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便秘临床分型与病因分类探讨

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2024-09-15 23:50

便秘临床分型与病因分类探讨

作者：曾兴琳,杨向东,杨桃,黄晓丽,刘闪

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2022, 25(12)

摘要

便秘的病因极为复杂，至今仍未完全明确，除了器质性和药物等继发性因素外，便秘还可能与遗传、饮食、肠道菌群、年龄和性别等因素有关。目前，国内外指南一致按病因，将慢性便秘分为原发性便秘和继发性便秘，但对于原发性便秘的临床分型，各指南仍存在着较大差异。部分指南将原发性便秘分为结肠慢传输型（STC）、出口梗阻型（OOC）和混合型；有指南将原发性便秘分为STC、排粪障碍型（DD）、混合型和正常传输型（NTC）；更有指南提出了与上述不一样的分型。且各指南对功能性便秘（FC）与原发性便秘关系的理解及便秘型肠易激综合征（IBS-C）的归属不一致。通过查阅国内外便秘指南及相关文献，得出以下结论：原发性便秘可分为IBS-C和FC，FC又可分为STC、OOC和混合型；不应将原发性便秘与FC相混淆，也不应将IBS-C归属于FC。

近年来，便秘发病率呈逐年上升趋势，严重威胁着人们的生命健康和生活质量。其病因复杂，至今仍未被完全明确。且各文献对原发性便秘的临床分型存在较大差异，不利于便秘相关研究的开展。本文查阅了国内外便秘指南及相关文献，对指南中所提及的原发性便秘分型特点进行比较分析，并提出我们的见解。另外，本文也将对原发性便秘的病因作一探讨。

一、便秘的定义

便秘可分为急性便秘和慢性便秘，后者又分为原发性便秘（又名特发性便秘）和继发性便秘。大部分指南认为，原发性便秘即为功能性便秘（functional constipation，FC）。根据《罗马Ⅳ：功能性胃肠病肠-脑互动异常》，FC是一种功能性肠病，其临床表现为排粪困难、排粪次数减少或排粪不尽感，且不符合肠易激综合征的诊断标准；诊断前症状出现至少6个月，且近3个月内有症状。

国内外指南均在罗马Ⅳ基础上定义了便秘，但《2017版便秘的分度与临床策略专家共识》提出，便秘可以继发精神心理障碍，如抑郁症、焦虑症、精神分裂症、甚至自杀倾向等，该指南首次将精神心理改变纳入到便秘的定义中。另外，关于便秘应属于疾病还是症状的问题一直以来备受争议，大部分指南指出，便秘属于一种疾病；部分指南却认为，便秘应属于一种（组）症状；亦有指南并未对此进行明确说明。因便秘与其他疾病一样，具备概念、病因、发病机制、临床表现及诊治方法，故笔者认为，便秘应该是一种疾病。

二、关于原发性便秘临床分型的争议

（一）成人便秘的临床分型

1.国内指南中原发性便秘的临床分型：国内指南中原发性便秘即为FC。在分型方面，目前国内有以下几种观点。

三型分类法：部分指南将FC分为结肠慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）、出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）和混合型便秘，在后文叙述中将该分类法称为“三型分类法”。见表1。此分型法以FC患病部位为依据，STC是由于结肠推动力不足，结肠传输功能减慢引起；OOC是由于直肠敏感性下降、直肠形态异常、盆底下降、不协调性排粪等引起。有学者将导致OOC的疾病分为：（1）盆底松弛综合征：包括直肠前膨出症（直肠前突）、直肠黏膜内脱垂、直肠内套叠、会阴下降、肠疝、骶直分离和内脏下垂等；（2）盆底肌痉挛综合征：包括耻骨直肠肌综合征、内括约肌失迟缓症等。由于导致OOC的病因不同，其临床治疗亦会存在较大差异，笔者认为，有必要根据病因对OOC进行分类，其具体分型可继续沿用以上的观点。盆底肌痉挛综合征是由于耻骨直肠肌和肛门括约肌各部的反常收缩导致，而非异常肌肉的持续痉挛，所以可将其命名为“盆底失迟缓综合征”。综上，笔者认为，采用“三型分类法”及对OOC进行以上分型，将更有利于治疗方案的制定及手术名称的书写。

四型分类法：也有指南根据肠道动力和肛门直肠功能改变特点，将原发性便秘（即FC）分为STC、排粪障碍型便秘（defecatory disorder，DD）、混合型便秘和正常传输型便秘（normal transit constipation，NTC），在后文叙述中将该分类法称为“四型分类法”。根据该指南叙述，笔者将DD理解为“三型分类法”的OOC。可见，“四型分类法”与“三型分类法”比较，FC亚型增加了NTC，但“四型分类法”指南认为，便秘型肠易激综合征（irritable bowel syndrome predominant constipation，IBS-C）即为NTC，所以，“四型分类法”是在“三型分类法”基础上增加了IBS-C。而在“三型分类法”的指南中，部分指南没有将IBS-C归于FC中；部分指南将IBS-C归于FC的其中一种亚型（STC、OOC、混合型便秘）。所以，笔者认为，“四型分类法”与“三型分类法”相比较，IBS-C所归属疾病种类或疾病亚型不同。

