH和ADH（如果LDDST无法鉴别的话）和恰当的治疗。
鉴别PDH和ADH有助于指导治疗方案，并为主人提供预后信息。然而，如果主人不打算在发现肾上腺肿瘤后进行肾上腺切除术，那么可以使用曲洛司坦治疗，无需进一步鉴别PDH和ADH。
帮助鉴别PDH和ADH的诊断检查包括LDDST、腹超和内源性ACTH浓度。
如果犬有符合大腺瘤的临床症状或主人愿意做放疗或垂体切除术，PDH患犬可以做头部CT检查。
对于ADH患犬，通常在肾上腺切除术前进行腹部CT检查。
如果LDDST不能确诊，则进行ACTHST。如果ACTHST可以确诊，考虑区分ADH和PDH以及治疗。如果ACTHST不能确诊，考虑转诊给专家。
注意，在短效糖皮质激素（口服、耳用或眼用）使用后的2周内或者长效糖皮质激素的4周内，不能进行内分泌的诊断检查。
组2：没有临床症状但有提示库欣综合征的临床病理异常的犬
临床表现
组2是那些主诉没有符合库欣综合征的临床症状但有一个或多个相符的临床病理异常的犬。
下一步
管理这些动物的第一步是彻底调查动物的病史，尤其要询问饮水量、排尿习惯、尿失禁加重或夜尿。还应该排除使用糖皮质激素的可能性，包括眼用或耳用药物。
复查确定是否持续存在先前的临床病理异常。
如果没有发现库欣综合征的临床症状，考虑临床病理异常的其他鉴别诊断，做相应的诊断检查。例如，对于ALP升高的犬，可能需要做腹部影像检查。
直到出现库欣综合征的临床症状才有必要做专门的内分泌检查，否则不需要。
如果兽医或主人非常想排除库欣综合征，可以考虑做UCCR检查。注意UCCR是一个非常敏感但无特异性的检查。尽管阴性结果使得库欣综合征的可能性非常低，但阳性结果不能确诊库欣综合征。
组3：临床症状提示库欣综合征但没有临床病理异常的犬
临床表现
组3犬的临床症状可能包括多尿、多饮、多食、过度喘气和皮肤病（表3）。
下一步
仔细询问主人，排除存在可能引起库欣综合征的糖皮质激素用药史。
如果临床不太怀疑库欣综合征，可以监测动物临床症状的发展和变化。可以考虑做UCCR检测来排除库欣综合征。
如果临床高度怀疑库欣综合征，建议做专门的内分泌检查。如果动物没有明显的并存病（如糖尿病），建议做LDDST。
如果确诊了库欣综合征，考虑鉴别PDH和ADH（见组1）。如果没有确诊，考虑导致这些临床症状的其他鉴别诊断。
如果仍然强烈怀疑库欣综合征，可以做ACTHST和/或转诊给专家。
组4：生病的犬出现与库欣综合征相符的症状/临床病理结果
临床表现
组4犬可能有库欣综合征，但是必须先解决就诊时的症状，再针对库欣综合征做诊断检查。注意皮质醇增多症不会引起厌食、呕吐或腹泻。本组犬的可能情况包括：
犬就诊时的临床症状由其他疾病引起，与库欣综合征无关（如急性胃肠炎）。
犬就诊时的临床症状由与库欣综合征有关联的并存病引起（如肺血栓栓塞、胆囊黏液囊肿或糖尿病酮症酸中毒）。
犬就诊时的临床症状由大腺瘤增大引起（食欲下降、行为改变或其他神经症状）。对于这些犬，症状是由大腺瘤导致的，而不是皮质醇增多症。
下一步
针对急性疾病对症和对因治疗。
在急性疾病得到管理或控制之前，不要针对库欣综合征做专门的内分泌检查。急性疾病引起的应激会导致假阳性结果，尤其是LDDST。此外，因为就诊症状不是由库欣综合征引起的，所以诊断和治疗库欣综合征不会立即减轻就诊的临床症状。
对于怀疑库欣综合征的犬，不应推迟糖尿病的治疗，如果有的话。
本指南工作小组建议，在急性疾病改善后至少等待2-4周再做针对库欣综合征的检查。
如果不治疗可能存在的库欣症状，当前急性或慢性疾病就不太可能得到解决或改善，则考虑与专家会诊，讨论是否需要以及何时做内分泌检查。
表4 怀疑皮质醇增多症（库欣综合征）的病例的分类诊断方法总结
ACTHST：ACTH刺激试验；ADH：肾上腺依赖性皮质醇增多症；LDDST：低剂量地塞米松抑制试验；PDH：垂体依赖性皮质醇增多症；UCCR：尿皮质醇肌酐比
犬肾上腺皮质机能减退（阿迪森病）
概述
