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猫慢性肾病及蛋白尿的推荐管理方案 -含实用分级诊断表，建议收藏！

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2024-09-17 01:38

什么是慢性肾病？

慢性肾病(Chronic kidney disease, CKD)是以造成动物永久性肾损伤为主要特征的慢性疾病，动物单侧或双侧肾脏存在持续的(３个月以上)结构和功能异常,则可被定义为 CKD。慢性肾病(CKD)是猫的常见疾病，是导致猫死亡的主要慢性病之一。猫一旦被诊断为 CKD,就意味着肾脏功能/结构虽然可能在某段时间维持为稳定,但最终会走向衰竭; 如果及时管理，可以延缓这一进程。据估算，猫CKD发病率为1.6%至20% 1-3 。虽然所有年龄的猫都可能罹患慢性肾病，但发病率会随年龄增长而增加，15岁以上的猫发病率可高达80%，因此慢性肾病被认为是老年猫的主要死亡原因。慢性肾病的风险因素包括年龄、品种、性别、疫苗接种、高血压、蛋白尿和急性肾损伤（AKI）等。

慢性肾病为何被称为“隐形杀手 ”

猫慢性肾病素有隐性杀手（silent killer）的称谓，因其早期症状很少甚至没有。由于肾功能下降早期缺乏敏感的生物标志物，慢性肾病在被诊断时往往已是病程晚期，此时肾功能损伤已超过代偿机制，肾实质已发生不可逆损伤。而随着时间推移，病情会持续加重，发展到症状明显的3级或4级时，通常猫只剩1-3年的寿命。

肾脏的功能单位是肾单位。随着猫的年龄增长或肾脏受损，一些肾单位开始死亡，而剩余的肾单位将代偿这部分工作。即使一个肾脏存在一定程度损伤，如果另一个肾脏正常，那么机体也可以维持正常的健康状态。而当残留肾单位失代偿时，则可能出现一些临床症状：如食欲下降，体重减轻，多饮多尿和贫血。然而，我们观察到这些症状时，通常猫肾脏已丧失了75%以上的肾功能（3/4的肾单位）。下面表格是国外知名的猫慢性肾病网站（felinecrf.org）总结的CKD各级别的肾功能损失数据，可以看到随着病情发展，肾功能是逐渐损失的，3级或4级的慢性肾病患猫已丧失75%以上的肾功能。

CKD

分级

血检指标（mg/dl）

血检指标（µmol/L）

肾功能

损失程度

1级

肌酐＜1.6

肌酐＜140

0-65%

2级

1.6＜肌酐＜2.8

140＜肌酐＜249

66-75%

3级

2.9＜肌酐＜5.0

250＜肌酐＜440

76-90%

4级

肌酐＞5.0

肌酐＞440

90%以上

这就是猫应定期去宠物医院体检的重要性原因，我们建议每年至少一次，同时宠物主人还应对猫的异常行为保持警惕。

鉴于CKD在老年猫中的流行性，建议老年猫应该针对性的进行体检。国际猫病协会ISFM、美国猫兽医协会AAFP和美国动物医院协会AAHA共同建议年龄大于７岁的猫每半年体检一次，内容应包括体重、体况和血压的评估，以及视情况选择其他诊断性测试（包括血液学、生化筛查、尿常规分析），至少每年一次 4 。猫咪若出现诸如体重减轻、肾脏大小改变、无原因脱水,尿多/烦渴、系统性高血压或不明原因的低尿比重 (USG)(＜1.035~1.040)都提示可能是CKD，需结合病史做进一步的检查。此外，还需要影像学的检查，如超声检查或X线，来评估肾脏是否发生了结构变化。

IRIS关于慢性肾病的分级标准

国际肾病协会IRIS的慢性肾病分级指南（2019修订）提出慢性肾病的分级标准，为不同的病例提供合适的治疗和监测。

水合正常、病情稳定的患病动物，分级首先应检测禁食状态下的血液肌酐或血液SDMA浓度，若两者都检测则更好，至少评估两次。然后根据蛋白尿和血压的情况，对狗或猫进行亚分级。

