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一例犬蛋白尿的病例报告

萌宠菠菠乐园
2024-08-15 01:27

投稿作者：李新玲

摘要

一只贵宾犬，8岁，雄性已绝育，因近期排尿感觉有泡沫过来就诊。检查有蛋白尿，经过治疗控制稳定。

关键词：蛋白尿，UPC，慢性肾病

1.基本信息

一只泰迪，8岁，雄性已绝育，因近期排尿有泡沫前来就诊。饮水和排尿次数正常，排尿量主观没有改变，吃饭排便正常，近期体重无变化，体格检查BCS评分5/9，体表淋巴结正常，少量牙结石，右侧髌骨脱位，运动正常，之前未发现腿部疼痛。已免疫驱虫，无病史及过敏史，近期未用药。

2.检查与诊断

2.1 实验室检查

进行血常规、生化十七项、C反应蛋白、SDMA、UPC、尿液检查（见表1至表6）。

血常规、生化，C反应正常；SDMA升高， UPC升高，尿比重低。

表1. 血常规

表2. 爱德士生化检查

表3. 德诺C反应蛋白犬CRP

表4. 爱德士Catalyst对称性二甲基精氨酸SDMA

表5. 爱德士Catalyst尿蛋白肌酐套组UPC

表6. 尿液检查

2.2 影像学检查

超声检查（见图1）：双侧肾脏皮质皮髓质界限不清。提示早期肾病，蛋白尿。补做血压检查，在正常范围。

图1. 超声检查

超声结果：1）胆泥淤积；2）双侧肾脏皮髓质分界不清晰。

3.治疗及预后

第一次检测UPC轻度升高，暂未用药，只吃了保健类的肾脏营养药。

第二次复诊为一月后，除排尿仍有泡沫外其他均正常，复查指标列在下面两个表中，血压正常。UPC持续升高，考虑使用贝那普利控制，使用剂量初始给予0.25mg/kg一日一次，使用2周后复诊。

表7. 第二次复诊血常规

表8. 第二次复诊指标

第三次复诊，排尿有泡沫的情况明显改善，血压正常，吃喝二便正常，UPC为0.45。继续使用同样剂量贝纳普利一月后复诊。

第四次复诊，排尿正常，血压，血常规正常，肌酐和尿素氮，SDMA均升高，见表9。停贝那普利，排除药物副作用。

表9. 第四次复诊指标

停贝纳普利半月后，排尿正常，肌酐和尿素氮，SDMA均在高值，UPC稳定正常（表10）。未用药，一月后复诊，期间一直持续吃胺肾。

表10. 停用贝纳普利半月后复诊指标

一月后复查，排尿正常，血压130，一直较稳定，体重轻度有增加。复查肌酐尿素氮正常，UPC在停贝那普利一月半后再次升高，见表11。加做尿检，排除尿液感染等其他因素影响UPC值，尿液比重1.007，其他镜检正常。本次未用药，建议逐渐过渡吃犬肾脏处方粮。

表11. 停用贝纳普利一月半后复诊指标

半月后复查UPC为0.55，无持续增高。主诉最近开始吃皇家犬肾脏处方粮了，胃口好，吃喝大小便均正常，未见明显泡沫尿。

建议一月后复诊，宠主在3周后又来了一次。除SDMA，其他指标正常（表12），体重稳定，血压正常。继续吃犬肾脏处方粮，之后定期复诊。

表12. 食用肾脏处方粮后复诊指标

4.总结与讨论

肾脏处方粮对蛋白尿有抑制作用，早期肾病可以不用过度用药，定期复查。

4.1 早期肾病的鉴定

4.1.1 根据血清肌酐和SDMA浓度进行CKD分期

表13. 慢性肾病分期

1）犬慢性肾病分期：

①如果犬的血清或血浆SDMA持续＞18μg/dL而肌酐＜1.4mg/dL（根据肌酐则处于IRIS CKD 1期），这一患犬应被分期为IRIS CKD 2期且进行2期的治疗。

②如果犬的血清或血浆SDMA持续＞35μg/dL而肌酐位于1.4-2.8mg/dL（根据肌酐则处于IRIS CKD 2期），这一患犬应被分期为IRIS CKD 3期且接受3期的治疗。

③如果犬的血清或血浆SDMA持续＞54μg/dL而肌酐位于2.9-5.0mg/dL（根据肌酐则处于IRIS CKD 3期），这一患犬应被分期为IRIS CKD 4期且接受4期的治疗。

2）猫慢性肾病分期：

①如果猫的血清或血浆SDMA持续＞18μg/dL而肌酐＜1.6mg/dL（根据肌酐则处于IRIS CKD 1期），这一患猫应被分期为IRIS CKD 2期且进行2期的治疗。

