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肠易激综合征

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2024-09-15 23:49

肠易激综合征，是"一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变和（或）粪便性状改变的功能性肠病"，腹痛或腹部不适常在排便后缓解或改善，在形态学和生化学检查方面缺乏可解释上述症状的异常改变。定义中的"腹部不适"症状指的是"难以用疼痛来形容的不适感"。

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IBS是一种世界范围内的临床常见病，不同人种的患病率存在一定差异。世界各国人群流行病学调查资料显示总体患病率为5%～25%，我国的基于罗马Ⅱ标准的调查资料显示社区人群的患病率为5.7%。大多数调查资料显示女性患病率高于男性。IBS虽然是一种功能性疾病，不影响患者生存，但是对于患者的生活质量存在显著影响。

发病机制：病因 IBS没有特异的病理生理异常，其病因和发病机制不十分明确，可能的机制包括：胃肠动力异常，内脏敏感性增高，中枢神经系统感知异常，脑-肠轴调节异常，肠道感染与炎症反应，遗传和生活环境因素，精神心理异常等。目前认为IBS是多种相互关联的发病机制共同作用的结果，表现为肠道对多种生理性和非生理性刺激的反应性增高。然而，对于患者个体，临床表现差异明显，可能涉及的致病因素和发病机制不尽相同。病理 IBS是一种典型的功能性肠病，肠道组织病理学方面没有明显的特征性的异常改变。尽管如此，很多研究提示部分IBS患者肠道黏膜存在轻微炎症反应，炎症细胞（包括肥大细胞）增多，多种炎症介质表达增加，这方面仍有待进一步研究。

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诊断：病史要点 IBS多起病隐匿，部分患者可能存在既往肠道感染史，即表现为感染后IBS（PI-IBS）。可以表现为症状长期持续存在，或者表现为发作-缓解交替的特点。不同患者的严重程度差别很大。完整详细的病史内容还需要包括是否存在警报征象，即便血、贫血、体重减轻、腹部包块和结直肠癌家族史等。如果存在警报征象，需要对患者进一步检查以排除器质性疾病。

症状要点：在排除器质性疾病的基础上，IBS的诊断是基于相对特殊的临床症状。根据IBS的罗马Ⅲ诊断标准，IBS的症状要点是：反复发作的腹痛或腹部不适，伴有以下2项或2项以上临床特点：（1）排便后症状改善；（2）发作时伴有排便频率的改变；（3）发作时伴有粪便性状外观改变。病程时限要求是在最近3个月内每月发作至少3天。未列入诊断标准，但对诊断有支持意义的症状包括：排便频率异常（每周排便少于3次，或每日排便多于3次），粪便性状异常（干球粪/硬粪，或糊状粪/稀水粪），排便费力，排便急迫感、排便不尽、排黏液以及腹胀。 IBS患者常伴有精神心理异常，表现为感情脆弱、对环境反应过度、抑郁、焦虑、疑病、睡眠障碍等。查体要点 IBS患者通常一般情况良好，没有特异的系统和专科查体体征。全面的体格检查有助于发现警报征象，比如贫血的体征、腹部包块等。

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辅助检查： IBS没有特异性的实验室检查诊断指标，诊断时需要排除器质性疾病。粪便检查（包括常规、潜血、寄生虫卵、苏丹Ⅲ染色等）、血常规、血生化检查、甲状腺功能检查、血红细胞沉降率和C反应蛋白等检查有助于发现可能的潜在器质性疾病的线索，必要时需进一步检查明确。但是，需要注意尽可能减少不必要的检查，以免增加患者的经济和精神负担。影像学检查影像学检查（包括消化道造影、腹部盆腔超声检查、CT扫描、磁共振检查等）以及结肠镜检查时，没有直接或间接征象有助于诊断IBS。这些检查主要用于鉴别诊断和排除器质性疾病，应密切结合病史和体格检查，选择性地安排相关检查。我国2007年IBS共识意见建议："对新近出现症状的患者或症状逐步加重、近期症状与以往发作形式有不同、有结直肠癌家族史、年龄≥40岁者，建议将结肠镜或钡剂灌肠X线检查列为常规检查"。其他检查无其他特殊辅助检查。

