面面俱到！兽医助理的神经学检查指南
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投稿作者：杨子依校对：高健
原文地址：
A Guide to the Veterinary Neurologic Examination (todaysveterinarynurse.com)
神经学检查的信息可用于表述当前的神经系统状态，设置基线状态，并通过适当的护理改善病患的预后。
兽医专业人员没有病患能用语言描述他们的病症的这种厚待，因此，必须依靠认真的检查来得出结论。对于表现出神经系统症状的患病动物，系统的神经学检查可以确定担忧的区域，这一过程称为神经解剖定位。因此，神经学检查与患病动物病史和体格检查相结合，是兽医学中非常宝贵的诊断和监测工具。了解神经系统问题的兽医护理人员可以通过适当的护理、观察和干预来改善患病动物的预后。
神经系统的功能性解剖
神经系统包括脑部，其中包含前脑，小脑，脑干；脊髓，和外周神经(图1)。中枢神经系统(CNS)由脑和脊髓组成，外周神经系统由外周神经组成。
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图1. 中枢神经系统和外周神经系统的功能解剖。在中枢神经系统中，瞳孔对光反射的通路已被展示。外周神经系统展示了脊髓反射所包含的神经。CN=脑神经/颅神经。插图 by Kip Carter
前脑执行许多功能，包括视觉、听觉、触觉、疼痛和身体位置等感觉信息的整合。它还激发和控制自主运动，对学习、行为和记忆至关重要。小脑控制力量和运动范围，产生流畅的肌肉活动，并与前庭系统密切相关，为控制身体的稳定和平衡提供输入信号。脑干连接脊髓和前脑，并在两者之间传递信息。此外，它还调节身体的自主神经功能，如呼吸频率、血压和心率。
脊髓
脊髓延伸姿脑干，向后穿过椎管。脑部信息通过脊髓传递至全身。临床上，脊髓被分为四个区域：C1–C5, C6–T2, T3–L3, 和L4–S3。
外周神经
外周神经起源于脑干和脊髓，支配肌肉，腺体和器官。外周神经系统接收来自体内和体外的感觉输入，并将信息传递给中枢神经系统，中枢神经系统决定适当的反应。随后由外周神经完成反应的表达。这种感觉输入/运动输出循环是神经系统检查几乎所有方面所固有的。
神经学检查的基本原则
神经学检查通过一系列简单的测试和观察来评估神经系统的各个部分并得出检查结果。神经学检查可以被分为5个部分：意识，姿势和步态的观察；姿势反应；评估脑神经/颅神经；评估脊髓反射；以及脊柱触诊。
意识和整体观察
这一阶段的神经学检查在接触病患之前就开始了。此时，在评估者需要在很少或完全不干预的情况下对病患进行观察。应注意病患的意识情况，任何异常的动作或姿势，有无难以辨别周围的方向，以及步态。对病患意识状态的评估是至关重要的，应该首先考虑。
意识
定义意识状态是困难而需要检查者细致入微；然而，描述病患的意识水平和意识质量可以最清楚地描绘病患的意识状态，意识是由前脑和脑干上行网状激活系统的适当功能产生的。这些区域的任何一个功能障碍，或两者都存在功能障碍，都会在临床观察到异常的意识状态。
虽然意识水平是一个范围，但临床上可以识别出4 种明显的类别。按严重程度依次为：正常、嗜睡、木僵和昏迷。表1描述了每一种的特征。一些木僵或昏迷意识水平的病患也可能表现出以角弓反张和四肢僵直为特征的去大脑僵直。
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在清醒病患中，还需要关注意识的质量。意识错乱、定向障碍和对刺激的不适当反应可能表明前脑功能障碍。举几个例子，病患可能站在门的错误一侧进入或出去，轻轻抚摸可能会导致疼痛反应（感觉过敏），或者病患有可能会不可预测地有时候好斗，有时候顺从，变化不定。值得注意的是，病患的意识状态和意识质量可能是变化不定的，定期保持记录是有益处的。
姿势
此外，应该观察每一个病患的身体位置和姿势。异常的头部姿势，如头倾斜（图2）或头转向，通常提示疾病影响前庭系统或前脑。影响这些区域的疾病也可能导致病患转圈或只向一个方向转动。
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图2. 前庭疾病犬的特征为头倾斜
宽基部站姿（图3），摇摇晃晃，或者靠在物体上支撑表明前庭系统或小脑功能障碍。连续或间歇性震颤或其他不受控制的运动是非特异性表现，表明可能由许多潜在原因引起的神经异常。
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图3. 宽基部站姿的犬
步态
