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美国猫兽医协会的猫专用麻醉指南——五个关键方面的麻醉监控保障麻醉一切顺利

萌宠菠菠乐园
2024-09-24 06:14

iSFM and AAFP 2018

宠医客编译，如需转载请与宠医客联系

导读

美国猫兽医协会（AAFP）在2018年8月份发布了兽医业内首个猫科专用的麻醉指南。相比其他动物，由于猫独特的生理学和体型较小，猫承担的麻醉风险相对更高。实验性证据表明麻醉时猫比犬的死亡率更高。这份指南已经得到国际猫病协会International Society of Feline Medicine的认可。

围手术期管理

围手术期管理的目的是最小化动物的应激，制定个体化的麻醉和镇痛指导方法，预期潜在并发症及准备监护和支持设备。

麻醉清单

清单可以帮助完善准备工作并提高安全性。例如，人医中的特定程序和细节清单的使用显著降低了发病率和死亡率。兽医领域也有可用的麻醉清单，建议大家使用。

静脉留置针的放置和液体治疗

几乎在所有情况下，静脉留置针的埋置都应先于麻醉，因为静脉留置针可以用于急诊给药、添加麻醉剂和镇痛剂及输液。即便动物所需操作程序非常短暂不需要输液，静脉留置针仍然是非常有用的。为了最小化动物的应激，可在镇静剂单独给予或镇静剂与抗焦虑药联合使用之后埋置静脉留置针。

猫液体治疗注意事项：

▪ 血容量50-60ml/kg（犬 80-90ml/kg）

▪ 存在隐匿无症状心脏病的可能性

▪ 精确输液的难度（这对于小动物都是一个挑战）

重点总结

健康成年猫常规手术的平衡晶体溶液建议静脉输液维持速度为3ml/kg/h。

急救药物计算

所有动物在接受麻醉时都存在一定风险。应该为每位动物准备已计算好的急救药物列表，其中包括，针对动物个体的急救剂量的阿托品、肾上腺素、利多卡因、格隆溴铵、阿替美唑和纳洛酮以及用于处理麻醉低血压的晶体液和胶体液的单次注射量（见表1）。

表1 、急救麻醉药和剂量计算

药物

猫专用的麻醉紧急剂量

阿托品

0.04 mg/kg

肾上腺素

0.01 mg/kg，最初按低剂量给予

血管加压素

0.4-0.8 U/kg

利多卡因

0.25 mg/kg

格隆溴铵

0.005-0.01 mg/kg

阿替美唑

50-100 μg/kg ,或等同于右旋美托嘧啶体积的25-50%（如果所用浓度为500 μg/ml）或右旋美托嘧啶体积的5-10%（如果所用浓度为100 μg/ml）的阿替美唑

纳洛酮

0.05 mg/kg

晶体液

5-15 ml/kg

胶体液

1-5 ml/kg

葡糖酸钙10%

0.5-1.5 ml.kg

氯化钙10%

0.2/0.5 ml/kg

*所有药物均以静脉给药

麻醉期监护

首先明确一点，监控设备不能替代麻醉师对动物的体格检查。

猫对吸入麻醉剂的心血管和呼吸系统的抑制作用十分敏感；据报道异氟烷可显著降低平均动脉压（平均肺泡有效浓度小于1）。临床研究表明麻醉相关副作用可通过监控得到缓解。Brodbelt等人曾报道脉搏和脉搏血氧监护和死亡率较低存在相关性，因此应作为常规监护手段。监控呼吸功能和体温对于早期介入也很重要，有证据表明专门的麻醉师可以降低兽医动物的死亡率。此外，对于动物的安全来说，频繁的术中监控和记录麻醉进展的重要性再怎么强调也不为过。有效的团队合作非常重要。