肾上腺皮质机能减退（HA）或阿迪森病指的是重要的肾上腺激素（即皮质醇和醛固酮）缺乏引起的一系列症状。HA通常由肾上腺皮质的直接损伤引起（主要是自体免疫疾病），但是偶尔肾上腺抑制药物（类固醇）的快速停用、垂体手术或肿瘤也会导致ACTH缺乏。临床症状多变是因为皮质醇和醛固酮各种重要功能的丢失，皮质醇的重要功能包括维持代谢、免疫力和胃肠道健康，醛固酮的重要功能是保钠和维持血容量。最近研究表明高达25-30%的HA犬有正常的电解质（即“非典型”HA）。
HA临床症状可见于任何年龄和品种的犬。诊断时大多数犬是中年，有些研究报道有雌性倾向性，但没有一致的报道。常见的患病品种包括标准贵宾、葡萄牙水犬和大丹。典型HA（皮质醇和醛固酮缺乏）的主要表现经常是突发的血容量减少（休克），而非典型HA（临床症状反映了皮质醇缺乏但没有电解质紊乱）更常是慢性的。非典型HA的特征是呕吐、倦怠、厌食和腹泻；常见实验室异常有低白蛋白血症和/或低胆固醇血症。存在淋巴细胞减少使皮质醇缺乏的可能性变得很低。
诊断检查和监测
诊断需要通过ACTHST来确认皮质醇缺乏。Na:K＜27有提示意义，但在将近1/4的HA病例中，钠和/钾浓度处于参考范围内，且许多其他疾病也会影响钠钾比。很多实验室可以检测醛固酮浓度，必要时也能进一步评估肾上腺功能。
基础皮质醇浓度＞2 mcg/dL几乎可以100%排除HA，前提是动物没有使用过外源性糖皮质激素，因为外源性糖皮质激素可能会与皮质醇检测交叉反应（如泼尼松）。然而，实际上大多数基础皮质醇＜2 mcg/dL的犬没有HA，因此该结果不足以确诊HA。确诊HA的方法是ACTH刺激后皮质醇＜2mcg/dL或低于实验室的诊断临界值（见框内ACTH刺激试验）。来自健康动物的参考范围不同于诊断临界值，诊断临界值来源于HA患犬。对于原发性肾上腺皮质损伤的患犬，内源性ACTH的检查（尤其是皮质醇与内源性ACTH的比值）或UCCR试验是有前景且敏感和特异的检查，但是目前还无法开展常规检测。
治疗
对于皮质醇缺乏的动物，建议每天给予少量的糖皮质激素。许多犬需要泼尼松或泼尼松龙的剂量＜0.1mg/kg/day，0.25 mg/kg/day应足以长期管理所有临床稳定的HA患犬。也可以使用其他糖皮质激素，使用的剂量应按泼尼松等价剂量来计算。在预期将经历应激事件前，应给予双倍或三倍的日常剂量。
应根据临床症状和副作用进一步调整剂量。当犬出现阿迪森病的临床症状时应该增加剂量，如厌食、倦怠、呕吐、腹泻、血便和黑粪症。当犬出现糖皮质激素的副作用时应该降低剂量，包括多尿多饮、多食、喘气、肌肉消耗、ALP升高或脱毛。
有高钾血症和/或低钠血症的犬需要补充盐皮质激素。去氧皮质酮（DOCP）的标签剂量是2mg/kg IM/SC，但研究表明更低的剂量也有效。对于大多数病例，起始剂量为1.1-1.5mg/kg可能是合适的。
通过监测电解质来决定剂量和给药间隔。在注射后10-14天和25天进行电解质检测，如果高钾血症或低钠血症持续存在，则通常增加剂量。如果电解质恢复正常，剂量可随监测逐步降低。如果剂量已经很低，延长给药间隔至28-30天是合理的。如果无法使用DOCP，可以考虑使用氟氢可的松。
ACTH刺激试验
1、 采集基础皮质醇的血清样本。动物可能需要禁食，避免高脂血症。
2、 注射替可克肽（cosyntropin，合成促肾上腺皮质激素）（5mcg/kg IM或IV，最高250mcg/犬），1h后采集第二次血清样本。
对于大部分怀疑HA的犬，已证实1mcg/kg替可克肽的效力等同于5mcg/kg替可克肽。
研究表明1mcg/kg的替可克肽适用于监测正接受曲洛司坦或米托坦治疗的库欣患犬，但不适合诊断库欣。
肌注复方ACTH凝胶可能会延迟吸收，因此注射后1h和2h均需要采集血样检测皮质醇。
3、通过分装配置好的替可克肽溶液冷冻保存以及在适当时候使用更低剂量的替可克肽，可以降低替可克肽的花费。
在无菌操作下，根据说明书配置ACTH溶液（加入1ml生理盐水配置为250mcg/mL浓度）。