2011年《功能性便秘诊疗指南》将FC分为排空迟缓型便秘、功能性出口梗阻型便秘和混合型便秘。结合原文，笔者认为，“排空迟缓型便秘”即为“三型分类法”的STC，“功能性出口梗阻型便秘”即为OOC。从本质上讲，此指南也是采用的“三型分类法”。

2018年的《功能性便秘中西医结合诊疗共识意见》将FC分为NTC、STC及DD。参考罗马Ⅳ中“C2功能性便秘”章节——“慢性便秘分3类，NTC、STC、DD”及图11-6（原发性便秘综合征包括“NTC、STC、DD”），笔者认为，此处“慢性便秘”即为FC。根据罗马Ⅳ图11-6——“FC的病理生理复杂多样，遗传、饮食等可致使结肠推动力不够、直肠敏感性降低和排粪障碍等可相互重叠或者在同一人身上共存（结肠推动力不足和排粪障碍）”，结合该指南FC分型，笔者将NTC理解为因直肠敏感性下降所致的便秘，STC理解为因结肠推动力不足所致的便秘。且该指南指出IBS-C不属于FC，即NTC与IBS-C不会存在任何重叠。在其他指南中，将直肠敏感性降低所致便秘归属于OOC，而此指南将其直接归属于FC的亚型之一，即NTC。笔者认为，此指南是以FC患者的结直肠功能障碍为依据划分其亚型，且DD可理解为罗马Ⅳ中“功能性排粪障碍（functional defecation disorders，FDD）”。但此分型法忽略了罗马Ⅳ中提到的IBS-C也有可能是FDD，所以将FDD划分为FC的独立亚型有所不妥；另一方面，此分型法也极容易将NTC与IBS-C混淆。所以，此指南中FC分型法不如“三型分类法”直观明了。

《罗马Ⅳ：功能性胃肠病肠-脑互动异常》中“C2功能性便秘”章节提到，“机械性梗阻、药物以及系统性疾病可引发便秘，这些因素所引起的继发性便秘应予以排除”。故笔者将慢性便秘分为原发性便秘与继发性便秘。此书在“C肠道疾病”中又提到，FC与IBS-C“都是以便秘为主要症状，以不同程度的腹痛为次要表现，当不考虑彼此诊断标准的互斥性时，两者常会出现相互重叠的现象，FC亦可与IBS-C相互转换”，所以笔者将FC与IBS-C看作一个连续的疾病谱。因FC与IBS-C诊断标准相互排斥，故笔者将原发性便秘分为FC和IBS-C。再根据“F3功能性排粪障碍”中“FFD患者必须符合FC和（或）IBS-C的诊断标准”结合其他叙述，笔者认为，在FC和IBS-C中，若有直肠推动力不足或（和）不协调性排粪（耻骨直肠肌或肛门括约肌不协调性收缩）证据存在，即可诊断为FDD。虽然国内很多指南认为FDD应该理解为“三型分类法”中OOC。但是，结合罗马Ⅳ及前文 OOC分型，笔者认为，FDD不可与OOC完全等同。

2.国外指南中原发性便秘的临床分型：2011年《世界胃肠组织全球便秘指南》中将原发性便秘（即FC）分为NTC、STC和DD。虽然，此三型与《功能性便秘中西医结合诊疗共识意见》中FC亚型名称基本一致，但在前者中NTC即为IBS-C，后者没有将IBS-C归属于FC。从本质上看，此指南中若排除IBS-C，则FC亚型剩下了STC和DD，此分型法的不足之处在前文已有提及。另外，指南对原发性便秘的分型与《功能性便秘中西医结合诊疗共识意见》中基本一致；见表2，此处均不再赘述。

2018年《墨西哥慢性便秘共识》将FC分为STC、NTC及排粪不协调便秘。结合此共识，笔者认为排粪不协调便秘可理解为《功能性便秘中西医结合诊疗共识意见》中的DD，所以，此指南中FC的分型与后者一致。

《2010年印度尼西亚便秘管理的全国共识》将原发性便秘分为NTC、STC和肛肠功能障碍（又称为盆底功能障碍）。该指南将FC归于原发性便秘的亚型之一，即NTC。结合OOC分型，笔者认为，肛肠功能障碍即为OOC中“盆底失迟缓综合征”；与“三型分类法”相比较，此分型法忽略了“盆底痉挛综合征”的存在，且易将FC与大部分便秘指南中FC混淆。

2014年《ACG 临床指南：良性肛门直肠疾病的管理》中将原发性便秘分为NTC、STC、OOC和DD，并指出大多数NTC继发于OOC，NTC即为IBS-C，DD即为FDD，见表2。此分型较“三型分类法”增加了IBS-C和FDD亚型。笔者认为，此分型法与罗马Ⅳ中提到的“FC诊断应排除IBS-C”不符；根据罗马Ⅳ，IBS-C患者亦可被诊断为FDD；而OOC包括了部分FDD。所以，此分型法不仅会使FC不同亚型的重叠部分显著增加，将IBS-C归于FC的亚型中也有所不妥。

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