临床类型：IBS的罗马Ⅲ诊断分型包括IBS腹泻型（IBS-D）、IBS便秘型（IBS-C）、IBS混合型（IBS-M）和IBS不定型（IBS-U）。分型依据是粪便的性状。 IBS-D：至少25%的排便为松散（糊状）粪或水样粪，且硬粪或干球粪＜25%的排便； IBS-C：至少25%的排便为硬粪或干球粪，且松散（糊状）粪或水样粪＜25%的排便； IBS-M：至少25%的排便为硬粪或干球粪，且至少25%的排便为松散（糊状）粪或水样粪； IBS-U：粪便性状异常不符合上述三型中的任一标准。鉴别诊断 IBS需要与其他功能性胃肠病、炎症性肠病、显微镜下结肠炎、结直肠肿瘤、吸收不良综合征等相鉴别。 1．IBS具有与排便相关的一组相对特殊的症状群，与其他功能性胃肠病鉴别时需要准确把握其他功能性胃肠病的症状诊断标准，详细采集病史，分析核心症状的特点，有助于鉴别。需要注意，IBS可以与其他功能性胃肠病合并存在，即所谓的"重叠现象"。 2．与其他器质性疾病鉴别时，重点需要关注各类疾病相似症状的特点和伴随症状，重视警报征象和常规实验室检查的异常结果，进一步通过实验室检查、影像学检查、消化内镜检查及病理组织学检查等明确诊断。 53ce0e01b542e91d15a6e0b3115f024d_t01ef26c977e9c4f9d2.jpg

治疗：治疗原则根据我国2007年IBS共识意见，治疗目的是消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量；治疗原则是在建立良好医患关系基础上，根据主要症状类型进行对症治疗和根据症状严重程度进行分级治疗。注意治疗措施的个体化和综合运用。

一般治疗： 1．建立良好的医患关系：这是非常有效与经济的治疗方法，也是其他治疗方法成功的基础。倾听、解释、宣教与安慰是其中主要的措施。 2．饮食治疗：不良的饮食习惯和不合理的膳食结构可以加剧IBS的症状。健康、平衡的饮食可有助于减轻患者的胃肠功能紊乱症状。患者的饮食习惯和膳食结构不尽相同，需要患者参与分析评估与诱发症状发作与减轻缓解症状相关的饮食因素，需要个体化指导。总体而言，IBS患者宜避免：过度饮食；大量饮酒；含咖啡因饮料；高脂饮食；可导致腹胀和产气的蔬菜、豆类等；精加工食粮和人工食品；山梨糖醇、果糖、乳糖等可能不耐受的食物（因人而异）。对于腹泻型IBS患者，可以选择低纤维素饮食；增加膳食纤维可能有助于改善便秘症状。药物治疗 IBS的临床表现差别大，目前尚无一种药物能完全有效地治疗各种类型的IBS。不同类别的药物通过不同的作用机制，发挥缓解不同的临床症状的作用。 5c64a0508c06f9d47f9b61b2d9a1a80d_t0178aa65adc3bb9c28.jpg

常用药物包括：

1．解痉剂：缓解肠道的痉挛及由此导致的腹痛、腹部不适症状。临床常用的药物有：（1）选择性胃肠平滑肌钙离子通道阻滞剂：这类药物选择性强，对于胃肠道外的平滑肌，如心血管平滑肌影响小，使用安全，目前使用较为普遍。药物包括匹维溴铵（50mg/次，每日3次）、奥替溴铵（40mg/次，每日3次）。（2）离子通道调节剂：曲美布汀。对消化道的运动具有兴奋和抑制的双向调节作用，对平滑肌神经受体也具有双向调节作用。用于改善腹痛、便秘/腹泻的程度、腹胀等不适。药物安全性好。（3）抗胆碱能药物：能解除乙酰胆碱所致的平滑肌痉挛。临床使用的药物有阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱等。不良反应多且常见，不适用于IBS的常规治疗。

