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专家论坛│孤独症谱系障碍综合治疗模式介绍及解读建议

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2024-09-15 15:53

专家论坛│ 孤独症谱系障碍综合治疗模式介绍及解读建议

周豪钦1，陈艳妮1，2，郭凤宜3，张　卉1，冯爱民1，肖　农4

中国实用儿科杂志 2021 Vol.36（4）：266-274

摘要

孤独症谱系障碍是一类发育障碍性疾病，临床主要以社交、沟通、语言障碍及问题行为为特征。目前循证干预方法文献中出现了两大类干预措施，即综合干预模式（CTMs）和聚焦干预模式（FIP），文章介绍了CTMs模式并给于解读建议。

关键词

综合干预模式；孤独症谱系障碍；干预；儿童

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorders，ASD）是一类以不同程度的社会交流损害，狭隘兴趣、重复刻板行为以及感知觉异常等核心特征的发育障碍性疾病［1］。目前ASD的病因尚未清楚，可能是遗传因素与环境因素相互作用的结果［2］。2013年美国精神病学会《精神障碍诊断与统计手册第5版》DSM-5发布［3］。ASD患病率有显著上升的趋势［4］，据美国疾病控制和预防中心的报道，在过去20年里，孤独症的患病率从2/10 000增加到1/54［5］。而我国Sun等［6］于2019年发表的一篇多中心研究资料文章显示，我国6～10岁以下ASD的患病率约1%。曹春红等［7］对西安市城区的调查显示， 3～6岁现患率为7.32‰，这些数据也较既往的报道有明显升高，目前孤独症已成为最常见的严重的神经发育障碍性疾病之一。

ASD早期康复干预对改善症状，提高能力非常重要，并影响长期结果，所以确定适合有效的干预方法至关重要，目前循证干预方法研究文献中出现了两大类干预措施，即聚焦干预实践（focused intervention practices，FIP）和综合干预模式（comprehensive treatment models，CTMs）［8］。CTMs主要是对ASD核心特征的多方面内容同时进行功能改进的方法，其特点是有组织（围绕一个概念有一个结构框架）、操作准确（有标准程序化的手册）、强度规定（每周时间）、周期规定（有实施周期）、准确性（实施者有经过认证的临床专业知识、经验及准确实施指导）以及效果的广度（即多个领域，如沟通、行为、社会能力）［9］。CTMs模式与FIP模式相比，最大优势是可以处理ASD多个核心症状（FIP每次操作主要针对某一症状）及最大化增加其干预效果（通过设计一定的实施要求来准确保障效果）［10］。CTMs包括多个FIP，所以FIP是CTMs的基础，不同CTMs方法中所包括的FIP可以种类或组合不同。本文主要对CTMs分类进行介绍并给予一些专家建议。FIP相关方法的效性、专家建议在本杂志2021年3月已发表。

1　CTMs标准要求及概述

CTMs模型最早是由Bettelheim教授［11］于1960年首次提出的，在2001年美国国家研究委员会（National Research Council， NRC）［12］ASD儿童教育的专家共识中，定义CTMs模型为包含一系列实践以及旨在对ASD的核心缺陷实现更广泛的学习或发展影响的模型。2010年，美国Odom等［10］定义的CTMs标准有以下6条：（1）干预方法及其内容的描述必须在期刊文章或书籍中发表；（2）有明确的理论体系；（3）理论体系通过程序指南、指导手册、课程计划等相关内容体现；（4）涉及多个发展领域，这些领域包含了社交和沟通能力、语言及重复性行为等ASD的核心特征；（5）操作模式要集约化，即强度（每周训练时间＞25 h）、长度（每训练周期时长）或准确性（实施者有经过认证的临床专业知识、经验及遵守标准化程序实施）；（6）已经在美国至少1个地方实施并证明是有效的。

