犬髌骨脱位手术全解析：何时做？怎么做？术后护理是关键
创作声明: 内容包含医疗建议，个人经验仅供参考，针对具体病情，请规范寻医。
原文作者：Mike Farrell
图 (1) 典型的骨骼畸形，与正常肢体进行比较。请注意，遗传性畸形通常会影响两侧。(1) 股直肌起点向内侧移位；(2) 胫骨扭转；(3) 股骨扭转和弯曲
犬髌骨脱位是一种复杂的遗传性疾病，涉及至少 15 个染色体区域 (Wangdee et al. , 2017)。由于已知存在结构缺陷的犬种越来越受欢迎，髌骨脱位的患病率正在迅速上升。
最常见的一种类型是内侧髌骨脱位 (MPL)，通常影响后肢短而弯曲的狗。斗牛犬和斗牛梗就是明显的例子；然而，并非所有患病的狗都有明显的结构畸形。例如，与斗牛犬相比，博美犬的后肢弯曲不太明显，但它们的髌骨脱位风险最高，患病率高达 75%（Soontornvipart等人，2013 年）。
选择性繁殖弯曲后肢的结果是，无论狗的大小如何，MPL 总体上更为常见（Hayes等人，1994 年）。然而，在极少数情况下，当诊断出髌骨外侧脱位 (LPL) 时，它通常与大型或巨型犬的“膝内翻”结构有关。
什么原因导致髌骨脱位？
1. 什么原因导致髌骨脱位？ 2. 早发性髌骨脱位会带来什么后果？ 3. 髌骨脱位如何分级？ 3.1. 身体评估 4. 晚发型髌骨脱位会有什么后果？ 5. 患病成犬何时需要进行手术？ 5.1. 对于单侧跛行的狗，可以进行双侧手术吗？ 6. 外科手术 7. 结果 8. 术后护理 8.1. 行使控制 8.2. 绷带和缝合线拆除 8.3. 药物 8.4. 理疗 8.5. 进一步的 X 光检查 8.6. 长期治疗尽管犬髌骨脱位的确切发病机制尚不确定，但有令人信服的论据表明其病理始于髋关节附近（Roush，1993 年）。在正常犬中，股直肌（构成股四头肌的一部分）的起点紧邻髋部。股四头肌 (Q) 角是该肌肉的轴线与髌腱之间形成的角度。Q 角的轻微增加会导致内侧矢量力急剧增加（Yoo等人，2020 年）。这些力量反过来会引发一系列渐进性肢体畸形（图 1）。
早发性髌骨脱位会带来什么后果？
图 (2) 早期脱位导致髌骨沟发育不良 (A)，许多受影响的小狗会形成平坦或凸起的表面轮廓 (B)
脱位发生得越早，畸形程度就越大。股骨和胫骨的弯曲和扭转显著影响膝关节的生物力学；然而，畸形并不局限于长骨。正常的髌骨沟发育依赖于位于中心的髌骨（图 2A）。
对于幼犬来说，严重畸形的缓解很容易证明紧急手术干预是合理的。复发性髌骨脱位与较少的畸形有关，因此手术治疗也被认为是儿童的黄金标准（Herdea等人，2021 年）。
髌骨脱位如何分级？
髌骨脱位通常通过身体评估采用标准的 0 到 4 级分级系统进行分级（图 3），采用以下标准：
0 级：髌骨轨迹正常1 级：髌骨可手动脱臼，但松开后可恢复正常位置。患病的狗不会跛足2 级：膝关节屈曲或伸展时，髌骨会自发脱位。通过伸展膝关节或对髌骨施加侧向压力可以复位。胫骨扭转畸形是典型症状。一些患有 2 级髌骨脱位的狗会跛行，而有些则不会3 级：髌骨永久脱臼，但可以手动复位。如果释放侧向压力，髌骨会自发脱臼。严重的骨畸形是典型症状4 级：髌骨永久性脱位，无法复位图 (3) 0 至 4 级髌骨脱位标准分级系统
身体评估
体格评估从对站立患者进行轻柔触诊开始。如果关节周围软组织增厚导致髌骨触诊困难，则应首先识别胫骨结节。手指应沿着髌腱向近端朝向股骨滑车沟。如果手指识别出滑车沟，则髌骨脱位。
如果在患者站立时膝关节移动前发现脱位，则最低等级为 3。需要进行手法操作来确定要指定的具体等级。脱位等级受经验和机会的影响。例如，髌骨可能 90% 的时间会脱位（3 级），但在检查前会立即自发复位（2 级）。这解释了为什么经验丰富的临床医生在分配二元等级时非常准确（正常与 MPL 的一致性为 94%），但在使用五点分类时有 35% 的时间不一致（Hansen等人，2022 年）。
晚发型髌骨脱位会有什么后果？
骨骼成熟是指骨骼的大小、形状和矿化程度不再发生变化。现在流行的说法是，狗要到 18 个月大才能达到骨骼成熟；然而，这些说法并没有科学证据支持。许多研究表明，狗在 8 到 14 个月大时生长停止，大多数品种在 8 个月大后残余生长率不到 10%。重要的是，渐进性畸形的程度取决于髌骨脱位后的残余生长。因此，8 个月后发生的脱位不会引发一系列严重畸形。
因此，对成年人进行手术无法减轻严重的肢体畸形，而且与普遍看法相反，手术并不能降低临床上重要的骨关节炎的风险（Roy等人，1992 年）。尽管如此，对于患有高度脱位或软骨溃疡的狗以及同时受到前十字韧带 (CCL) 损伤影响的狗，跛行可能会加重。
