一例脑外伤犬治疗的心得体会
一例脑外伤犬治疗的心得体会
近年来随着社会经济水平的不断提高，每个城市的机动车和非机动车的保有量的不断增大，于此相伴而来的车祸也不断增多。宠物狗猫的车祸引起的脑外伤病例也不断增多。这次我要总结的这个病例就是一例从外地转诊而来的车祸病例，经过我院历时两个多月的治疗，让它从来时处于休克状态恢复到回家时可以行动自如，除了智力和记忆力部分丧失，头有些歪斜外基本和正常状态差别不大。通过这个病例的让我对脑外伤的内科治疗有了新的认识，从中学到了很多的知识点需要做一下总结和归纳。
病例资料
该犬是一只4岁的成年已绝育雄性贵宾犬，2017年9月9日早上被送来时已处于半休克状态，四肢无力，无法站立，对外界刺激无反应。瞳孔检查发现眼球震颤，瞳孔缩小，光刺激后无变化。体温37度。主诉：该犬8月31日在家门口一辆电动三轮车边上玩时候电动车突然起步，撞到了该犬头部，被送到当地医院治疗，x光片发现该犬颅骨骨折，因当医院没有CT设备，没有做CT。就按脑外伤治疗，每天用抗生素，能量合剂，和甘露醇治疗。刚入院时犬还能自己站立，但是在笼子里转圈，呈现共济失调的症状，治疗五六天后该犬开始倒地不起，对外界刺激无反应。之后对该犬做基本生化指标，血常规及血气检查结果如下：
血常规
红细胞 7.97M/ul （5.65-8.87）
红细胞比容 57.8% （37.3-61.7）
血红蛋白 17.0g/dl （13.1-20.5）
平均红细胞体积 72.5fL （61.6-73.5）
平均血红蛋白量 21.3pg （21.2-25.9）
平均血红蛋白浓度 29.4g/dl （32.0-37.9）
红细胞分布宽度 18.4% （13.6-21.7）
网织红细胞百分比 0.4%
网织红细胞 27.9K/ul （10.0-110.0）
白细胞 26.67K/ul （5.05-16.76）
中性粒细胞百分比 68.9%
淋巴细胞百分比 16.3%
单核细胞百分比 14.7%
嗜酸性粒细胞百分比 0.0%
嗜碱性粒细胞百分比 0.1%
中性粒细胞 18.35K/ul （2.95-11.64）
杆状核细胞 疑似
淋巴细胞 4.36K/ul （1.05-5.10）
单核细胞 3.93K/ul （0.16-1.12）
嗜酸性粒细胞 0.01K/ul （0.06-1.23）
嗜碱性粒细胞 0.02K/ul （0.00-0.10）
血小板 110 K/ul （ 148-484）
血液生化检查报告
ALT = 83 U/l （17-78） ALP = 156 U/l （13-83）
GOT = 86 U/l （17-44） GGT = 10 U/l （5-14）
TBIL =0.9mg/dl （0.1-0.5） CKP = 999 U/l （49-166）
TCHO > 450mg/dl（111-312） TG =332mg/dl （30-133）
TP =10.4mg/dl （5.0-7.2） ALB =4.4g/dl （2.6-4.0）
vLIP >1000 U/l （10-160） vAMY > 2500 U/l （200-1400）
BUN = 91mg/dl （10-26） CREA = 5.5mg/dl （0.4-1.4）
IP >15.0mg/dl （1.9-5.0） HN3 = 69ug/dl （16-75）
血气检查报告
GLU = 49 mg/dl （60-115）
BUN = 91 mg/dl （10-26）
Na = 199 mmol/L （139-150）
K = 3.5 mmol/L （3.4-4.9）
Cl = 175 mmol/L （106-127）
TCO2 = 11 mmol/L （17-25）
AnGap = 17 mmol/L （8-25）
Hct = 50 %PCV （35-50）
Hb = 17 g/dl （12-17）
pH = 7.156 （7.35-7.45）
PCO2 =29.2 mmHg （34-40）
HCO3 =10.3 mmol/L （20-24）
BEecf =-18 mmol/L （-5-0）
从这份报告中我们不难看出该患犬目前能见到的问题主要有：严重脱水，酸中毒，高血钠高血氯症，急性肾衰竭，黄疸，感染，免疫力低下。这个状态下要麻醉以后做CT检查可能就会马上送命。但是面对不想放弃治疗的主人，我觉得还是先试着治疗该犬严重脱水和酸血症的问题。
这就出现了治疗脑外伤要注意的第一个要点：血气检查在脑外伤治疗中必不可少！
严重的脑外伤会引起犬猫处于昏迷或半昏迷的状态，很多还可见食欲饮欲费绝，几乎都是靠补液维持生命。机体血气数值就是补液内容的最可靠依据。
该犬的血气报告显示了该犬严重的高血钠症，这个处于濒死期的血钠值如果不及时治疗，不用多久就会引起死亡！高血钠不常见于犬猫的病例上，最常发生于输液选择不当的情况，如反复给予高钠的输液，也见于脱水药物使用过度。脑性高钠血症也会引起高血钠症状，该犬之前在外院每天用甘露醇治疗，可能会因脱水而加重高钠血症的症状，并且该犬之前治疗时几乎没有进食和喝水，每天的补液总量不详，也可能补液量不够而造成严重脱水而加重高血钠的情况。其次其严重的酸中毒也提示了该犬的肾功能异常可能是因为严重脱水而造成的，可能通过治疗纠正了脱水和酸中毒就能逆转肾衰竭的情况。