目前国内也有学者对此进行相关研究。胡晓毅［13］根据国内外研究定义CTMs干预方案总结如下：（1）系统化干预课程，且课程方案的使用时间超过5年；（2）方案中干预方法是符合循证实践中有效的标准或即将有干预效果的证据；（3）其方案的描述必须在美国学术期刊或出版物公开发表，或出版过的；（4）方案经过同行评审，得到美国有关部门和公共项目支持的。柯晓燕［14］根据文献［15］对CTMs干预方案设定了以下总结：（1）对于确诊病例可以早期实施干预；（2）个性化教学；（3）干预强度（每周干预时间超过25 h，连续1年）；（4）干预年龄为儿童，但不仅限于儿童；（5）有干预目标（如针对ASD儿童核心缺陷和问题行为）；（6）有家长培训。

2　CTMs种类

自从2001年美国NRC定义了CTMs的概念，并确定了10个CTMs模型，20年来学者围绕对方法学的逐步认识，其分类也有一些变化。在2008年，Simpson［16］按CTMs模型理论原则分为3类，分别是基于应用行为分析（applied behavioural analysis，ABA）原则的教导主义模型、发展主义模型和自然主义模型。在2010年Odom等［10］根据其确定CTMs标准，核准了符合标准的30种干预模式，并按其理论体系及适用范围分为三大类，五小类，分别是ABA理论体系（根据主要干预地点不同分为诊所或家庭、学校、三者融合3类）、发展理论体系、社会实用或独特干预体系。2012年加州大学洛杉矶分校与南加州循证研究中心共同推出的ASD非医学干预的循证指南［15］，将CTMs模式分为4类，分别为基于ABA理论的干预、基于发展理论的干预、基于融合理论干预及基于自然环境支持干预。2016年Thompson等［17］将CTMs模式分为3类，分别为基于ABA理论的干预、基于发展理论的干预及自然行为发展干预。由于Odom等［10］分类详细且具有代表性，因此，本文根据其分类对30种方法及有效性进行具体介绍并结合中国的使用情况提出专家建议。

3　CTMs方法及有效性介绍

3.1　基于ABA理论体系

3.1.1　基于诊所或家庭的干预模式

3.1.1.1　ABA模式　又称为Lovaas模式或美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）模式，是Lovaas教授于1973年在UCLA首次建立［18］，基于ABA原则，并采用刺激-反应-强化的模式来消除ASD幼儿及学龄前儿童问题行为和塑造符合社会要求的适应性行为的早期干预治疗［19］。以家庭、诊所和学校为基础［19］，以强化、消退、惩罚、激励等为方法［10］，包含了离散试验训练（discrete trial training，DTT）、关键反应训练（pivotal response treatment，PRT）、自然情景训练法（NET）、早期强化行为干预（early intensive behavioral interventions，EIBI）和自然主义干预（naturalistic intervention，NI）等特征［18，20］。该模型研究广泛，是符合循证医学支持（evidence-based practices，EBP）的干预模型。

3.1.1.2　孤独症伙伴关系（autism partnership，AP）模型　是Lovaas教授的学生Leaf博士和McEachin博士于1994年创立［21］，并于1999年对该计划做出详细介绍，是通过使用主动策略与强化行为干预（IBI）针对ASD儿童社交、语言和问题行为的全面干预模式，基于ABA原则，以个性化教学与结构化教学相结合，包括基于同伴的指导和干预（peer-based instruction and intervention，PBII）、DTT、EIBI等特征，以学校、社区为基础，旨在改善语言、社交、游戏、自助技能及学术能力，提高智商水平，减少问题行为［22］。目前尚未有关于AP的随机对照试验和大样本试验来探究其有效性（更多详细内容及规范化培训课程详见http：//www.autismpartnership.com）。