主要的监控参数包括：

▪ 体格检查

▪ 循环系统

▪ 氧合作用

▪ 通气状态

▪ 体温

动物体格监控

监控包括动物的体格检查和麻醉深度，利用眼睛、耳朵和手聚焦于一些特定的生理变量来进行体格评估并检查：

▪ 心率和心律

▪ 呼吸速率

▪ 脉搏

▪ 黏膜颜色

▪ 下颌张力

▪ 眼睑反射

▪ 动物运动情况

▪ 对手术刺激的反应

监控仪器是生理感官的一种延伸，但不可替代麻醉师的体格评估。

血液循环

脉搏、心率和心律以及血压是评估循环系统的基础指标。监控心率和脉率的各种方法的属性见表2。麻醉情况下猫的正常心率范围在100-180次每分。图1和图2的分析思路有助于排查病因并在心率超出正常范围时给出建议。

表2、麻醉期间监控心率的方法

方法

可靠度

注解

手动触诊

体型较小的动物触诊难度较大

体外听诊器听诊

+++

当猫身上覆盖洞巾时体外听诊难度较大

食道听诊器听诊器

++++

食管听诊器尖端直接放置在心脏上，手术中容易检测

多普勒超声心动

+++

可听到的脉率和节律信号

脉搏血氧计

当信号良好时，脉博率精确；许多因素可降低信号质量（见后文氧合作用部分）

心电图

小型动物心电图信号一般较差；心电图速率（脑电活动）和心率不同（物理收缩/脉搏）

+=可靠度较差；++++=可靠度极好；ECG=心电图

图1、猫麻醉时心动过缓的分析流程。即使血压正常，心率小于100 bpm也可能和心输出量降低有关。心动过缓可能与低血压一起发送。图1和图2的两个分析方法可能需要综合考虑方能得出最佳结果，但应首先解决心动过缓。

图2、猫麻醉时心动过速（大于180bpm）的分析流程。

血压也能提供心血管系统信息。低血压是一种常见的麻醉并发症，甚至短期麻醉的健康猫也会出现。指南建议监控并记录所有猫常规麻醉的血压变化趋势。对于多普勒法和示波法血压监控，精确度和袖带尺寸及放置位置有关；理想的袖带宽度约为袖带放置处四肢周长或尾巴周长的40%（图3）。对于多普勒法，操作误差（血压计旋紧过快）和缺少经验都可导致读数错误。猫血压监控方法选择比较见表3。

图3、血压带尺寸对数据精确程度非常重要。袖带尺寸应该是四肢一周长度的40%（图a）；袖带应选择放在四肢最像圆柱形的部位（图b）。图片来自 Sheilah Robertson。

表3、血压监控方法

方法

可靠度

注解

手动触诊

脉搏存在并不代表与血压相关的任何客观性信息。脉压是SAP和DAP之差，当SAP=120，DAP=80（正常血压）和SAP=70，DAP=30（低血压）时的脉压是一样的。

多普勒超声心动

+++

多普勒可测量收缩压并提供可听到的脉率和脉律；对所有体型的动物都适用

示波法

示波法对小型动物可靠度和精确度较差

直接动脉压测量

++++

该技术存在挑战性但经练习后是可实现的；常规病例很少使用但可用于重症监护，且更常用于提高兽医多参数麻醉监控的有效性

-=不可靠；+=可靠度差；++++=可靠度极好；SAP=收缩期动脉压；DAP=舒张期动脉压

许多麻醉师认为低血压可定义为收缩压（SAP）<87 mm/Hg及平均动脉压（MAP）<62 mmHg。本指南专家组建议低血压定义为SAP<90 mm/Hg，MAP<60 mmHg。图4给出了术中低血压的治疗指南。如果治疗后动物血压无改善且情况允许的话，考虑中止麻醉并使动物恢复。此外，考虑咨询麻醉专家或改进随后的麻醉方案。