使用结核菌素注射器分装成0.1-0.2ml的小样，额外抽吸0.1ml空气，为冷冻时的膨胀留下空间，-20℃可保存6个月。
使用时，戴着手套捂化一支或多支注射器小样。液体会快速融化。使用前排空注射器和针头内的空气，并仔细核对药量。
一旦解冻，使用或丢弃溶液，避免再次冷冻。
基于临床表现的分类诊断方法
尽管一些肾上腺皮质机能减退患犬有典型的体格检查和实验室异常，使诊断相对简单，但其他患犬的临床表现可能模糊或不典型。阿迪森病导致的临床症状或实验室异常可能与其他疾病类似，从而使诊断困难。本指南专家组将临床表现分为4组来帮助诊断。
组1：临床表现典型的犬
临床表现
组1犬有慢性或偶发的临床症状和实验室异常，均符合肾上腺皮质机能减退。
下一步
如果高度怀疑阿迪森病，应进行ACTHST来确诊该病。如果怀疑度低，可以检测基础皮质醇。如果基础皮质醇＜2 mcg/dL，应做ACTHST来诊断肾上腺皮质机能减退。如果基础皮质醇＞2 mcg/dL，应考虑这些临床和实验室异常的其他鉴别诊断。
一旦确诊为肾上腺皮质机能减退，应采取恰当的治疗和监测。对于临床典型的HA患犬，治疗通常包括补充盐皮质激素和糖皮质激素。
组2：无临床症状但有典型实验室异常的犬
临床表现
组2犬没有临床症状，但做常规实验室检查时发现了异常，包括高钾血症和/或低钠血症。还可能存在其他实验室异常（表7）。
下一步
对于这些病例，应再次询问主人是否存在相关的临床症状，包括胃肠道健康（食欲和排便）、活力和饮水量。如果深入询问后仍无肾上腺皮质机能减退的临床症状，应该排除实验室异常的其他原因，如假性原因（表6）。如果检查的样本是血清，考虑使用血浆重复检查，因为血凝块形成过程中，血小板会释放钾离子引起血钾假性升高。如果没有临床症状并且已经排除了假性原因，则监测临床症状且根据需要重复实验室检查。
如果实验室异常持续存在或越来越严重，或者深入询问后发现存在临床症状，可以考虑检查基础皮质醇排除HA，或进行ACTH刺激试验。如果基础皮质醇浓度＜2mcg/dL，应进行ACTHST来确认诊断。
组3：阿迪森危像
临床表现
组3犬因低血容量休克就诊，有或无符合肾上腺皮质机能减退症状的病史。阿迪森危像是HA最严重和威胁生命的表现形式，通常因低血容量休克来就诊且伴有严重高钾血症和低钠血症。还可能存在其他实验室异常（表7）。
下一步
应该立即采取措施稳定动物状态，治疗的基石是静脉补液。治疗的目的是纠正低血容量和低血压。可能需要针对性的治疗来纠正高血钾、低血糖和酸中毒。根据需要提供胃肠道支持，包括早期肠道营养。
一旦稳定后，这些动物可能需要转至24h医院以便提供持续的支持。需要频繁监测电解质。本指南工作组建议每天监测PCV，因为这些动物在纠正脱水后可能出现严重贫血。
病情稳定后，检测基础皮质醇来排除HA，或者如果高度怀疑该病，进行ACTHST来确认诊断。对于一些病例，在检测前需要给予一次类固醇来稳定动物。地塞米松（0.1mg/kg IV）是首选的类固醇，因为它不会干扰皮质醇检测。考虑检测醛固酮。一旦动物稳定且确诊后，并且Na＞130mEq/dL时，可以开始给予盐皮质激素。
组4：有临床症状但实验室异常无特异性的犬（非典型表现）
临床表现
组4犬有慢性或偶发的临床症状，但没有符合典型HA的特异性实验室异常。因为犬HA的临床症状可能与其他疾病类似，动物可能有符合该病的阵发性临床症状，但没有高钾和低钠的标志性实验室异常（表6）。
下一步
当动物的基础信息和临床症状均符合HA（如阵发性应激后胃肠道症状、多饮多尿），或者出现了其他提示性的实验室结果时（表7），应检测基础皮质醇。如果基础皮质醇＜2mcg/dL，应进行ACTHST检查。如果基础皮质醇＞2mcg/dL，应该考虑其他鉴别诊断。如果确诊为肾上腺皮质机能减退，考虑检测是否存在醛固酮缺乏，因为患该病的许多动物存在醛固酮减少症，即使电解质正常。应基于诊断来制定合适的治疗和监测方案。
表8 疑似犬肾上腺皮质减退时（HA）的分类诊断方法总结
猫甲亢（FHT）
概述