3.1.1.3　孤独症及相关疾病中心（center for autism and related disorders，CARD®）　是Granpeesheh博士于1990首次创立，并于2014年在《自闭症患者的循证治疗：CARD®模型》的书中列出详细介绍，该模型基于ABA原则，以家庭、学校或诊所为教学环境，为学生定制个性化教学并注重围绕通识性内容对ASD儿童进行教学，旨在改善ASD儿童语言、社交、游戏能力，并减少问题行为综合干预模型［23］。目前该模型质量评级较低，主要原因是该模型的研发者没有公布他们的程序或模型以供外部评价，这并不意味着模型对ASD儿童的干预绝对无效，希望有更多有效性研究来提高其循证级别（更多详细内容及规范化培训课程详见https：//www.centerforautism.com/）。

3.1.1.4　PRT　是一种遵循ABA的科学原理应用于孤独症儿童的方法。PRT建立在学习者的主动性和兴趣之上，对发展交流、语言、游戏和社交行为特别有效。开发PRT是为了通过增强4个关键的点来创建更有效的干预措施：即动机、对多种线索的响应、自我管理和自我启动。从理论上讲，这些技能至关重要，因为它是孤独症可以在许多其他领域进行广泛的应用的基础技能［24-27］。PRT是对ASD儿童干预有效的模型［8］（更多详细内容及规范化培训课程详见education.ucsb.edu/autism）。

3.1.2　基于学校的干预模式

3.1.2.2　基于孤独症研究的教学策略（strategies for teaching based on autism research， STAR）　STAR是Arick教授及其团队于1997年在俄勒冈州教育部与波特兰州立大学支持下一项针对ASD儿童的日常功能、社交、语言、沟通、游戏、学前准备等全面核心能力障碍的计划［30］。以表现性语言、接受性语言、自发语言、日常例行功能计划、学前概念、游戏和社交技能等方面为课程内容。基于ABA原则，包括DTT、 PRT和功能例程（task analysis， TA）等循证支持的干预策略，以教室为教学环境，旨在改善ASD儿童语言、社交、游戏、沟通能力，并且减少问题行为［31］。在Odom等［10］的研究中认为该模型是对ASD儿童有效的（更多详细内容及规范化培训课程详见http：//www.starautismprogram.com）。

3.1.2.3　普林斯顿儿童发展研究所（Princeton Child Development Institute， PCDI）　该中心是由美国新泽西州普林斯顿的ASD的祖母Peggy 和母亲于1970年创立的。基于ABA原则，采用日间教育与系统的治疗、家庭干预、家长培训、个性化过度和随访计划等来提高ASD儿童和成人的整体功能，其中包括塑造社会要求的适应性行为等关键领域、具有特定经验支持课程和个性化程序相结合的特点。以家庭、学校及社区为基础，旨在改善ASD社交、语言能力，提高沟通、运动、生活等技能及减少干扰行为。包含EIBI、 NI、强化（reinforcement， R+）、奖励（prompting， PP）及家长干预（parent-implemented interventions， PII）和SM等方法［32-35］。该模式可为幼儿，学龄前儿童，学龄儿童和成人ASD提供的连续服务［32］。PCDI模式对ASD儿童的干预有效，但目前证据有限（更多详细内容及规范化培训课程详见http：//pcdi.org）。

3.1.2.4　道格拉斯发育障碍中心（the Douglass Developmental Disabilities Center，DDDC）　DDDC是新泽西州罗格斯大学应用与专业心理学研究院（GSAPP）在1972年首次设立的一项计划，旨在对ASD智力、认知、语言方面进行早期行为强化治疗的CTMs。基于ABA原则，在学校和社区实施，以DTT、EIBI、附带教学（incidental teaching，IT）为方法，提高ASD的智力、认知、语言等能力，减少重复性行为，改善ASD症状［36-38］。该模型对ASD的干预有一定的有效性，但证据不充分。（更多详细内容及规范化培训课程详见dddc.rutgers.edu）

