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犬猫短肠综合征的治疗及营养管理

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2024-09-15 23:56

投稿作者：聂实践

短肠综合征（SBS）一般是指小肠大部分切除后引起临床上明显吸收不良和营养不良而导致的营养与代谢性后遗症。表现为体重减轻、慢性腹泻、体液和电解质失衡。发生肿瘤、肠套叠、线性异物、创伤、梗死、肠系膜扭转和肠道真菌感染（原藻病、腐皮病、藻菌病）时，都可能需要大量切除小肠。小肠切除70%以上可诱发短肠综合征。

1.病理生理学

小肠的平均长度是体长的3.5倍。猫的小肠长约80厘米至1.3米，狗的小肠长约1.8米至4.8米。狗的十二指肠约25厘米，回肠约15厘米。猫的十二指肠长约10厘米，空肠和回肠长70厘米至1.2米。三部分肠腔表面积均被肠黏膜覆盖，其特征为绒毛、隐窝和具有微绒毛、局部内分泌细胞等组织学特征的吸收细胞。然而，小肠近端和远端肠上皮细胞的形态和功能存在明显差异。空肠的绒毛较高、隐窝较深、上皮细胞之间的连接较回肠疏松，这些都增加了空肠的吸收能力。

蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量元素、维生素和水主要在空肠中吸收，尤其是在空肠的前半部分。空肠的剩余表面用作储备。切除大部分十二指肠和空肠导致胰胆和粘膜酶浓度下降，这些酶是碳水化合物、脂肪和蛋白质消化和主动运输所必需的。除了食物营养物质的消化受损外，氨基酸、葡萄糖、单糖、维生素和微量元素的吸收也不足。胆汁酸的主动吸收发生在回肠中，由刷状缘细胞膜中的钠依赖性胆汁酸转运蛋白调控。同样，维生素B12-内因子复合物的肠细胞膜受体在回肠末端表达，因此，切除回肠会导致胆汁酸和维生素B12吸收不良。此外，回肠可分泌调节小肠运动和适应的特定激素。

大范围切除小肠后，餐后肠道动力学会发生改变，比如胃排空延迟、食物通过肠道剩余部分的时间延长。这些改变是肠段缺失引起代偿作用的重要组成部分。但在大量小肠切除时，这种代偿或许不够。在小肠段，通过诱导食物逆行，人为增加食物在小肠转运时间，可明显提高小肠吸收率，并缓解临床症状。这些发现强调食物在小肠剩余部分进行混合和保留的重要性，并且强调了任何一餐喂食过量都会发生问题。

肠道吸收面积减少后，若继续饲喂普通饮食时，则小肠无法吸收充足的水、电解质和其它必需营养素来满足机体需要。对于轻度病例，通过单纯增加饮食量来补充营养可能就足够了。但多数病例需要进行较大的饮食调整，否则将会导致脱水、广泛的蛋白质-热量营养不良和多种营养素缺乏。

2.肠道适应性

肠道适应的目的是增加剩余肠道对营养物质的吸收，增加肠道运输时间。小肠在广泛切除后的适应能力对SBS动物的生存非常重要。在整个适应过程中，肠道表面经历了组织学和功能上的变化，以保持机体的营养平衡。在适应过程中，绒毛伸长，隐窝加深，每柱绒毛细胞数量增加。隐窝的增大与它们的总大小和结构单位有关，包括增殖细胞的增加，但与隐窝的数量无关。细胞凋亡的速率也发生了改变，保持了细胞增殖或丢失的平衡。

肠内营养是促进肠道再生最重要的因素。肠腔内存在的食物刺激胃肠分泌营养，为再生的肠细胞提供直接的局部营养，并增加胰胆管分泌、内脏血流、神经元活动和剩余肠道的蠕动。SBS动物的结肠也成为重要的消化器官。结肠不仅吸收钠、水和一些氨基酸，还吸收一些短链脂肪酸来提供能量。所有饮食应包含易发酵纤维，同时尽量限制难溶不发酵纤维含量，以提高营养物质消化率。短链脂肪酸能促进黏膜增生，有利于肠道适应。