猫甲亢的管理已在其他文献中详细讨论过，特别是2016 AAFP猫甲亢管理指南。2016 AAFP指南的许多内容现在仍然适用。本指南的猫甲亢讨论将强调一些重点以及罗列一些与FHT相关的近期发现。
FHT是猫中非常常见的内分泌疾病，由血液循环中过多的T4和T3引起。这些过量的激素最常由单侧或双侧甲状腺的良性腺瘤样增生引起，且导致机体代谢加快。甲状腺癌是罕见的FHT病因，初始诊断时的发生率＜3%。尽管FHT通常在10岁以上的猫中诊断出来，但随着越来越普及的年度血液筛查，在更年轻猫中发现T4升高的可能性有所升高。需要注意T4会随着年龄的增长自然降低。一只老年猫的T4结果位于实验室参考范围内且偏高，实际上可能是甲亢。根据每年筛查结果，健康猫的T4应该是稳定或者有下降趋势。如果T4有升高趋势且出现临床症状，即使T4仍然在参考范围内，应做更多的检查进一步确认。
诊断和监测
FHT的典型表现（即2016 AAFP指南和表8中的组1猫）是体重下降、食欲增加和过度活跃。然而，许多猫没有这些典型的临床症状，可以分到其他5个诊断组之一。基础血液筛查时，T4升高的猫可能有轻微症状或者没有症状。不管猫的临床表现如何，T4持续升高时需要治疗，以防疾病进展和后续继发器官损伤。
共存病可能使怀疑甲亢的猫的T4低于预期值。对于这些病例，fT4有助于确诊甲亢。组4和组6指的是怀疑处于早期或亚临床甲亢的猫，在决定治疗方案前，检测TSH浓度可能有帮助。血清TSH浓度可检测到的猫（≥0.03ng/mL）出现131I诱导甲减的风险更高。最近一种商品化的猫TSH检测上市了；然而，可以用犬TSH检测来替代。TSH浓度可检测到的猫在放射性碘治疗后，更容易出现甲状腺功能减退。等TSH降至无法检测到的浓度时可能是有帮助的。TSH浓度对甲亢的初步诊断不敏感，必须结合升高的T4或fT4。
治疗
如果不治疗，甲亢最终会致死。甲亢会影响多器官系统。在纠正甲亢之前，无法准确评估和管理合并症。治疗方案包括放射性碘、口服抗甲状腺药物、手术切除腺瘤样甲状腺和治疗性限碘饮食。首选治疗是放射性碘（131I），可以治愈超过95%的猫。放射性碘治疗可以避免麻醉，不需要长期的药物治疗，也不需要给猫限制饮食。对于稳定的甲亢猫，即使有一些共存病，也可以用放射性碘疗法作为初始治疗方案。NT-ProBNP升高和轻度心脏病的猫可能会获益于甲亢状态的纠正。轻度肾病的猫（IRIS 1期）也可以用131I治疗，并且不用提前进行药物治疗。注意，纠正甲亢后，肾指标和SDMA正常的猫可能会升高，正常的SDMA不能预测甲亢治疗后的肾功能。医源性甲减是放射性碘治疗的一个风险，因此最好能在转诊前确保TSH浓度检测不到。
重要提醒
AAHA指南工作组建议，对于AAFP指南中的组4和组6猫，在131I治疗前兽医应该检测TSH，如果检测得到TSH（＞0.03ng/mL），就应该推迟131I治疗，避免引起医源性甲减。
不幸的是，不是所有兽医都可以用放射性碘治疗。甲状腺摘除术可能治愈甲亢，但这些猫可能有潜在心脏损伤，因此有一定程度的麻醉风险。即使是经验丰富的术者，在甲状腺切除术时也有可能损伤甲状旁腺。少数情况下，可能存在难以手术移除的异位甲状腺组织，术后会持续过度活跃。在手术介入前，应该先通过内科稳定患猫。
可以通过处方购买限碘饮食，这种饮食对许多猫来说可以有效控制甲亢。根据最初T4的升高程度，一些猫可能需要几个月才能控制住。为了让治疗性饮食起效，一定不能让猫摄入任何其他食物，包括其他宠物的食物、人类食物和野外打猎可能吃到的食物。即使长时间只吃限碘饮食，有一些猫的T4也无法恢复正常。研究表明，如果多猫家庭的主人无法单独饲喂患猫，那么给家中无甲亢的猫饲喂限碘饮食是无害的。