根据这些结果，可对这些病例推荐若干经验性的治疗方法。此外，基于临床经验也能得到可能出现的治疗反应。

基于肌酐和SDMA的CKD分级标准

级别

血液肌酐*（µmol/l，mg/dl）

SDMA# µg/dl

备注

犬

猫

<125，<1.4

<18

<140，<1.6

<18

肌酐正常或SDMA正常或轻度升高。存在其他肾脏异常表现（如尿液浓缩能力不足），未见其他可辨认的非肾脏病因（猫而非狗），

异常肾脏触诊或肾脏影像学发现，肾性蛋白尿，肾活检异常结果，连续血样的肌酐或SDMA增高）。SDMA持续升高（>14µg/dl）可用于诊断早期CKD

125–250，1.4–2.8

18 - 35

140–250，1.6–2.8

18 - 25

肌酐正常或轻度升高，轻度肾性氮质血症。

（即处于很多实验室肌酐检测范围的下限，肌酐作为低灵敏度的一种筛查手段，意味着接近上限时常有排泄障碍）。SDMA轻度增加。临床症状通常轻微或不存在

251–440，2.9–5.0

36-54

251–440，2.9–5.0

26-38

中度肾性氮质血症。可能存在许多肾脏以外症状，但范围和严重程度变化较大。如果没有症状，可视为3级早期病例。而如果有许多或明显的全身性症状，可归为3级晚期

>440，>5.0

>54

>440，>5.0

>38

全身性症状和尿毒症危机的风险增高

基于蛋白尿的亚分级标准

猫蛋白尿的分级目的是在排除肾前和肾后原因的基础上，鉴定出肾性蛋白尿。由于标准的尿液试纸可能会导致假阳性，因此临床兽医应该考虑使用更特异性的筛查检测，比如尿蛋白与肌酐的比值（UP/C）这种具有物种特异性测定方法。

只要未见尿路炎症或出血的证据，血浆蛋白的常规检测已排除异常蛋白血症，那么所有CKD的宠物都应检测UP/C。理想情况下，蛋白尿亚分级应该建立在至少两周时间内收集的至少两份尿样的基础上。

UP/C

亚分级

＜0.2

非蛋白尿

0.2-0.4

临界蛋白尿

＞0.4

蛋白尿

持续表现临界蛋白尿的犬猫应在两月内重新评估，并视情况重新归类。

非蛋白尿或临界蛋白尿范围的UP/Cs可被归类为“微量蛋白尿microalbuminuric”。微量白蛋白尿对判断肾脏健康的意义目前还不完全清楚。IRIS的建议是持续监测这个水平的蛋白尿（犬）。考虑这个水平的蛋白尿与猫慢性肾病的关系，兽医可能会为持续处于临界蛋白尿或微量蛋白尿的猫开始治疗。

任何针对肾小球高压、肾小球滤过率和蛋白尿的治疗，在治疗间隔应持续对UP/C监测。

基于血压的亚分级

测量血压前应让动物先适应测量环境，并进行多次测量。最终分级应建立在多个收缩压测量结果，最好是动物在不同日期的多次就诊时测量，但如果多次测量且间隔至少2小时以上的同一次就诊也可以接受。分级根据收缩压对靶器官损伤的风险程度，和动物是否有靶器官损伤或并发症的迹象来进行。

针对大多数的犬猫，IRIS血压亚分级如下

收缩压（mmHg）

高血压定义

靶器官损伤的未来风险

小于140

正常血压

极低

140-159

临界高血压

低

160-179

高血压

中等

大于180

严重高血压

极高

治疗后修正分级和亚分级

如果病情出现变化，应适当修正病例的分级和亚分级。例如，肌酐或SDMA如果大幅增高，那么该病例可能需要重新调整到更高的分级，以便反映更新的病情。

同样，如果已经开始降压或抗蛋白尿治疗，则应在重新评估时修正分级，以反映病情最新发展。

RAAS与慢性肾病

肾素-血管紧张素-醛固酮系统，简称RAAS（renin-angiotensin-aldosterone system），是一种重要的体液调节系统，负责调控心血管、肾脏系统，维持血液动力学平衡，在血压管理中扮演重要角色，与许多生理、病理反应息息相关。 5

RAAS的慢性激活可促进充血性心力衰竭、系统性高血压和慢性肾脏疾病等综合征发生并使其长期存在。血液循环和组织中过多的血管紧张素II（AngII）和醛固酮会让机体易形成一个纤维化、炎症和肥厚性的环境，导致心血管和肾脏出现重塑和功能障碍。了解RAAS有助于临床医生更好的管理相关疾病，提高猫的生活质量和生存率。

血管紧张素Ⅱ是一种激素，是RAAS系统的一部分。它通过使血管收缩和肾脏对钠的重吸收起到维持血压的作用。但是，它对患有慢性肾脏病的犬猫会产生一些不利影响，如加重尿液中的蛋白质丢失，促进肾脏出现瘢痕和炎症。因此在慢性肾病病例中，兽医使用可减少血管紧张素Ⅱ的产生（血管紧张素转换酶或血管紧张素抑制剂）或阻断其与受体的结合能力（血管紧张素Ⅱ受体阻断剂，如替米沙坦）的药物，来限制血管紧张素Ⅱ的不利影响，减缓疾病的继续发展。