3.临床症状及治疗方法

SBS动物的临床症状取决于肠切除的位置和范围、回结肠瓣是否存在、剩余肠吸收表面长度及适应力，以及保留的结肠。在犬猫中，肠切除24-48h后的主要症状是水样腹泻、水分流失、体重下降、低血钠、低血钾、肌酐和尿素氮升高以及代谢性酸中毒。后续数周内，可能出现持续腹泻、营养不良、高胃泌素血症和脂肪性腹泻。随着时间推移发生肠道增生，营养状况和临床症状可得到一定改善。据报道，犬肠道增生大约需要2个月，排便频率会降低、粪便质地变稠、水分损失减少，患者体重增加，但很难达到最佳体重。

SBS治疗的目的是提供足够营养，加速肠道适应和控制腹泻。药物治疗主要包括抗腹泻治疗（如洛哌丁胺、二苯氧酸酯、阿片类药物等）、抑制胃酸分泌（质子泵抑制剂，如奥美拉唑，H2-阻滞剂，如西咪替丁、雷尼替丁）、胆盐结合剂（如消胆胺）和抗生素治疗（甲硝唑、泰乐菌素、阿莫西林）。对于切除十二指肠后胰管破裂的动物，可能需要补充胰酶。另外，奥曲肽、熊去氧胆酸（UDCA）、生长激素、谷氨酰胺等对SBS治疗也有积极影响，但广泛应用前需要更多研究。

当药物治疗和饮食管理对临床症状均无改善时，可以考虑手术治疗，一般选择在最初适应期后进行，而不是小肠切除期进行。手术治疗的目标是通过改善肠道吸收或增加吸收面积，增加肠道的吸收能力。例如，为切除小肠的小猎犬进行小肠倒转术后，肠运输时间增长，水、脂质和氮吸收得到改善，肠电刺激应用于犬中可提高水和电解质吸收。

4.饲喂建议

饮食管理较为复杂，需要考虑每只患病动物的个体因素，包括剩余肠道情况、营养状态、目前饮食、潜在疾病和宠物主人生活方式。除了营养摄入，管理SBS也需要适当口服补液、补充维生素和矿物质、药物治疗。在未来，治疗方法可能包括通过使用营养因子（如胰高血糖素样肽-2）的直接刺激作用来提高肠道适应性。提供以下指导方针：

（1）切除空肠，保留完整十二指肠、回结肠瓣和结肠。少食多餐将提高吸收、降低呕吐发作。以作者经验，某些病例增加饲喂频率达每天6次可见临床改善。每餐间隔时间尽可能一致也有一定作用。与大多数肠道疾病一样，饮食中脂肪、蛋白质和碳水化合物都要易于消化。

脂肪可能是限制吸收的营养素，且大多数病例中，脂肪吸收不良可能会增加腹泻或呕吐。虽然不确定应如何限制脂肪，但建议规避高脂肪饮食。依经验建议，脂肪提供能量应少于代谢能（ME）的25%，如果腹泻或呕吐继续，则进一步减少脂肪含量。

膳食纤维具有重要作用，可提高肠道适应性、提高结肠吸收能力，并结合未吸收的胆酸。然而，过多纤维将降低饮食的消化率、损害营养素吸收、加剧腹泻。研究表明，车前子和麦麸可有效结合胆酸，而瓜尔胶效果较差，纤维素无效。根据所选饮食的纤维含量，饮食中添加5%干物质基础的车前子或麦麸较为合理，但在作者经验中，添加达10%干物质，效果有所提高。不建议喂食以纤维素为主的高纤维商业饮食。纤维的添加和增加应逐渐进行，需经过3到5天的过渡阶段。切除肠道后，需谨慎监测机体含水量和电解质平衡情况。2到4周后，应定期监测血清维生素B12、叶酸和牛磺酸含量。

在大多数患病动物中不限制蛋白质的消化吸收，水解蛋白饮食或许有益。此外，目前可用的水解蛋白饮食脂肪含量可能较高，不适合严重患病动物。

（2）切除＞50%的小肠和切除部分回肠。胆盐诱导的腹泻很常见，可能无法通过膳食纤维得到很好的控制。如果5%（干物质）车前子或麦麸不足以控制腹泻，推荐每12小时使用一次消胆胺100-300 mg/kg ，以结合切除回肠后不能吸收的胆盐。如果犬猫长期使用消胆胺治疗，建议补充一些牛磺酸。同时检测体内维生素B12含量，如果偏低，应补充维生素B12，一般每剂250 µg（猫）或500 µg（犬），皮下或肌肉注射，每周一次，持续4-5周，然后按照指示每1-4周一次。