3.1.2.5　阿尔卑斯学习小组（Alpine Learning Group，Alpine）　是新泽西州帕拉默斯市ASD研究中心的Taylor等于1988年创立的，并于2006年在《Alpine Learning Group》一文列出手册对此做出详细介绍［39］。基于ABA原则，以学校、家庭为教学环境，包括DTT、EIBI、IT等特征，采用刺激-反应-强化的模式来消除ASD幼儿（3岁以下）问题行为和改善社交互动的早期强化干预治疗［39］。该方法有效，但证据不充分。（更多详细内容及规范化培训课程详见https：//alpinelearninggroup.org/）

3.1.2.6　伊甸园研究所（Eden Institute，Eden）：是Holmes等［40］于1975年在美国普林斯顿大学创立，Holmes 在1998年出版的书中对伊甸园研究所做详细介绍，并在书中附上手册［41］。伊甸园研究模式是以ABA原则为理论基础，在家庭、社区环境中实施，旨在改善ASD问题行为和塑造符合社会要求的适应性能力的综合干预治疗［41］。目前有效的证据级别不充分。

3.1.2.7　儿童发展研究所（Institute for Child Development，ICD）　ICD是Romanczyk于1974年在纽约州创立的方法，基于ABA和认知行为原则、社会发展和共病障碍的研究组成，通过使用PBII、PII，R+、榜样（modeling，MD）、认知行为（cognitive behavioral intervention， CBI）、角色扮演及降低焦虑情绪的方法来改善ASD儿童的沟通技能、社交技能、自我调节技能，减少刻板行为和狭隘兴趣［42］。被认为有效但仍需要增加样本量来进一步验证效能（更多详细内容及规范化培训课程详见http：//icd.binghamton.edu）。

3.1.2.8　金字塔方法（the pyramid approach，Pyramid）　Pyramid 是Bondy博士于1992年开发，重点在于功能性沟通，强化，支持学习者的日常环境和活动。基于ABA原则，在家庭或社区等自然环境下，通过制定长期目标制定有效的课程，运用了图片交换沟通系统（picture exchange communication system，PECS）、DTT、NI与视觉支持（visual supports，VS）等符合循证实践的干预模式［43］。旨在改善ASD儿童的功能性活动、沟通，社交能力及问题行为［43］。该模式对ASD儿童有效，还需进一步有效性研究数据（更多详细内容及规范化培训课程详见https：//pecs.com/）。

3.1.2.9　萨梅特学院（Summit Academy， Summit）　萨梅特学院是Thornton和Middleton于1992年创建的，以ABA为理论基础，以学校、家庭为典型教学环境，以数学和读写能力为课程，旨在针对ASD儿童、青少年和成人的语言、社交、运动、生活、自我调节及感官意识障碍的早期干预模式［44］。目前其质量评级较低，未来还需要更多关于这个模式整体研究来探索其可行性（更多详细内容及规范化培训课程详见https：//www.summit-academy.org/）。

3.1.2.10　山谷计划（valley program，Valley）　山谷计划是遵循ABA原则，以学校为典型教学环境，旨在改善ASD幼儿及学龄前儿童问题行为和适应性行为的早期干预治疗［45］。目前质量评级较低，需要更多的有效性文献。

3.1.2.11　治疗通路（the rapeutic pathways）　这种方法包括DTT、IT和SI®方法，旨在改善ASD儿童认知、语言、沟通、社交和运动技能方面的早期干预和特殊教育计划［46］。目前关于这种方法的研究及其有效性很少（更多详细内容详见www.tpathways.org）。

3.1.2.12　兰开斯特-黎巴嫩IU13孤独症计划（the Lancaster-Lebanon IU 13 autism aupport program，Lancaster）　这个计划是Bruey和Vorhis于2006年提出，以ABA原则为基础，以学校为教学环境，包括PII、PBII、亲子互动疗法（PCIT）和兰开斯特-黎巴嫩虚拟解决方案。旨在改善ASD沟通、社会、语言、生活、运动等技能，减少问题行为和持续提供服务的干预模式［47］。该模式对ASD儿童的干预是可能有效（更多详细内容及规范化培训课程详见www.iu13.org）。