只有 4 级 MPL 会显著增加后续 CCL 损伤的风险（Campbell等人，2010 年）。但重要的是要记住，MPL 和 CCL 损伤之间的关系是双向的。并发 CCL 疾病在大型犬中尤其常见，据报道发病率高达 42%（Browe等人，2017 年）。CCL 损伤后 MPL 风险的增加被认为与胫骨旋转不稳定和膝关节积液有关。
患病成犬何时需要进行手术？
对于成年犬，如果在诊断时手术是治疗临床上显著问题的最佳选择，则需要进行手术。等级和临床重要性之间的关系已被广泛接受。在 1 级 MPL 中，髌骨不会自发脱位，因此不需要手术。相比之下，3 级和 4 级 MPL 始终会导致跛行，因此手术治疗是合理的。
2 级 MPL 的理想治疗方法存在争议。该等级涵盖广泛的临床相关性，有些狗表现出频繁或持续的跛行，而另一些狗则很少跛行或根本没有跛行。因此，对于患有 2 级 MPL 的成年犬，手术决定通常基于跛行发作的频率。例如，每年发生一次的跛行将通过非手术治疗，而持续跛行将通过手术治疗。
对于单侧跛行的狗，可以进行双侧手术吗？
如果髌骨脱位在诊断时临床意义不大，那么合理化手术治疗就很困难。在这种情况下，进行预防性手术意味着接受可能不必要的手术的发病率、风险和费用。全科医生经常面临这种困境，因为预防性绝育手术是常规做法。例如，卵巢切除术是一种发病率低的手术，目的是消除或降低可能危及生命的疾病的风险，包括子宫积脓和乳腺癌。
外科手术
并非每只膝盖骨脱臼的狗都建议进行手术。通常建议对那些表现出持续症状和疼痛的狗进行手术治疗。所需手术的类型取决于病情的严重程度。如果不进行手术治疗，关节可能会发生关节炎，并可能发展为前十字韧带损伤。手术通常包括使用骨切割技术加深股骨中的凹槽，在关节外侧进行收紧手术，并将胫骨上髌韧带的附着点向外移动，使用小金属针（下图 3 和 4）重新连接移动的小块胫骨，有时使用支撑线（下图 5）。
结果
骨头愈合大约需要两个月，大多数狗可以在手术后 3-4 个月恢复完全活动。狗，特别是小型犬，术后效果极佳，关节炎进展极少，并发症很少，功能正常。
图 (4) 对 38 只患有非临床 2 级 MPL 的狗进行的长期研究表明，50% 的狗出现了严重的临床问题。实际上，每两只接受预防性手术的狗中，就有一只会经历不必要的手术
一项研究评估了患有双侧 MPL 和单侧跛行的狗手术的长期结果 (Hamilton等人，2020)。38 只狗接受了单侧手术并长期监测对侧跛行情况。经过至少四年的随访，17 只狗保持正常，两只狗偶尔跛行 (图 4 )。19 只狗出现对侧跛行，其中 17 只通过手术治疗。根据这项研究的结果，应该询问患有单侧跛行和对侧 2 级 MPL 的狗的主人：“您的宠物接受双侧手术而不是单侧手术的未来风险有多大？”必须仔细权衡本研究显示的 50% 的长期风险与增加的短期风险。
虽然差异在统计上并不显著，但同时进行双侧手术的狗的总体并发症发生率高于分期进行双侧手术的狗。在同时进行双侧手术的狗中，约有六分之一的狗报告了引发手术修复的严重并发症（Fullagar等人，2017 年）。
术后护理
行使控制
为了让骨头在手术后愈合，术后前 4 周内绝对需要完全限制运动。您可以用牵引绳牵着狗狗去上厕所。术后 3 周后可以开始轻度（5-15 分钟）牵绳散步。
绷带和缝合线拆除
通常会在缝合处包扎绷带以保护伤口。绷带应在手术后 2-3 天拆除。皮肤缝合处需要在手术后 10-14 天拆除。这些工作可以由您的常规兽医完成。如果缝合处周围出现肿胀、分泌物或发红，要及时跟兽医联系。
药物
大多数狗回家后都会服用药物来进一步缓解疼痛。有时也会服用抗生素。按处方用药。
理疗
物理治疗是狗狗康复的重要部分。我们强烈建议咨询公认的动物物理治疗师。家庭物理治疗应包括在缝合处敷上热敷 15 分钟，然后轻柔按摩肌肉。之后可以轻柔地弯曲和伸展腿部。
骨头愈合后，您的狗可以开始更积极的物理治疗，定期进行受控运动。建议只在短时间内不带牵引绳跑步。定期游泳是一种很好的主动锻炼方式，不会给关节带来压力。
进一步的 X 光检查
手术六周后，您的狗应返回动物医院进行进一步的 X 光检查，以评估骨骼愈合情况。狗需要镇静才能获得良好的 X 光检查效果。
长期治疗
有些狗需要长期服药来控制手术前膝盖已经存在的关节炎。软骨保护剂（欧米茄脂肪酸、葡萄糖胺、绿唇贻贝、鱼油）可能有助于润滑关节并保持软骨健康。一般来说，终身补充是必要的。
患有膝关节炎的狗可能受益于希尔处方饮食 j/d Canine Mobility。这种饮食可以通过经过临床验证的营养组合改善狗的关节炎症状。
抗炎药物（非甾体类药物）有助于减轻疼痛，但只是偶尔需要。
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