甲巯咪唑是一种常见且可有效控制甲亢的药物治疗方法。为了最小化潜在的副作用，甲巯咪唑应以低剂量开始，逐渐增加剂量至维持T4在1-2.5mcg/dL。第一周的剂量是1.25-2.5mg/d，接着增加剂量至每12-24h 2.5-5mg，有助于最小化副作用；但开始治疗数月后仍有可能出现以下药物不良反应，包括呕吐、骨髓异常和皮肤抓痕。使用甲巯咪唑的透皮制剂可能可以减轻胃肠道副作用；但是，其他所有的药物不良反应都需要停药和选择其他治疗方式。随着时间需要调整甲巯咪唑的剂量，因为药物不能抑制腺瘤样增生的生长。治疗过程中必须注意避免甲减，需要定期的兽医监测。
临床提醒
对许多兽医来说，经常遇到主人在得到诊断后自己搜索，并且提出其他替代治疗。尽管有些产品宣称对FHT猫有效，但是实际上没有有效的顺势疗法。应该建议主人采用常规方法治疗甲亢。
如果最初治疗使用甲巯咪唑，应该每2-4周监测T4，直到达到目标浓度。血常规、生化和尿液分析可以帮助评估潜在骨髓异常、氮质血症的发生和进展、肝酶异常的消失，以及其他甲亢可能掩盖的问题。
在甲巯咪唑给药后，一天中的任何时间都可以采血检测T4，没有必要在给药后的特定时间安排采样。
一旦控制住动物病情，至少每6个月进行体格检查和最小数据库检查，如果有明显的并存病，应该更频繁监测。
基于临床表现的分类诊断方法
组1：典型的临床疾病
临床表现
简单的临床甲亢以及T4升高的猫。这些猫有符合FHT的一个或多个临床症状，且T4升高和未见其他并存病。甲亢病例的T4会超过实验室参考范围。
下一步
AAFP指南专家组建议根据参考实验室的检测来诊断和监测甲亢，以便在整个治疗期间可以精准追踪激素浓度，并避免质量控制差异。为了达到一致性，最好在相同参考实验室进行监测。如果院内做老年体检时发现甲状腺激素明显变化，应在参考实验室进行检查来确认。
通常CBC结果没有明显异常，但是可能存在大红细胞增多症。明显贫血的猫可能有其他合并症，应做进一步检查。血清生化结果常见ALT或ALP升高，ALT可能明显升高。
如果成功治疗FHT后，肝酶没有恢复正常，需要进一步的诊断检查。氮质血症提示可能脱水或潜在肾病。尿检结果多变，但是尿比重可能＜1.030，因为原发性多饮或甲亢引起尿液浓缩能力不足。
组1猫的管理就是治疗其甲状腺疾病。
组2：可能患有甲亢和非甲状腺疾病
临床表现
猫有甲亢临床表现以及T4正常。本组猫有提示甲亢的临床症状但T4位于实验室参考范围内。
下一步
AAFP指南专家组建议通过以下方法管理组2猫：
在最初血液筛查2-4周后进一步检测FHT，包括检查T4和fT4。如果T4结果位于参考范围上半部分且fT4升高，则支持甲亢的诊断。
如果T4或fT4都在参考范围内，应该评估患猫是否有非甲状腺疾病。
如果没有发现并存病且仍然怀疑甲亢，需要做更多检查，包括T3抑制试验、血清TSH浓度结合T4和平衡透析法测得的fT4，或甲状腺闪烁扫描术。
注意：一些与FHT症状相似的常见疾病：以下疾病有类似甲亢的一些典型症状（多饮多尿、食欲良好但体重减轻），应列入鉴别诊断：
糖尿病
胃肠道消化不良、吸收不良
胃肠道肿瘤，尤其是淋巴肉瘤
组3：甲状腺增大但没有甲亢临床症状
临床表现
猫没有甲亢的临床症状，T4在参考范围内，但甲状腺增大。
下一步
监测这些猫是否出现临床症状，6个月后复查T4。
组4：亚临床甲亢
临床表现
猫没有明显的甲亢临床症状，但T4升高且一些体格检查结果提示甲亢。
下一步
1-2周后复查T4，如果T4仍然升高，则按甲亢治疗。虽然没有数据证实组4猫的最好管理方法，但专家组的共识是按照甲亢治疗这些猫。如果复查T4是正常的，则在6个月后再次进行完整的体格检查和T4检测来重新评估该猫。
组5：临床甲亢且确诊并存非甲状腺疾病
临床表现
猫有甲亢的临床症状，通过升高的T4确诊甲亢，同时患有1个或更多并存疾病。
下一步
甲亢猫通常是中年或老年猫，经常有并存病。但是因为甲亢是一种严重疾病，可能使动物病情快速恶化，专家组建议治疗所有已诊断的患猫，包括有并存病的猫。正确监测甲亢并且小心管理并存病可以使动物健康最优化。
经常与FHT同时存在的疾病：
甲状腺毒性心脏疾病
高血压
视网膜疾病
CKD
胃肠道疾病，吸收不良，钴胺素缺乏
胰岛素抵抗
组6：临床正常的猫
临床表现
猫没有甲亢症状，没有可触诊的甲状腺结节，但实验室筛查发现T4升高。