2．止泻药：各类缓解腹泻症状的止泻药很早就被用于治疗缓解IBS患者的腹泻症状。临床常用的药物有：（1）吸附剂：双八面蒙脱石散，该药吸附能力强，止泻效果确切，不被细胞吸收入，不进入血循环，安全性好，可长期使用。适用于IBS轻症腹泻者。（2）阿片受体激动剂：该类药物中适用于缓解IBS腹泻症状的药物有洛哌丁胺、地芬诺酯。这两种药物对中枢神经系统没有影响，使用较安全。使用时需要根据腹泻程度个体化调节使用剂量。同时，需要注意便秘、腹胀等不良反应。

3．导泻药：主要用于缓解IBS患者的便秘症状，一般主张使用温和的轻泻剂以减少不良反应和药物依赖性。常用的有容积性泻药，如欧车前制剂、甲基纤维素，渗透性泻剂如乳果糖、聚乙二醇。不主张IBS患者长期应用刺激性泻剂（如大黄、番泻叶、酚酞、比沙可啶）和润滑性泻剂（如液体石蜡）。

4．肠道动力感觉调节药（1）5-HT3受体拮抗剂：阿洛司琼，用于治疗以腹泻为主要症状的IBS，临床疗效满意，但是可引起缺血性肠炎等严重不良反应，目前其适应证仅限于以严重腹泻为主的、对常规治疗无效的女性IBS患者。（2）5-HT4受体部分激动剂：西沙必利、替加色罗，对于IBS患者的便秘和相关的腹部不适症状有缓解改善的疗效，但是由于心血管不良事件的概率增大，现在已经停止使用。其他5-HT4受体激动剂，如普芦卡必利、莫沙必利，在IBS患者中应用的临床研究很少，疗效不很明确。

5．微生态制剂：包括多种益生菌制剂，通过调整宿主肠道微生物群生态平衡而发挥生理作用，对于改善IBS腹泻、便秘、腹胀不适等症状有一定疗效。

6．抗抑郁药：对于腹部症状严重、常用药物治疗无效的IBS患者，尤其对于伴有较明显精神心理障碍者，适合使用抗抑郁药。三环类抗抑郁药，如阿米替林、多虑平等，因副反应较大，在IBS患者中应用较少。选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI），如氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰等，安全性较好，有助于改善IBS的症状；此类药物应从小剂量开始逐步应用。

7．中医药治疗：包括中药、针灸等，用于IBS治疗可能有一定疗效，但缺乏有力的循证医学证据。手术治疗无手术治疗指征。

其他治疗心理和行为治疗：症状严重，经一般治疗和药物治疗无效者，可考虑给予心理行为治疗。包括认知行为治疗、动力心理治疗、催眠疗法、松弛疗法、生物反馈疗法等。这需要心理医生和消化专科医生密切合作。常见并发症 IBS是一种功能性肠病，可能对患者的生活质量有较大影响，但是不会出现并发症。预后 IBS患者的预后良好，通常不会导致严重不良后果。但是，部分患者可能因症状突出，疗效不满意，反复就医，心理负担过重等，生活质量受到严重影响。

随访：对于仅根据临床症状做出诊断，而没有经过实验室辅助检查的IBS患者，随访是必不可少的措施，这有助于发现可能潜在的器质性疾病。随访时间因人而异。对于明确诊断的IBS患者，由于临床表现差异大，发病及诱发因素各异，治疗以对症缓解症状为主，所以，应根据患者个体化治疗方案制定随访计划，这有助于建立良好的医患关系，增加患者治疗的依从性，提高疗效。同时，也有助于避免过度治疗。

预防：由于病因不明，难以确定明确的预防IBS的措施。对于有可能诱发IBS发作的因素，如特殊饮食、精神心理因素、肠道感染等，应尽可能避免或调整，预防IBS发作。这方面个体差异大，需要在患者积极参与下制定具有个体化的预防措施和方案。

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