步态的评估包括观察非辅助的独立行走和识别出跛行，共济失调或轻瘫。活动性是指病患在没有支持或帮助的情况下使用四肢行走的能力。跛行是指一条或多条肢体的步幅缩短，通常是骨科损伤的结果；然而一些神经系统疾病，如外周神经鞘瘤也可导致跛行。共济失调是一种步态不协调，表明神经系统某一特定区域有病变(表2)。共济失调可伴随或不伴随轻瘫，轻瘫定义为1条或多条肢体无力。
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完全瘫痪是受影响肢体自主运动功能完全丧失的结果。这最好用可量化术语来描述，表示受影响的肢体数量。例如，将病患描述为后肢麻痹，表明患病动物的两条后肢失去了运动功能。
姿势反应
本体感受是对身体位置和动作的感知。本体感觉受体存在于全身的肌肉、关节和肌腱中，它们将本体感觉信息传递到前脑，以调节姿势或肢体位置。因此，测试本体感觉是一种简单但重要的大致评估神经系统的方法。
多种技术可用于评估患病动物的本体感受。最常见的是本体感受放置反应，通常被称为“意识性本体感受”检查。在检查中，应该半支撑起动物的体重，翻转脚掌使足背部接触地面(图4)。动物应迅速将其脚掌恢复到正常位置，以获得正常的结果。延迟或无法调整足背位置表明有非特异性的神经功能缺陷。
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图4. 意识性本体感受检查
可与本体感受一起或代替本体感受的其他检查包括单脚跳反应、半身行走、独轮车、伸肌姿势蹬踏和视觉或触觉放置反应(表3)。虽然这些技术都是评估动物的的本体感受，但选择使用哪种检查方法需要基于动物的性格甚至取决于物种。
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脑神经/颅神经评估
脑神经/颅神经是主要发源于脑干的外周神经，为头颈部提供感知和运动功能(表4)。每个脑神经/颅神经都有特定的功能，大多数可以通过以下标准测试来评估:
威胁反应：以威胁的手势的姿势向动物面部挥手以引发动物眨眼（图5）。用于评估视神经，前脑，小脑和面神经。
瞳孔对光反射：光照进一只眼睛会使该眼睛和另一只眼睛的瞳孔收缩。用于评估视神经和动眼神经。
眼睑反射：触摸眼睛的内眦和外眦会引起眨眼。用于评估三叉神经和面神经。
头眼反射:将动物的头从一边转到另一边，引起眼球沿头部转动的方向快速运动。用于评估前庭耳蜗神经、动眼神经、滑车神经和外展神经。
鼻腔刺激反应：用钝头的探针触摸每一个鼻孔内侧的鼻黏膜，可引起头部的退缩。用于评估三叉神经和前脑。
咽反射：经口触诊或刺激咽部引起咽结构收缩。这是用来评估舌咽神经和迷走神经。动物的性格可能无法让这项检查的进行。
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图5. 一只犬展示了正常的威胁反应
这些检查中的任何一个异常结果都可能表明影响被评估神经、脑干或两者的问题。
评估脑神经/颅神经时需要注意的其他观察包括眼球运动、肌肉张力和面部对称性。眼球震颤，或伴有快到慢节奏的不自主的眼球运动，发生于涉及前庭系统的疾病。斜视，或一只或两只眼睛的斜视，在某些品种(如巴哥犬)中可能会自然发生。它也可能提示前庭系统疾病或与眼球运动有关的神经(动眼神经、滑车神经和外展神经)的病变。影响三叉神经的疾病可发生下颌张力异常、咀嚼肌肉触诊肌肉量丢失或面部感觉的丧失。面神经功能障碍病患可观察到面部不对称，常伴有单侧嘴唇和耳朵下垂。舌头也要注意对称性和舌头的肌张力；影响舌下神经的疾病可导致异常。由于检查结果的主观性和缺乏显著的临床相关性，嗅神经和副神经在大多数情况下很少评估。
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脊髓反射评估
如前所述，脊髓考虑分为四个部分。支配前肢的神经来自脊髓的C6至T2段，而支配后肢和尾的神经来自L4至S3节段。进行脊髓反射检查可评估参与反射的神经以及相关脊髓节段的完整性
存在多种脊髓反射，但最可靠的是前肢的回缩反射和后肢的膝反射和回缩反射。会阴反射和皮躯肌反射也提供了额外的临床信息。这些检查的方法如下:
回缩反射：轻轻揉捏趾间皮肤以刺激肢体向身体回缩，所有关节屈曲（图6）。在前肢，该方法评估C6至T2脊髓节段以及臂神经丛（腋神经、正中神经、肌皮神经、桡神经和尺神经)。在后肢，可评估L4到S3节段以及坐骨神经。评估关节活动范围或疼痛可以识别可能影响关节屈曲能力的并发骨科问题。
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图6. 回缩反射检查中
膝跳反射：敲击髌韧带引起膝关节伸展。用于评估股神经和L4至L6脊髓节段。
会阴反射：轻刷一侧会阴引起肛门括约肌收缩和尾巴弯曲。通过尾脊髓节段评估阴部神经和S1。