下一步
因为T4可能假性升高，最好使用放射性免疫法或化学发光酶分析法复查T4。如果T4现在正常，监测猫且每6个月复查T4，如果出现临床症状则立即复查T4，如果T4升高，则按照FHT治疗。
表9 猫甲亢的分类诊断方法总结
FHT：猫甲状腺机能亢进；fT4ed：平衡透析法测量的fT4；NTD：非甲状腺疾病；T3：三碘甲状腺原氨酸；T4：总血清甲状腺素
不那么常见的猫内分泌疾病
以下3种猫内分泌疾病相比本指南前面讨论的其他猫病在临床较少遇到：猫醛固酮增多症、猫甲状腺机能减退和猫肾上腺皮质机能亢进。本节内容为这些不太流行但仍重要的猫内分泌疾病提供了概述。
猫醛固酮增多症
肾上腺是醛固酮激素的主要产生部位，醛固酮在一定程度上负责调控钠钾稳态。猫原发性醛固酮增多症（PHA）最常由单侧肾上腺皮质腺瘤引起，较少报道见于恶性腺癌。
患PHA的猫一般是中年至老年的猫。临床症状通常是钾丢失增多/低钾血症和钠潴留。通常＜3mEq/L的低钾血症会导致渐进性肌无力。主人可能发现猫不愿意跳跃、步态异常（跖行姿态）、倦怠或颈部腹屈。因为考虑到这些猫成年至老年，主人通常认为临床症状是由正常的年龄变化引起的。因为视网膜脱落引起的突然失明是持续性全身高血压的后果，且宠主可能发现或者发现不了猫失明。在导致这个灾难性后果之前，高血压可能引起一些非特异性的行为改变，如倦怠，躲藏和烦躁易怒。
PHA猫的体格检查可能发现与低钾血症、全身性高血压或两者均相关的异常。可能存在肌无力和萎缩。慢性肾病（CKD）是常见的并存病，可能恶化PHA的临床症状。怀疑PHA的猫应该检查最小数据库和测量多普勒血压。腹部超声（或横断面成像）可能发现肾上腺肿块。超声评估可能发现单侧肾上腺肿块，直径高达5cm，但一些病例的肾上腺外观可能是正常的。血浆醛固酮检测是目前最容易获得和最可靠的实验室诊断工具，单个非常高的值可能有确诊意义。在模棱两可的病例上可能需要更复杂的化验。也可能存在与CKD相符的血液和尿液异常，必须加以处理。
确认是单侧还是双侧肿块是重要的，因为会影响治疗方案。手术切除患病的肾上腺是单侧疾病的首选治疗，但并不总是可选项。手术治疗前需要药物稳定患猫。药物治疗的重点是解决低血钾和全身性高血压。补钾是必要的，通常用葡萄糖酸钾，可能需要高于标准的剂量来恢复正常的血钾浓度。应使用醛固酮受体阻断剂螺内酯1-2mg/kg BID来帮助控制低血钾。必须纠正全身性高血压。氨氯地平（0.625-1.25mg/cat/d）是一种有效且便宜的钙离子通道阻断剂，常常用于管理全身性高血压。
猫甲状腺机能减退
虽然与犬相比，猫很少见自然发生的甲减，但偶尔也有相关报道。应结合整体临床情况来判读单个下降的T4，因为非甲状腺疾病可使血清T4浓度减少。T4下降的程度与潜在疾病的严重程度成正比。在稳定了所有非甲状腺疾病后，应该结合猫的临床表现来最终判断甲状腺功能。
猫甲减临床症状列于表11。先天性甲减通常见于＜1岁的猫，最常见于＜8月龄的幼猫。患猫通常矮小，四肢比正常猫更短而头颈更宽。倦怠、便秘、乳齿未脱、被毛异常和齿龈增厚是常见症状。
甲减的诊断需要确定T4下降（＜0.8mcg/dL）和TSH升高。血清fT4下降也可能提示甲减。最近上市了专门针对猫的TSH检测。然而，传统使用的犬TSH检测在猫甲减时也会出现升高。相比犬甲减，自然发生的猫甲减更可能存在氮质血症。图1是诊断和治疗路径图，用于判读T4下降的猫是否有甲减。
猫甲状腺机能减退的治疗方法直接简单，与犬的治疗方法类似。建议使用左旋甲状腺素钠，初始剂量是0.05-1mg/d。接着调整剂量使T4位于1.0-3.0mcg/dL范围内；然而，在治疗起效前，临床症状可能会持续2-3个月。
成年发作的甲减虽然罕见，但实际在猫上可能诊断不足。即使事实证明这是真的，该病仍然十分罕见。只有在患猫实验室结果重复异常和临床症状符合甲减时（如倦怠、被毛差和肥胖），才应考虑治疗。需要存在＞1次的T4下降且TSH升高，才能确定诊断。