血管紧张素Ⅱ主要作用于2种受体，即AT-1受体和AT-2受体（AT-1R和AT-2R）。血管紧张素Ⅱ与AT-1受体的作用可导致钠潴留的增加，血管收缩（包括肾脏出球小动脉优先收缩），刺激饮欲，渴求盐分，交感神经活性增强，肾上腺球状带释放醛固酮。

AT-2受体对AT-1受体有逆调节作用，可产生抗炎、抗纤维化和血管扩张。AT-2受体在胎儿中占主导地位，在发育过程中有关键作用，但在正常成年个体中作用较小。

ARBs可选择性抑制血管紧张素ⅡAT-1受体的不利影响

正因为血管紧张素Ⅱ与AT-1受体的结合有如此之多的负面作用，所以管理慢性肾病的关键在于限制其产生的不利影响。

血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARBs）是一种选择性阻断血管紧张素II与AT-1受体结合的药物，因AT-1受体的作用是收缩血管，故该药物可起到扩张血管和降低血压的效果。 6

血管紧张素II受体阻断剂（ARBs）是一种抑制RAAS的新型方法，相对于ACE抑制剂具有很多优势。 6

首先，ARBs保留了血管紧张素II与AT2受体结合的的有益作用。AT-2受体的表达似乎可在应激时上调，同时具有抗衡AT-1受体的不良后果的作用。此外，AT-2受体激活似乎可以恢复内皮细胞功能。选择性的AT-1受体阻断作用使AT-2受体可以自由地与血管紧张素II相互作用，有利于抵消血管紧张素II对肾病患者的不利影响。此外，由于AT-1受体还有调节肾素释放的反馈抑制作用，其被阻断后与血管紧张素II增多，这样无竞争对手的AT-2受体可更多与血管紧张素II相互作用，进一步放大的AT-2的有利作用。 6

其次，虽然ACE抑制剂可阻断血管紧张素I转化为血管紧张素II，导致血压降低。但由于存在"血管紧张素逃逸"现象（血管紧张素II可通过非ACE途径产生），所以仅凭ACE抑制剂不能完全抑制RAAS系统。 13

肾素-血管紧张素-醛固酮系统，ACE血管紧张素转化酶

最后，除了与ACE抑制剂相比的理论优势外，ARBs与其他降压药相比也具有优势。例如，与二氢吡啶类钙通道阻滞剂氨氯地平相比，不同药物对肾脏微血管的影响可能转化为这些药物在肾脏保护方面的不同效果。氨氯地平可引起入球小动脉的优先扩张，可能会加重肾小球高血压，促进肾脏渐进性损伤，尤其是在给药期间未能有效控制全身动脉血压时。相反，通过优先扩张出球小动脉，ARBs可降低肾小球内压，减轻肾小球高血压和蛋白尿（如果存在的话）。 6

蛋白尿的管理

健康猫咪的尿液中仅含极少量的蛋白，但肾脏出现问题时，尿液中蛋白含量就可能会增多，即出现蛋白尿。蛋白尿是肾脏损伤的标志，很可能预示着病程进展的风险增加，可能与肾小球疾病有着因果作用 7-9 。蛋白尿在慢性肾病早期检测中占有重要地位，有助于诊断慢性肾病及确定分期，所以蛋白尿检测是犬猫CKD的一个重要诊断指标。

基于肾脏的代偿能力，“超级肾单位（super nephrons）”存在肾小球高压的理论，蛋白质进入肾小管液和肾小球系膜也会进一步造成肾损伤。蛋白尿的程度是肾小球屏障完整性，肾小球滤过率，肾小管再吸收能力，以及全身性和肾小球血压升高的体现。 10

一项2006年的研究指出与0.2以下的UP/C相比，UP/C为0.2-0.4时，氮质血症CKD患猫的死亡或安乐死风险增加，且UP/C>0.4时风险还会进一步增加。UP/C低于0.4时，猫存活时间是大于0.4的三倍。 11 一项2008年的研究发现2级的CKD患猫生存时间中位数是3级和4级的1.7倍和33倍。 12 由于低水平的蛋白尿也是猫存活的风险因素，所以CKD病例中降低蛋白尿水平是非常明智的做法。

211例不同CKD分级的患猫生存时间

分级

病例数量

生存天数的中位数

（天数范围）

2b级

(肌酐2.3–2.8mg/dL)

82（39.4%）

1151（1014–1565）

3级

(肌酐2.9–5 mg/dL)