（3）切除全部回肠。应强制限制脂肪的摄入量。建议饮食中脂肪提供的能量少于25%ME，可请兽医营养师配置家庭自制饮食。由于切除面积大，胆汁酸池可能枯竭，消胆胺也会无效。此时，应肠外补充维生素B12和牛磺酸（每天500 mg）。

（4）大面积（＞70%）切除空肠和回肠。最初几天，需要采取完全肠外营养或部分肠外营养。然而，推迟肠内营养会限制肠道适应的程度。初期若提供肠外营养，则口服食物不需要达到患病动物的营养需要，可通过多次饲喂提供25%静息能量需要（RER）。在早期肠外营养之后，应尽快尝试口服饲喂。尽管补充纤维或许有益，也需要基础饮食，且仍需密切关注患病宠物是否营养缺乏。

（5）切除回结肠瓣。这会清除隔离结肠大量菌群的物理屏障，可能会导致小肠细菌过度生长。已有研究提出，使用含有益生元低聚果糖 (FOS) 的饮食对小肠细菌过度生长有益处，因此它可能对 SBS 病例有所帮助。由于有些商业饮食设计为低脂肪、高可发酵纤维含量并添加了低聚果糖，因此此类饮食可能是SBS患者的理想选择。

5.病例介绍

5.1 病例情况

利剑，公，3.5岁，40kg，服役军犬。因疑似食物中毒就诊，于当日下午脱离危险返回部队，次日又来治疗，当时站立不起来，弓背，腹部严重内陷，脱水，诊断为肠套叠，需手术整复，打开腹腔发现肠管大面积坏死，手术切除以回盲连接处为中心大约 1.5m 的肠管，术后5d 出现腹泻、严重脱水、贫血和营养不良等特征。

5.2 诊断

根据主诉、临床症状及病史，并结合X光检查及血常规检测对其诊断。通过X光检查发现该犬腹腔内较为空虚；血常规检测发现白细胞数升高，红细胞数和血红蛋白减少。通过上述诊断，进行综合分析，初步诊断为犬短肠综合征。

5.3 治疗

口服复方苯乙哌啶片止泻，1片/次，2次/ d，同时口服氢氧化铝凝胶45mL/ d，控制由于胆盐吸收障碍所引起的腹泻，连用4d；皮下注射雷尼替丁0.1mL/ kg体重, 防止胃酸分泌过多，连用5d；静脉注射头孢曲松0.1g/ kg 体重或丁卡0.2mL/ kg体重，控制残肠中细菌的过度繁殖，连用7d。

5.4 营养支持

在急性期采用完全肠外营养的方法，补液量参照粪量、尿量丢失量来估计，一般每天需补液40～60mL/ kg体重，定时测量体重以及血清钾、钠、钙，以调整水、电解质的补给量；同时注意预防高血糖及高渗性脱水等并发症的发生。补充维生素A、B、C、D、K，并肌注维生素B12；适量补充钙、铁、镁等。纠正低镁血症时，硫酸镁只能肌注，以防止加重腹泻。在代偿期，由于肠道逐渐适应肠黏膜吸收面积明显减少所带来的变化，腹泻量明显减少，临床症状明显改善，治疗上应以肠内营养为主。在恢复期，患犬能从肠道获得足够的营养，不再需要通过静脉补充营养。但是，许多病犬不能依靠普通饮食满足营养需求。因此，在口服普通饮食的同时仍需辅以肠内营养。如病犬仍不能耐受普通饮食和肠内营养，则仍然必须依赖肠外营养维持生命。

5.5 转归

该犬一直住在医院进行治疗及护理，病情逐渐改善，各种机能逐渐恢复，体重增加，达到临床治愈标准，于2个月后出院。

6.总结

短肠综合征一般指小肠大部分切除（至少切除50%小肠）后的严重后遗症。对于小肠大部分切除的动物，应考虑首先提供肠外营养，并在术后几天内逐步引入肠内营养。有SBS临床症状的动物应使用抗泻药、抗酸剂、维生素注射和营养支持。推荐的饮食策略包括少食多餐以及使用限制脂肪和富含可发酵纤维的饮食。SBS动物的治疗和饮食管理应考虑患病动物的个体因素，同时要做好各项监测及护理。

参考文献略

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