3.1.3　基于家庭、诊所和学校融合的干预模式

3.1.3.1　学习经历和替代方案（learning experiences and alternative program，LEAP）　LEAP是Strain于1981年建立的［48］。其基于ABA和早期幼儿教育的原则，在教室、学校、社区广泛实施［49］。包含了PBII、PII、PRT、PECS、延迟（TD）等多个基于循证依据的FIP［8， 49］。LEAP模式在美国公立学校实施［49］，是符合EBP有效的方法。

3.1.3.2　适合自闭症发展的治疗方法（developmentally appropriate treatment for autism，project DATA）　project DATA是Schwartz等［50-51］于1997年在美国华盛顿大学为ASD的幼儿和学龄前儿童开发的，以学校、中心、家庭为基础的可持续CTMs。以幼儿计划、延长授课时间、家庭的技术和社会支持、家庭协商服务、系统的过渡规划组成，基于ABA、 EIBI和幼儿特殊教育原则，包括NI、 DTT、PCES、 PBII、 VS和PP等方法［8， 52］。该模式对ASD儿童有效的，有一定循证依据（更多详细内容及规范化培训课程详见https：//haringcenter.org/）。

3.1.3.3　沃顿模式（Walden toddler program，Walden）　沃顿模式是在美国教育部的特殊教育基金的支持下，1993年埃默里大学医学院扩展的一项针对于15～36月龄ASD儿童语言及社会沟通的早期干预模式［53］。包括IT、DTT和NI特征，该模式对3岁前ASD儿童有效（更多详细内容及规范化培训课程详见http：//www.psychiatry.emory.edu/）。

3.1.3.4　儿童早期学校计划（children’s toddler school program，CTS）　CTS是1998年由加州早期启动计划和希望婴儿家庭支持计划合作开展的一项服务于18～36月龄ASD幼儿早期CTMs，由包容性课堂、个性化教学、家长培训和支持，以及额外干预（食物或药物治疗）等4个部分组成［54］。基于包容性规划和ABA原则，包括DTT、PRT、PECS、IT和地板时光（the developmental，individual-differences，and relationship-based model，DIR或Floortime Model）等方法，旨在改善功能性沟通、认知、语言、社交、游戏技能，减少问题行为，降低ASD症状严重程度［54］。该模式对ASD儿童的干预是有效的，但该模式的范围主要是教室和家庭，目前无在社区广泛实施的有效性依据（更多详细内容详见https：//www.rchsd.org/）。

3.2　基于发展理论体系

3.2.1　丹佛早期模式（early start Denver model，ESDM）　ESDM是加州大学戴维斯分校Rogers教授和Dawson教授共同开发了针对婴幼儿的ESDM模式并出版手册对此做出详细介绍［55］。旨在通过治疗幼儿及学龄前儿童ASD社会情感、认知、游戏和语言等关键领域为目标，具有特定课程和经验支持的教学技术相结合的干预措施，提倡以个性化，对象和手势的使用及互动模仿的方法，融合了发展关系与ABA的原则，使用了DTT、NI等方法，可在家庭、学校和社区环境中广泛应用［56-59］。该模式是有效的干预措施［60］（更多详细内容详见https：//www.esdm.co/）。

3.2.2　地板时光（ DIR）模式　该模式是Greenspan教授首次发起的［61］，旨在提供早期的，密集的，经济高效的结构化干预措施，以解决ASD儿童的语言，感官、社交和行为缺陷，促进社会化并减少重复性行为的CTMs。该模式侧重人际关系、社交技能、有意义自发地使用语言和交流，以共同关注和促进偶然性相互作用为方法论核心，包含EIBI、DTT和PII等特征，在家庭、社区及诊所广泛实践［61-62］。DIR是对ASD儿童科学、有效的干预模式（更多详细内容及规范化培训课程详见https：//www.icdl.com/）。