84（40.3%）

679（445–910）

4级

（肌酐＞5 mg/dL）

42（20.2%）

35（21-99）

圣咪乐®（替米沙坦内服溶液，猫用）在慢性肾病的治疗优势

圣咪乐®的主要成分为替米沙坦，这是一种血管紧张素受体阻断剂，可选择性抑制血管紧张素II与AT1受体的结合替米沙坦与传统ACE抑制剂相比，能选择性阻断AT-1受体，抑制AT-1身体对肾病猫造成的恶性循环，并保留AT-2受体的护肾作用。且不会产生ACE逃逸现象。

经多篇研究证实，替米沙坦能在7天内快速缓解猫CKD引起的蛋白尿，并抑制RAAS造成的恶性循环，是猫CKD治疗的首选药品。

慢性肾病是一种多因素疾病，动物可能处于不同的时期，也会有不同的预后。此外，动物主人的依从性和患病动物对药物的接受度也会影响治疗效果。因此，如何让宠物主人做到长期喂药是关键一步。

如何顺利给猫喂药一直是困扰很多宠物主人的一大难题，传统的片剂药物对宠主向来是一个挑战。如果是给药剂量较低，甚至需要碾碎片剂才能实现的一半剂量、四分之一剂量的给药方式，特别当用药剂量是交替变化时，宠主很难准确记住当天应该给予哪个剂量。因此一种猫咪喜爱和容易接受的治疗方式无疑能让宠主的慢性病例管理更加成功。

圣咪乐®为猫用口服溶液，同时药品包装内附体重刻度针筒，完美解决困扰宠主喂药的上述难题。宠物主人利用针筒可精准得知喂药剂量，药物可洒在猫粮上，或直接持针筒喂食猫咪。

勃林格针对全球超过900位圣咪乐®用户，进行一项大型调研，发现：

以上特点都有助于更好的管理猫慢性肾病和蛋白尿，延长患猫寿命。此外，年龄增长、较高的磷浓度、较低的血红蛋白浓度和较低的白细胞总数也与较差的预后相关。

圣咪乐®作为首个宠物用血管紧张素受体阻断剂（ARB），能够选择性阻断AT-1受体，抑制RAAS对猫CKD造成的恶性循环，具有在7天内快速缓解猫肾性蛋白尿的显著疗效。

研究证实，CKD患猫可安心连续使用替米沙坦6个月，而无需担心不良反应。其安全性非常好。猫慢性病例的长期管理需要宠物主人按兽医处方持续用药，而相对于片剂药物，猫对液体剂型的药物接受程度更高。圣咪乐®的独特口服溶液剂型也让主人喂药十分方便。宠主可将药物洒在猫粮上，或可直接持针筒喂食猫咪，易于操作。产品包装内附体重刻度针筒，方便主人计算剂量，实现精准喂药。

参考文献

1 Polzin DJ. Chronic kidney disease. In: SJ Ettinger, EC Feldman, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Philadelphia, PA: Saunders WB; 2010: 1955‐ 2115.

2 O'Neill DG, Church DB, McGreevy PD, et al. Longevity and mortality of cats attending primary care veterinary practices in England. J Feline Med Surg. 2015; 17: 125‐ 133.

3 Lund EM, Armstrong PJ, Kirk CA, Kolar LM, Klausner JS. Health status and population characteristics of dogs and cats examined at private veterinary practices in the United States. J Am Vet Med Assoc. 1999; 214: 1336‐ 1341.

6 http://iris-kidney.com/education/renin-anglotensin-aldosterone-system.html

7 Remuzzi G, Benigni A, Remuzzi A. Mechanisms of progression and regression of renal lesions of chronic nephropathies and diabetes. J Clin Invest. 2006;116(2):288-296.

8 Walls J. Relationship between proteinuria and progressive renal disease. Am J Kidney Dis. 2001;37(1):S13-S16

9 Geng DF, Sun WF, Yang L, et al. Antiproteinuric effect of angiotensin receptor blockers in normotensive patients with proteinuria: a meta-analysis of randomized controlled trials. 2014;15(1):44-51.

10 Chew, D..“Chronic Kidney Disease ( CKD ) in Dogs & Cats-Staging and Management Strategies.” (2013).

11 Syme HM, Markwell PJ, Pfeiffer D, Elliott J. Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure is related to severity of proteinuria. J Vet Intern Med. 2006;20:528‐535.

12 Boyd LM, Langston C, Thompson K, Zivin K, Imanishi M. Survival in cats with naturally occurring chronic kidney disease (2000–2002). J Vet Intern Med. 2008;22:1111‐1117.

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