医源性甲减可由超剂量的抗甲状腺药物如甲巯咪唑、手术切除甲状腺或131I治疗引起。一旦甲巯咪唑稳定动物后，至少每6个月监测一次，以确保适当的甲状腺控制和避免甲状腺功能减退。当用131I治疗时，应基于T4和TSH的浓度给予合适的131I剂量。如果没有发现和治疗医源性甲减，可能会引起肾功下降。最好把T4维持在1-2.5mcg/dL，对于T4＜1 mcg/dL和TSH升高的猫，应开始治疗。此外，T4在参考范围内但TSH升高的猫出现了新的或进行性氮质血症，可能得益于降低甲巯咪唑剂量，或是手术/131I治疗的话补充左旋甲状腺素。
图1 猫甲状腺机能减退的诊断治疗树形图
FHT：猫甲状腺机能亢进；T4：甲状腺素；TSH：促甲状腺激素
猫肾上腺皮质机能亢进/皮质醇增多症
肾上腺皮质机能亢进（HAC），也就是皮质醇增多症或库兴综合征，是一种猫不常见的疾病。与犬类似，猫通常是垂体依赖性HAC，激素的作用机制与犬一样，临床症状由血液循环中过多的糖皮质激素引起。猫似乎很少受到长期使用外源性糖皮质激素的不良影响，因此猫医源性库兴的发病率相比犬更低。
HAC通常见于中年至更老年的猫，且绝大多数并存难以控制的糖尿病。需要重点注意的是，大部分难以控制的糖尿病病例没有HAC，应该首先考虑糖尿病控制不良的其他病因。猫库兴的临床症状通常无特异性，包括虚弱、腹部扩张和皮肤问题（如脆皮症和毛发再生不良）。并存糖尿病的猫通常多尿、多饮和多食，但这些症状是持续高血糖引起的，而不是库兴。可能出现但不常见体重下降、倦怠和胃肠道症状。
最小数据库的结果最常见高血糖和糖尿。猫不像犬HAC的常见变化可以被预测。碱性磷酸酶在猫中通常正常，因为缺乏类固醇诱导的同工酶，可能存在高胆固醇血症。只有一半的猫会出现应激白细胞像。确诊猫HAC是具有挑战的，最可靠的诊断是LDDST。需要重点注意的是，用于猫的地塞米松剂量比犬的有效剂量更高。猫必须按0.1mg/kg IV的剂量给予地塞米松。判读标准与犬类似，在给药后4h或8h缺乏抑制可确诊HAC。UCCR试验也可用于初始筛查。主人应在家收集至少2次晨尿来用于检查。UCCR检测出阳性结果后，应继续做LDDST，阴性结果则很可能排除HAC。ACTH刺激试验不建议作为猫的诊断工具，因为相比其他可获得的检查，ACTH刺激试验诊断猫HAC的敏感性更低。
可以考虑通过区分性试验来判断HAC是由垂体肿瘤还是肾上腺肿瘤引起，因为肾上腺切除术可能可以治愈单侧肾上腺肿瘤的猫。放疗可能有益于PDH猫。
曲洛司坦药物治疗是猫HAC的主流治疗方法，推荐剂量约1mg/kg每天随餐给予2-3次。如果需要的剂量明显少于5mg，可能需要重新加工正规药物。猫HAC的治疗目标是控制临床症状，严格监测皮质醇浓度可能不是成功治疗的关键。主要的治疗目标是改善体重、多饮多尿、多食和整体生活质量。推荐曲洛司坦用药后7-14天监测CBC、生化和尿液分析，此后每3-4个月复查一次。如果想监测皮质醇，最常用的是UCCR试验和ACTH刺激试验，以确保曲洛司坦没有引起皮质醇缺乏症。然而，剂量的最终确定应基于兽医和主人对猫的临床评估、任何并存病的情况和对皮质醇缺乏症的预防。
临床提醒
猫难以控制的糖尿病通常不是由HAC引起。
相比犬LDDST的地塞米松剂量，猫需要的剂量更高：0.1mg/kg的地塞米松可以持续有效抑制健康猫，但不能抑制HAC患猫。
为了达到有效治疗剂量，可能需要一天三次给予标准胶囊规格的曲洛司坦。
如果需要更小的剂量，可能需要重新加工正规产品的曲洛司坦。
相比针对性监测肾上腺功能，更重要的是监测猫的临床症状和任何并存病。
团队合作
从最初的就诊至长期的管理，宠主会与兽医团队的每个成员互动。采用基于团队的方法可以帮助建立客户的信任，促进沟通和依从性，并整体提高动物的医疗水平和生活质量。
前台和客服通常是宠主在兽医诊所互动的第一个人员。丰富的交流资源和电话分诊技能可以帮助非临床员工正确预约患病动物、需要定期检查持续监测的动物，甚至有潜在生命危险的动物。