通过补液纠正脱水（尽可能不使用含钠离子的液体）和酸中毒治疗后该犬第二天和第三天的血气报告分别如下
第二天（2017年9月10日）血气报告
GLU = 64 mg/dl （60-115）
BUN = 62 mg/dl （10-26）
Na = 179 mmol/L （139-150）
K = 3.7 mmol/L （3.4-4.9）
Cl = 152 mmol/L （106-127）
TCO2 = 17 mmol/L （17-25）
AnGap = 14 mmol/L （8-25）
Hct = 44 %PCV （35-50）
Hb = 15 g/dl （12-17）
pH = 7.331 （7.35-7.45）
PCO2 =31.2 mmHg （34-40）
HCO3 =16.5 mmol/L （20-24）
BEecf =-9 mmol/L （-5-0）
第三天（2017年9月11日）血气报告
GLU = 159 mg/dl （60-115）
BUN = 27 mg/dl （10-26）
Na = 153 mmol/L （139-150）
K = 3.7 mmol/L （3.4-4.9）
Cl = 123 mmol/L （106-127）
TCO2 = 21 mmol/L （17-25）
AnGap = 13 mmol/L （8-25）
Hct = 35 %PCV （35-50）
Hb = 11.9 g/dl （12-17）
pH = 7.390 （7.35-7.45）
PCO2 =33.8 mmHg （34-40）
HCO3 =20.5 mmol/L （20-24）
BEecf =-4 mmol/L （-5-0）
通过血气检查我们可以清楚的了解到需要补碱液的量，并通过检查结果见到血钠值下降的速度也是正常的，一般纠正血钠值，血钠的下降速度应该要缓慢下降，以每小时不超过1mEq/L的速度下降，血钠的快速下降会引发神经症状的恶化。该犬的BUN值也在每天下降，到第三天已经接近正常值，这说明该犬之前肾衰竭是由于严重脱水引起的急性肾衰竭，通过治疗，已经逐渐缓解。
治疗脑外伤要注意的第二个要点，我觉得是：慎用甘露醇！
在治疗脑外伤引起的脑水肿盒颅内压升高除了正压给氧防止进一步组织缺氧和正压通气降低pCO2，促进大脑血管收缩外，还要给予可溶性糖皮质激素：地塞米松磷酸钠：2-4mg/kg,iv,6-8h后重复给药，然后在随后的48~72h内，每6~8h逐渐减少剂量。只有在即使使用了激进的内科疗法后仍出现严重的神经疾病，或病情仍不断恶化时才使用甘露醇。推荐剂量为1g/kg,iv,20min内输完；每4~8h可能还要重复给药1-2次或更多。血量减少的动物，使用甘露醇则属于处理不当。颅内出血或为探测到的颅内出血，给予甘露醇可能使病情恶化。
治疗脑外伤要注意的第三个要点是：尽可能早的给予消化道营养支持。
脑外伤治疗是一个漫长的过程，所以一旦犬有吞咽的能力，喂食后也无明显呕吐，就需要尽早的灌服流质食物或留置食道胃管给予流质食物，以保证营养支持。这样才能给机体提供养分来源，从而支持之后漫长的治疗过程。该犬第一天入院时发现喂水有自主吞咽，之后第二天就开始喂食流质食物，之后虽然随着病情反复，时而能自主进食流质食物，时而用针筒灌喂也不能吃下多少食物，但是基本每天都有喂食。食物来源的蛋白质和各种营养物质的补充对该犬骨折的颅骨恢复和头部皮肤的外伤都有很大的帮助，这些是每天补液所不能达到的营养补充。
治疗脑外伤第四个要点是：如果有开放性创伤，需要使用抗生素。
该犬入院时，头部有一个巨大的创口，已经溃烂，部分头部皮肤坏死，头盖骨清晰可见。之后的CT见该犬颅骨骨折。所以在治疗中一直使用可透过血脑屏障的广谱抗生素。该犬的血常规也是在不断波动中，其中状况不好的时候白细胞总数最高达到过：55.43 K/ul （5.05-16.76），在更换了抗生素和调整用药方案（从每天高剂量用药一次改成中的剂量每12小时重复给药）后白细胞总数逐步下降，犬的状态也慢慢好转。
脑外伤无论在宠物还是人类的医学治疗上都是一个巨大的挑战，这例病例也是我从业那么多年以来遇到脑外伤通过治疗后结果最满意的一次。这其中存在了很多必然和偶然的因素，同时也和犬主人不放弃的积极配合和每一位悉心照顾这只狗狗的同事们的努力是分不开的。但通过这次历时近两个月的治疗和之后的护理，翻找资料自学了一些脑外伤治疗的知识，对脑外伤的了解又近了一步。总结了一些觉得比较有用的知识点，希望对之后的诊断会有所帮助。
参考资料：
《小动物内科学》 【美】RICHADR W.NELSON , C.GUILLERMO COUTO主编
《小动物输液学》 林政毅翁伯源 谭大伦
《小动物临床手册-第四版》 【美】Rhea V.Morgan 主编
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