猫麻醉情况下的心律失常需进一步调查，这将在围手术期并发症部分讨论。

图4

重点总结

麻醉情况下猫的正常心率范围在100-180次每分。

氧合作用

随着越来越多的医院依赖脉搏血氧仪来判断氧合作用，认识这种方法的局限性也越来越重要。呼吸100%氧气的动物通常不会出现血氧不足，所以当脉搏血氧仪读数<90%时，表示情况非常严重。因此，脉搏血氧仪常被用作危重监护仪。脉搏血氧监护仪是一种条件苛刻的监护仪（如，微小移动或荧光灯照明都会受到影响），也正是因此，它的警报声常常被忽略。建议使用显示波形图的脉搏血氧仪，因为如果波形稳定，表示信号良好；然后需尽快评估低读数的原因。

图5、详细描述了脉搏血氧仪读数低时的正确做法，以及排除读数异常的技巧。

通气状况

虽然监控通气状况的金标准是动脉血气检测，但样本获取十分困难且许多医院都没有样本分析设备。尽管呼吸速率不是一个很好的呼吸功能指标，但也可通过观察储气囊来评估动物的潮气量。然而，由于猫潮气量很小，这一方法对猫的难度较大。临床中可评估呼吸和设备功能的有用工具是配有波形显示屏的二氧化碳分析仪，结合儿科或低残留死腔的二氧化碳适配接头。

麻醉期间肺通气不足及随后发生的高碳酸血症十分常见。图6 提供了二氧化碳分析仪读数异常时的排查原因及解决方案。表4总结了猫呼吸系统的监控方法。

表4、呼吸系统的监控方法和可靠度

方法

可靠度

注解

呼吸速率

呼吸速率不是衡量肺部气体进出效率的良好指标。呼吸速率不表示动物吸入或呼出足够的氧气。

黏膜颜色

动物黏膜发绀（SpO2=~70-80%）之前，人眼无法直接观察到有意义的氧合作用变化

潮气量

由于动物体型较小，单纯通过储气囊或胸腔运动外观很难判断呼吸量

无示波的脉搏血氧计

没有波形图很难评估信号质量，不代表动物正在呼吸

有示波的脉搏血氧计

稳定的波形图表示信号良好，但很多因素都可影响信号质量，包括环境光线，组织压迫，组织干燥（见图5 ）。不代表动物正在呼吸

二氧化碳检测仪（无示波）

没有波形图很难对监控进行精确评估

有示波二氧化碳检测仪

+++

波形图分析对充分了解呼吸功能和设备有无故障意义重大

动脉血气

++++

评估通气状况的黄金标准。样本获取可能会非常困难，需要特殊的设备。临床使用较少。

-=不可靠；+=可靠度较差；++++=可靠度极好；SpO2=动脉血中血红蛋白的氧饱和度

图6、猫麻醉时二氧化碳分析仪读数异常的分析流程。

体温

动物麻醉前给药后可能会出现低体温。低体温可能导致药物清除和代谢率降低。手术操作和环境因素也会导致热量丢失，如口腔内有水（如牙科手术期间），体腔打开，接触面冰冷和暴露在寒冷环境中。体温变化将在之后围手术期并发症部分进一步讨论（请持续关注宠医客APP和微信公众号的更多相关文章）。

体温维持应在术前给药之前开始并在整个麻醉和苏醒期始终保持。

麻醉记录

记录生命体征的完整麻醉记录可以帮助识别麻醉变化趋势。虽然记录越频繁（如每5min）越有利于对评估动物状态变化，但本指南建议至少每15min记录一次参数。给予药物的剂量和总量，静脉留置针的放置（大小和位置），气管插管尺寸（或其他气道管理设备），镇静效果，反应和苏醒时间都需记录。输液速度和总量也应记录。图表形式的记录展示了生命体征随着时间变化的标志，有助于更好的评估动物的发展趋势。

兽医麻醉师协会有几份麻醉记录表格，可在https://ava.eu.com/resources/checklists/免费下载。

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