②如果猫的血清或血浆SDMA持续＞25μg/dL而肌酐位于1.6-2.8mg/dL（根据肌酐则处于IRIS CKD 2期），这一患猫应被分期为IRIS CKD 3期且接受3期的治疗。

③如果猫的血清或血浆SDMA持续＞38μg/dL而肌酐位于2.9-5.0mg/dL（根据肌酐则处于IRIS CKD 3期），这一患猫应被分期为IRIS CKD 4期且接受4期的治疗。

4.1.2 通过蛋白尿进行亚分期

标准的尿液试纸条可能会导致假阳性，因此应考虑使用特异性更好的筛选检测，例如物种特异性的蛋白尿分析——尿蛋白肌酐比（urine protein to creatinine Ratio，UP/C）。理想情况下，亚分期应基于至少间隔两周的两次尿液样本的检测结果进行。

表14. 亚分期标准

持续性处于蛋白尿临界值的患病犬猫应该在2个月内重新评估并视情况重新进行分类。

UP/C处于非蛋白尿或临界性蛋白尿范围内可能被分类为：“微量蛋白尿”。目前，尚未完全了解微量蛋白尿在预测未来肾脏健康中的意义。IRIS的建议是持续监测蛋白尿的水平（犬）。考虑到这一水平蛋白尿与猫进行性肾脏疾病之间的关系，兽医可能会对持续出现临界性蛋白尿或微量蛋白尿的猫进行治疗。

随着肾功能的恶化，蛋白尿可能会减少，因此在3期和4期的患犬和患猫中蛋白尿的发生率可能会下降。

任何用于降低肾小球高血压、滤过压和蛋白尿的治疗，均应定期使用UP/C监测治疗反应。

4.1.3 通过血压进行亚分期

对大多数犬和所有猫，IRIS血压亚分期如下表：

表15. IRIS血压亚分期

“持续性存在”的升高应根据以下不同的血压亚分期在相应的时间段内的多次测量的结果来判断：

亚分期标准：

1）高血压：收缩压在1-2周内测量，持续维持在160-179mmHg；

2）严重高血压：收缩压在1-2周内测量，始终大于180mmHg。

4.2 SDMA和肌酐的区别

对称性二甲基精氨酸（SDMA）是精氨酸的一种甲基化形式，发现于所有细胞内的蛋白并且通过蛋白分解被释放到循环中。因为90%都由肾脏排出，SDMA因而被用于肾小球滤过率的一个代代替性标记。SDMA每天稳定产生，经肾脏过滤，不被肾小管重吸收。

在一项针对21只自然发生慢性肾病的老年群居猫研究，血清SDMA浓度升高至14μg/dL时，相对于肌酐升高至上限186μmol/L而言，21只猫中有17只猫早了17个月检测到SDMA异常。SDMA是肾小球滤过率减小的一个特异性很高的生物指标，相比肌酐而言，潜在的受到更少的非肾脏因素影响。有证据表明，SDMA不会受到肌肉量或者近期蛋白质的消化量的影响。

肌酐要到肾功能丧失75%才会升高，SDMA在肾脏功能损失40%，最早可在肾功能仅丧失25%就会升高。

肌酐由自身肌肉或食物中的肉类降解而成，肾小球自由滤过，不被肾小管重新吸收。肌酐增加，产生增加受动物肌肉量/食物中的肉类影响，也可能是肌肉损伤（中暑，横纹肌溶解）。排泄减少，肾前性因素（脱水、心输出量下降、休克），肾性原因（炎症、肾衰竭、缺血或缺氧、先天性发育不良、肾积水、肿瘤），肾后性原因（尿道阻塞、破裂）。

尿素氮由肾小球滤过排出，约50-60%在近曲小管和集合管重吸收，脱水会使重吸收加重。尿素氮产生增加，可能由于食物蛋白多，胃肠道出血和分解代谢增加引起。排泄减少，可由肾前性因素（脱水、心输出量下降、休克），肾性（炎症、肾衰竭、缺血或缺氧、先天性发育不良、肾积水、肿瘤）和肾后性（尿导阻塞、破裂）引起。

表16. 肌酐和尿素氮上升不一致

4.3 UPC升高时的用药建议

蛋白尿要考虑肾前性（多发性骨髓瘤、溶血、横纹肌溶解）、肾后性（输尿管、膀胱和尿道）和肾性（肾小球、肾小管）因素。肾性一般考虑肾小球滤过的蛋白增加、肾小管无法吸收蛋白、肾小管分泌蛋白、受损的肾小管细胞渗漏蛋白和肾实质炎症。猫肾性常见疾病，感染性（FELVFIVFIP）、自发性；慢性肾病、急性肾损伤、肾小球硬化或萎缩、淀粉样变、多囊肾、肾发育不良和肾脏淋巴瘤或其他肿瘤。