在管理内分泌病例时，由已认证的兽医技师或兽医助理获取的病史起着至关重要的作用。病史是从宠主角度了解宠物健康状况，这一信息非常宝贵，因为不能仅根据体格检查和诊断检查结果来完全决定动物的健康情况。准确的病史有助于确定临床症状的持续时长和严重程度、制定问题列表或优先级排序鉴别诊断，以及监测动物对治疗的反应。例如，如果知道动物可能接触毒素，可以帮助兽医评估阿迪森危像的动物，此时急性肾损伤可能会混淆诊断。
获得高质量病史的沟通技巧：
鼓励使用宠主调查问卷。
标准化的病史采集可能有助于提供持续一致的医疗服务和监测趋势。
可以针对不同情况来定制模板：体检，生病就诊，慢性疾病的持续监测等。
以清晰有礼的方式跟客户沟通。
礼貌沟通，避免使用医学术语或俚语。
从开放式问题开始沟通。
用类似问题来了解就诊主诉和宠主的担忧，比如“你可以描述一下发生了什么吗？”或“今天来的原因是什么？”。
尽量不要打断宠主的话，因为可能错过有用信息。
在确定主诉后，接着用更具体的封闭式问题来理清情况，如“这种情况发生多久了？”或“这种情况多久发生一次？”。
允许宠主停顿/停下来思考。
让客户理清自己的思绪，不要催促他们。
采用积极的非语言交流，可以采用开放的身体姿势、直接眼神交流和点头。
要反应性倾听
在客户说完后，根据听到的内容询问客户自己是否理解正确，如，“Annabelle从昨天开始呕吐了5次，是吗？”
表达同理心
当兽医团队与宠主沟通时，应该设身处地理解宠主并且向宠主表达自己的理解，例如“我知道你很担心Simon，我理解这让你难以接受”
除了从宠主的主诉获得病史，也必须需要询问宠物的整体状态（包括饮食）和既往病史，并获得准确的用药史。当问用药史时，必须具体询问是否使用预防性药物、OTC药物（非处方药物）、补充品或营养剂和任何外用药。宠主可能通常只想起口服处方用药，可能没想到告诉我们一些重要信息，比如外用糖皮质激素产品。
宠主和兽医团队的清晰沟通有助于持续医疗和监测。在没有适当的沟通和既定的流程时，如果主人、客服、有资格的兽医技师或兽医助理不知道曲洛司坦给药后什么时候开始ACTHST，那么安排一些简单的事情如ACTHST也会存在问题。此外，必须记住在没有诊断的情况下无法调整剂量。临床症状和体格检查是成功持续管理患病动物的同等重要因素。
因为这些动物会更频繁到医院来复查，优化动物的舒适度和减少应激将有助于兽医团队和宠物及其主人建立长期良好关系。低应激就诊不仅可以加强宠主按时就诊的依从性，也有助于获得更可靠的检查结果，因为应激会影响许多内分泌相关的检查。例如，在做ACTHST和LDDST时，使用留置针通过一次静脉穿刺来获取基础样本和给药，与反复静脉穿刺相比，这样有益于减少应激和最大限度地减少不适和血管创伤。
优先考虑动物舒适度从而获得持续性检查结果以便监测趋势的另一个例子是血压测量。2018年ACVIM犬猫高血压的识别、评估和管理共识声明里介绍了一个精确测量小动物血压的实用方案。
无论是什么内分泌病，兽医团队对宠主的教育都是非常重要的。为了成功管理动物，客户应该对疾病、临床症状、不良事件、长期目标以及对治疗和持续护理的建议有一个基础的了解。
总结
犬猫兽医将不可避免遇到本指南中讨论的内分泌疾病。这些疾病的临床症状通常没有特异性，经常高度多变，且一些病例的起因是医源性的。疾病的早期可能是亚临床的。可能出现的合并症会增加内分泌疾病的复杂性，一些合并症可能继发于衰老，如犬甲状腺机能减退、犬皮质醇增多症和猫甲状腺机能亢进。整体来看，这些因素对诊断检查和获得准确病史来说非常重要，从而得出诊断和有效治疗方案。在内分泌管理时，需要谨慎监测治疗效果，包括注意临床症状的出现或消失、内源性激素的趋势和治疗剂量的调整。本指南旨在帮助兽医有条理的分析这些内分泌疾病的模棱两可的临床症状。本指南中的表格专门用于帮助兽医快速诊断和治疗这些有挑战的疾病。
原文链接：JAAHA7368_proof.pdf
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