3.2.3 社会交流－情绪调节－交往支持模式（social communication，emotional regulation，and transactional support，SCERTS）　SCERTS模式是Prizant和Wetherby研究小组于2003年在美国开发的一项针对ASD儿童核心障碍的综合性干预方法［63］。围绕社会交流（共同关注和象征能力）、情绪调节、交往支持干预，以家庭、学校和社区为教学环境，通过重复性和可预测性的训练方案，进行家庭、伙伴及教学干预，旨在改善情绪表达和调节、人际交流，提高社会交往动机、动作协调和计划性、象征的能力，加强同伴关系、环境适应和主动参与能力［63-64］。目前，SCERTS模式在美国已被广泛地应用于不同年龄段的ASD儿童，美国十分重视对这个模式的研究和资助［65］。该模型是符合EBP的，但仍需更多有效性实验（更多详细内容及规范化培训课程详见www.scerts.com）。

3.2.4　回应教学（responsive teaching， RT）模式　RT模式是1984年由Mahoney提出，并于2007年在《幼儿孤独症和发育迟缓：针对父母和专业人士的回应式教学课程》一书中对此详细介绍。以家庭环境的父母回应为中心，包括了干预计划和回应式模式，通过回应性互动策略改善ASD儿童的认知、沟通、社交情感、共同关注、运动发育和自助技能等关键行为的综合性干预方法［66-69］。该模型是符合EBP的，仍需更多有效性实验（更多详细内容及规范化培训课程详见www.responsiveteaching.org）。

3.2.5　人际关系发展干预（relationship development intervention，RDI）　RDI是Gutstein博士于上个世纪90年代在美国提出的针对ASD儿童、青少年和青年的社交障碍的模式［70］。RDI遵循人际发展关系原则，包括PII和DTT等方法，以间接提示、社交分享式语言、事件记忆等激发和强化动机为核心，以学校为教学环境，倡导以游戏为主导，家长引导式参与，注重工具性互动与经验分享互动，发展孤独症儿童的动态与静态社交能力，旨在改善ASD多元认知、感知觉发育、情感发育，加强人际关系与社会适应能力，减少问题行为发生［70-73］。文献显示16个国家的5000多个家庭参加RDI［70］，RDI模型也是目前我国主要应用于ASD儿童干预模型的之一［74］。未来还需要更多关于RDI模式的社区复制实验和随机对照试验（更多详细内容详见www.rdiconnect.com）。

3.2.6　儿子崛起计划（son-rise program， SRP）　SRP是Kaufman夫妇于1976年马萨诸塞州谢菲尔德的美国孤独症治疗中心首次创立的［17］，基于发展理论和语言习得的社会语用模式的原则，其核心原则是以孩子为榜样，以家庭为基础，由家长实施的，在自然环境下采用一种1对1的儿童主导方式：强调儿童发起的社会互动，而不是父母主导互动。旨在改善ASD儿童的提高社会导向和社会沟通能力［75-76］。该模型是符合EBP的，是对ASD儿童的干预有效的（更多详细内容及规范化培训课程详见www.autismtreatmentcenter.org）。

3.2.7　汉恩模式（More Than Words®-the Hanen Program®，HMTW）　HMTW是加拿大Hanen中心为ASD儿童的家庭开发的，于2004年《语言障碍儿童父母实用指南》对此做出详细介绍。以家庭关系发展为中心，基于语言习得的社会语用学理论基础上，对家长的社会支持以及对ASD儿童的早期沟通干预［77］。旨在促进父母与儿童共同关注活动及通过提高模仿及语言习得技能来改善社交互动，减少问题行为［77-78］。HMTW模型循证实践的可靠性还需更多的研究支持（更多详细内容及规范化培训课程详见www.hanen.org）。