肾前性蛋白尿是指全身循环中小分子蛋白量增加，使肾小球负担过重，在肾小管中不能完全重吸收。肾前性常见，肌红蛋白尿、血红蛋白尿和免疫球蛋白轻链。功能性蛋白尿，在猫中，记录最为详细的原因是系统性高血压。除高血压还有抽搐、发热和过度运动。当输尿管、膀胱、尿道或生殖道的组织屏障遭到破坏，使血浆蛋白漏入尿液中时，就会发生肾后性蛋白尿。肾后性常见疾病有尿石症、肿瘤、无菌性膀胱炎和泌尿道感染。功能性蛋白尿是由于肾脏生理功能改变，持续中度至重度蛋白尿（UPC>2），且尿沉渣无异常，应高度怀疑肾小球疾病。轻度至中度蛋白尿，尿沉渣可见管型，应怀疑肾小管损伤（UPC<2-3，等渗尿等）。肾小管和肾小球损伤也可见较低程度的蛋白尿。

对于肾前性、肾后性和功能性蛋白尿，应先解决潜在疾病。在肾性蛋白尿病例中，治疗措施包括:抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、饮食管理、（适当时）免疫抑制药物。

4.3.1抑制RAAS

肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节体内的血管阻力、血压以及液体和电解质平衡。最常用的两种药物是血管紧张素转换酶ACE和血管紧张素阻滞剂ARB，虽然这两种药物都能抑制RAAS，改善蛋白尿，但作用机制不同。

ACE抑制剂能抑制RAAS中的血管紧张素酶，常用的有贝那普利和依那普利，依那普利可能会造成严重肾脏中蓄积，终末期CKD猫慎用。ARBs通过阻断血管紧张素II与组织受体的结合而起到抑制作用，替米沙坦是猫最常用的ARB。与ACE抑制剂相比，替米沙坦治疗猫蛋白尿的疗效可能更好，尤其是长期治疗时。

ACE抑制剂和ARBs都应该从推荐剂量开始，然后随着时间的推移，逐渐增加剂量，直到达到治疗目标。RAAS抑制剂的副作用包括低血钾症，高剂量时可发生低血钾，有报道AKI也是一种副作用，但是较罕见。

表17. 猫蛋白尿最常用的RAAS抑制剂

表18. 用于管理肾小球疾病患犬蛋白尿的常见RAAS抑制剂剂量

慢性肾病常伴随血压的异常。氨氯地平降压在28-55mmHg，不建议单独使用，0.1-0.75mg/kg q24h。贝那普利降压作用小，在10-20mmHg，不能用于脱水动物，CKD 4期动物慎用。替米沙坦对SABP>160和<200mmHg的高血压患猫有明显降压作用。

降压药物的使用方法：

1）单纯高血压：贝那普利/替米沙坦；

2）单纯严重高血压>180：氨氯地平+贝那普利/替米沙坦；

3）单纯蛋白尿：贝那普利/替米沙坦；

4）高血压+蛋白尿：氨氯地平+贝那普利/替米沙坦。

4.3.2 饮食管理

饮食管理一直是治疗慢性肾病的重要组成部分，被视为最有可能提高IRIS CKD 3-4期阶段猫的长期存活率和生活治疗的治疗性干预措施。如果存在蛋白尿，限制蛋白的摄入可能大有益处，虽然一直存在争议。膳食纤维的摄入量减少与蛋白尿的减少之间存在线性关系。然而在CKD第2和3级阶段的猫，接受蛋白质限制的肾脏食品或维持原来饮食，其蛋白水平并无差异。可能是由于肾功能下降导致肾功能血液动力反应失效，另一个可能的原因是蛋白质中特定的氨基酸或其他未知因素。

有理由担心低蛋白质的肾脏饮食可能会使患猫体重减轻，肌肉量减少。但有研究表明，对自然发生的CKD的猫饲喂限制蛋白的处方，在超过两年时间内，其体重或身体状况评分无不良影响。老年猫和患有CKD的猫通常会出现体重减轻和体重下降的现象，但我们要知道增加膳食蛋白并不一定是有效的改善方案。因为某些氨基酸衍生的尿毒素会引起厌食症，如前所述，这也会加重尿毒症的肌减少症并加速肾脏疾病。临床实践中，评估猫蛋白质可能比较困难，肌肉状态评分相对主观。对患有慢性肾病的猫建议每月进行营养评估，包括蛋白质摄入量、能量摄入量、体重和肌肉，以及尿液和血清生物标记物。如果能量摄入不足，肌肉来源的氨基酸就会被用来糖异生，从而减少蛋白质的利用率以维持肌肉量。