皮躯肌反射：轻夹身体背侧棘突两侧的皮肤，从髂骨翼开始，无论测试哪一侧都应引起双侧皮躯肌收缩。如果没有引起收缩，则继续向前检查，直到反射出现，以确定一个“截断”位置。可用于评估从C8到L3的脊髓节段，以及胸外侧神经。
这些反射异常提示相关神经和/或脊髓节段的神经系统问题。肌肉量和张力的评估提供了额外的信息，因为肌肉张力低或萎缩也反映了神经或脊髓节段性功能障碍。值得注意的是，肢体中完整的反射通路与完整的痛觉感觉并不相关。观察肢体完整的疼痛感觉需要病患对刺激表现出有意识的反应，如咬、吼叫或朝刺激源看。例如，动物的肢体可能有正常的回缩反射，但无法感知施加在同一肢体上的疼痛刺激。
脊柱触诊
神经系统检查的最后一部分包括触诊脊柱。支撑动物的胸部和腹部，在每个棘突上施加轻度至中度的压力，以确定任何不适的部分。在颈椎，最好触诊每个椎体的横突以获得更准确的反应，因为背侧肌肉组织可以掩盖任何敏感性。颈椎和尾巴的活动范围也可以进行检查，以获得更多的信息。这是一种非特异性评估，可能由于动物性格或其他疼痛(如腹部、肌肉)而产生假阳性结果。
临床实践的神经学检查
综合的神经学检查信息的可以明确定位神经损伤的解剖位置和更辨别具体的诊断性鉴别进行调查。人们很容易将进行神经学检查与诊断混为一谈，并认为神经系统检查超出了执业兽医护士的业务范围。然而，在临床实践中，对神经系统的了解和对神经系统检查的熟悉有助于制定更全面的护理计划和快速发现相关问题，并在急诊情况下证明是有用的。因此，神经系统检查应被视为病患的评估工具，如下例所示。
例1：患病动物无法行走
描述与评估
患病动物无法行走。神经学检查有以下表现：
不可行动的双后肢轻瘫，有深痛，意识正常
双后肢本体感受缺失，前肢正常
脑神经反射正常
双后肢回缩反射消失，前肢正常
脊柱触诊无明显异常
在一个意识正常但不可行动的病例中，后肢体回缩反射缺失和本体感觉缺失的结合，可将神经问题定位到L4至S3部分的脊髓。
护理注意事项
由于无法控制后肢的肌肉，无论诊断如何，该患病动物都应采用厚的衬垫，在骨骼突出部位的周围进行裹垫，并经常变动体位，以防止发生褥疮。
影响脊髓这一区域的疾病也会导致小便失禁和大便失禁。无论是导尿还是手动挤尿，都要小心地管理膀胱，防止过度充盈。导尿还有一个额外的好处，就是可以保护患病动物的皮肤免受漏尿导致的尿浸灼伤。无论采取何种干预策略，该患病动物发生泌尿道感染的风险都会增加；因此，监测尿液颜色和气味的变化是很重要的。患病动物还应保持排便后的清洁和干燥，以保护皮肤的完整性。
由于患病动物无法行走，脚趾间缺乏空气流动可导致趾间皮炎，可通过定期清洁和晾干脚趾来解决。为了改善血液循环和保持关节健康，在患病动物康复期间，应对患肢和所有患病关节进行被动活动范围和按摩。
随着患病动物的康复和后肢回缩反射的恢复，护理计划应更新，以反映出褥疮、尿失禁和皮肤损伤的风险降低。
例2：头部创伤病例
描述与评估
患病动物表现为头部创伤。神经学检查显示如下:
意识木僵状态，很难唤醒，侧躺姿势
四肢本体延迟
瞳孔大小不等，有瞳孔对光反射但速度变慢，头眼反射变慢，咽反射减弱
脊髓反射正常
脊柱触诊无明显异常
颅神经/脑神经检查的多处异常、四肢本体感觉减弱以及意识水平下降，使神经系统问题定位于脑干。
护理注意事项
头部创伤史和意识水平下降应引起对颅内压升高的关注。应采取措施降低颅内压升高的风险，如抬高患病动物体位，避免颈静脉压迫，减轻疼痛和/或焦虑，使患病动物保持镇静。仔细监测患病动物的心率、血压和呼吸模式可以识别高血压和心动过缓，这是Cushing反射的组成部分。这些发现为颅内压升高导致即将发生的脑疝敲响了警钟。
该患病动物应考虑补充氧气以维持组织灌注。
头部床上的患病动物抽出发作的风险可能会升高；因此，密切监测对于快速干预至关重要。
吸入性肺炎可能是一种毁灭性的并发症。保持侧躺并抬高头部是降低吸入风险的一种简单策略。咽反射减弱表明患病动物不应该接受任何非主动吞咽的东西。营养和药物可能需要通过另一种途径提供，以防止误吸。
与例1中的患病动物一样，该动物是侧躺的，需要类似的干预措施来防止褥疮、尿和粪便灼伤以及关节挛缩。
在下一次治疗时，观察到患病动物无反应，双侧瞳孔散大，无瞳孔对光反射，识别并引起对这种潜在危及生命的病情恶化情况的关注的能力将加快可能改善结果的医疗干预。
结论
对于兽医护士来说，使用神经学检查作为评估工具可以提供关于患病动物状态的客观信息。这些信息可以设定患病动物状态的基线，以比较神经系统状态的积极或消极变化。了解神经学检查结果也可以帮助预测潜在的并发症，为个每个患病动物制定护理计划。神经学检查信息可用于与其他团队成员沟通当前状态以及潜在的问题或并发症，以确保护理的连续性和患病动物预后的改善。
参考文献 略
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