3.3　基于社会实用或独特干预体系

3.3.1　孤独症和沟通障碍儿童的治疗和教育（treatment and education of autistic and related communication-handicapped children，TEACCH）　TEACCH是Schopler博士在北卡罗来纳大学教堂山分校于1972年创立［48， 79］。并于2004年出版手册并对此详细说明。旨在围绕ASD的核心特征，以ASD学生明白的方式组织环境和活动，利用学生视觉技能优势和特殊兴趣，来促进儿童参与学习能力，以改善语言、知觉、认知、运动、社交互动及亲子关系［79］。强调结构化教学、NI与PII相结合方法，在学校中广泛实施［48， 80-82］。TEACCH计划有可靠的循证干预依据（更多详细内容及规范化培训课程详见www.teacch.com）。

3.3.2　日常生活疗法（daily life therapy，Higashi）　该疗法是日本教育家北原启洋博士于1964年在日本东京开发的，后应邀于1987年在波士顿学校开展该计划［83］。Higashi模式包括小组教学，高度结构化的日常活动，注重模仿学习，体育锻炼计划和专注于运动、音乐和艺术的课程，旨在改善ASD儿童的交流、社交、模仿、认知和适应行为，攻击性、自我伤害和自我刺激等异常行为［83-84］。目前该模型有效性评价仍待提高［10］（更多详细内容详见www.bostonhigashi.com）。

3.3.3　米勒方法（Miller method）　米勒方法是Miller等［85］在马萨诸塞州波士顿认知与语言发展中心设计，该模式着重于认知发展训练，旨在通过手势训练和父母参与来促进认知与语言发展。虽质量评级较低，但被认为该研究是可能有效的［10］（更多详细内容详见www.millermethod.org）。

4　专家解读与建议

从1960年NRC形成了CTMs的概念到2010年Odom等对这些方法理论体系进行总结，并进一步对这些方法的有效性进行了文献研究， 50年间我们对 CTMs有了逐近的认识，也使得我们更清晰地了解和掌握这些方法。在了解和学习这些方法的同时我们要认识到：（1）面对不断出现的ASD康复方法，我们要注意领会其背后的理论体系，只有这样才可以真正领会各种方法的实质，也帮助我们在众多方法中选择哪种方法适合我们所面对任务，以免盲从和误用。（2）ASD具有病因异质性和临床异质性特点，因此为ASD儿童提供有效的CTMs可同时兼顾ASD多种问题，这也是CTMs相关方法出现的意义。即便这样，并不是说CTMs就比FIP方法好，上述介绍我们可以看出，每个CTMs都包含多个FIP，他们各有特点，彼此也相互成就。FIP操作简单、直接，方法的目标、过程、结果相对好辨识，每次操作环节主要针对一个主要问题，容易发现实施有效或无效的原因，并进行及时的改正。而CTMs操作框架和手册相对复杂，家长和专业人员有明确的不同分工，完成的时间和周期长，效果评价维度也多，实施者需要较多时间的规范培训才可以开始工作。FIP是CTMs的基础， CTMs是FIP的有机整合，所以对他们的掌握都很重要。（3）和任何方法学一样， CTMs方法也是一个不断发展的过程。随着方法的改进和研究的深入，曾缺乏有效循证文献的方法（如SRP模式、 HMTW模式），有效性文献质量评级逐渐得到了提高和发展。还有一些模式，如Eden模式、Summit模式和Lancaster模式等目前质量评级仍需要提高。我们在学习和使用CTMs时，既要注意方法学的要求，也要注意有效性评价情况，更要意识到每个方法都有可以提升的空间，使用中要有能动性的思考，以便科学合理的使用每一种方法。（4）CTMs方法研发基本都是美国或其他国家进行的，在我国使用需要注意结合我们的教育、社会经济、文化、专业背景和认证等各方面的因素。（5）我们要下大力气，在学习他人方法和理论的基础上，积极研发适应中国实际情况的原创性干预方法，以满足需要。要意识到新的方法学要得以普遍认可，一定要遵循循证依据要求，进行长期的实践研究和完善。

参考文献 (略)

（2021-03-01收稿）

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