没有发生蛋白尿的IRIS 1期，不需要严格蛋白质限制。建议在IRIS 2期使用肾脏处方粮（同时限制饮食中的磷），可以减缓CKD进程，延迟尿毒症。如果IRIS CKD 1期出现蛋白尿，可提前控制蛋白摄入。

生食的优点是很美味，但生食含有很高的蛋白质（大于50%的代谢能）和磷，所以会增加尿毒症毒素产生。此外富含肉类的饮食会导致猫咪体内酸化，一些猫已有代谢性酸中毒，这是部分商品化肾病粮被设计为碱性的原因。

4.4 早期肾病处方粮和肾病处方粮区别

成犬/猫早期肾脏全价处方粮，用于无蛋白尿的早期慢性肾病（IRIS 1期和2期早期）。不适用于生长期、哺乳期和妊娠期。支持早期肾脏健康，适量磷，EPA+DHA抗氧化物质，提供肾脏营养。均衡纤维及益生元，有助消化系统健康且促进肠蠕动。

成犬/猫肾脏全价处方粮，适用于氮质血症慢性疾病（IRIS 2期终末至4期），犬的建议伴有蛋白尿可以在IRIS 1期至4期都可以使用。碱化尿液，预防草酸钙，尿酸盐和胱氨酸尿结石。降低磷含量及适中含量蛋白质，适宜的能量含量帮助减少每餐进食量，以弥补食欲下降造成的影响，独特的香味和颗粒，有助于厌食动物的食欲。

表19. 犬猫早期肾脏粮和肾脏粮食100g所含营养素

4.5 其他常见蛋白尿症

继发于原发性甘油三酯血症的蛋白尿是迷你雪纳瑞中常见而没有得到足够认识的代谢性疾病。高甘油三酯可导致雪纳瑞蛋白尿和肾小球病变。

大约50%高甘油三酯的迷你雪纳瑞有蛋白尿，这个品种中禁食时测血清甘油三酯和UPC数值呈强烈正相关。甘油三酯浓度为100-400mg/dL(1.1-4.5mmol/L)时UPC<2，甘油三酯浓为>400mg/dL(>4.5mmol/L)时UPC>2。高甘油三酯症相关蛋白尿与低白蛋白血症或氮质血症没有相关性。

在患有轻微原发性高甘油三酯症的迷你雪纳瑞，高胆固醇血症少见，但是在中度到重度的高甘油三酯很常见，大约40%的患犬甘油三酯浓为>400mg/dL(>4.5mmol/L)。中度到重度高甘油三酯也与肝酶升高有关，60%迷你雪纳瑞>400mg/dL(>4.5mmol/L)时，表现碱性磷酸酶的升高加上至少一种酶的升高。这种被认为是肝脏脂肪蓄积导致。高甘油三酯相关的蛋白尿没有发现同时有血液学异常，有的有轻微血小板增多症（血小板400-500×103/μL）。

诊断要排除有无肾前性和肾后性因素（例如高胆红素血症、脓尿和血尿），排除有无肾性疾病（低蛋白血症、氮质血症、尿液浓缩能力下降等），有无使用治疗高血脂的药物（类固醇，苯巴比妥），并评估可能导致继发性高脂血症的代谢性疾病，如糖尿病、肾上腺皮质机能亢进、甲状腺技能减退等。排除餐后因素及肥胖。

治疗，首先推荐低脂饮食（每千卡热量总脂肪量低于25g）。推荐对有肾小球疾病的患犬减少饮食中蛋白质含量，但是对高油三脂相关蛋白尿的犬不清楚是否有益处。如果低脂饮食2月后无用，应加入纤维素。在血清甘油三酯的浓度>400mg/dL(>4.5mmol/L)时更重要，因为这时候更容易有蛋白尿和胰腺炎出现。苯扎贝特可以30天内有效调节甘油三酯浓度，推进剂量<12kg的犬每天口服50mg，12.1-25kg的犬100mg/d，>25kg的犬用200mg/d。其他可用非诺贝特2-4mg/kg/d，或克利贝特10mg/kg/d。其他可用来治疗犬高脂血症的药物有Ω-3脂肪酸和烟酸，但是治疗效果证据不足。

推荐UPC>0.5的犬使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，比如贝那普利和替米沙坦。UPC，肌酐，血钾和血压应在用药后每1-2周进行监测。

原发性高甘油三酯血症在中老年迷你雪纳瑞中经常与肾小球性蛋白尿相关，有证据表面蛋白尿是脂质引发肾小球损伤的结果，这种疾病一般是亚临床的，肾小球疾病的严重后果（低蛋白血症，氮质血症或血小板栓塞）没有被报道。用饮食管理，需要时配合纤维素，同时推荐用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂预后良好。如果持续有低蛋白血症、氮质血症或等渗尿，应同时查找其他潜在疾病。

参考文献：略

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