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【综述】如厕训练发展历史与现状及其对儿童排泄功能的影响

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2024-09-26 06:14

本文刊于：中华儿科杂志, 2018,56(7) : 555-557

作者：李杏沈彤文建国杜玉开

单位：华中科技大学同济医学院公共卫生学院妇幼保健儿少卫生系　厦门市妇幼保健院儿科　郑州大学第一附属医院小儿尿动力学中心　

如厕训练是婴幼儿获得排便排尿控制的有效训练方法，它的实施不仅涉及复杂的神经、肌肉协同参与，同时受社会文化习俗及环境物质条件的制约[1,2,3]。因此，能够控制排便排尿尤其是独立如厕常被认为是儿童发育的一个重要标志。半个世纪以来，婴幼儿如厕训练的年龄在全世界范围内逐渐延迟。延迟或忽略排便排尿训练已成为当今社会育儿的主流文化趋势。尤其在欧美发达国家，自主排便排尿的年龄从20世纪50年代的24月龄延迟到21世纪初的36~48月龄[3,4,5,6,7]。近年来，儿童如厕训练年龄的变化，延迟训练包括一次性纸尿裤（又称尿不湿）的过度依赖对于婴幼儿获得膀胱、直肠控制能力的影响开始受到关注，亟待业界进一步研究。现就如厕训练发展历史及现状对儿童排泄功能发育的影响综述如下。

一、婴幼儿如厕训练的理论研究与发展历程

受早期行为主义理论影响，20世纪初对婴儿如厕训练采用严格的被动式行为训练，对排尿自主控制的年龄及排尿时间、地点、方式规定很严。当时在美国十分强调幼儿早期如厕行为和蹲厕训练，多数欧洲国家的法律也规定，不能自主控尿的儿童不得进入公共学校学习[8]。随着弗洛伊德精神分析学理论的建立，提出婴儿发育的"口欲期"和"肛欲期"，把婴儿排泄与性从某种程度上关联，认为如果出了问题，会给儿童带来永久的心灵创伤[9]；同时还认为严格的训练方法并不能让儿童达到排便排尿自控，甚至可能引发一些行为问题，从而开始转向以儿童为导向的训练方法。

20世纪60年代，一次性纸尿裤的发明方便了儿童便溺护理。1962年美国Brazelton教授针对当时流行的严格和惩罚式训练方式，提出以宽松、自由、等待的态度对待幼儿如厕训练，强调儿童生理和心理准备好了（一般18~30月龄）以后再开始训练。Brazelton教授回顾性研究了1 170名1岁以上的幼儿，如厕训练开始时间为18月龄以上，能够初步实现排便排尿控制的年龄平均为27.7月龄，白天为28.5月龄，夜晚为33.3月龄。平均训练持续时间为9个月。以儿童为中心的如厕训练理论认为需要满足如下要求，排便排尿行为才会出现：儿童对括约肌控制的条件反射发育成熟；完成中枢神经系统锥体束的髓鞘化；儿童愿意合作，能够自愿参与如厕尿训练。该理论强调训练的准备期，使用一组生理和行为指标来判断如厕训练准备期。这些指标包括对膀胱直肠条件反应的自主控制、运动功能发育、传递步行和其他大动作任务所需力量的完善和神经发育。下列表现提示儿童可以开始如厕训练：能有短时间的排尿控制（一次性纸尿裤保持干燥）；能用语言表达上厕所的愿望；神经和肌肉系统具有控制的能力；训练中能合作；能自己穿脱裤子[10]。

以儿童为中心的如厕训练理论着重于顺应儿童自主控制排泄功能的发育，强调灵活性，减少训练中的冲突和焦虑。Brazelton这一理论成为美国儿科学会(AAP)推荐儿童如厕训练指南的基础，沿用至今。而一次性纸尿裤的发明和推广使得推迟如厕训练成为可能。AAP儿童如厕训练指南建议在18月龄后或更迟（如2岁、3岁甚至4岁后）等儿童准备好了能显示出控制膀胱括约肌能力时再开始训练排便排尿[7,10,11]。同一时代的加强型结构式行为训练模式，亦称膀胱训练法，源自于Azrin等1974年的研究，作者利用操作性条件反射,用一系列强化步骤成功训练智力缺陷和发育落后儿童，而后将之推广至正常儿童的训练[11,12]。

20世纪70年代后，一次性纸尿裤在世界范围普及以及女性职场化，年轻父母不再像前辈那样重视幼儿早期如厕训练，学龄前不能自控膀胱的行为不再受到公众指责，在欧美国家法律重新规定所有儿童享有同等受教育的权利，不再限制排尿行为异常的儿童入校学习[8]。Largo等[13]1996年的一项研究认为虽然开始排尿训练的时间在欧洲国家延迟了1年，但幼儿日间和夜间膀胱控制的能力并未因此而相应延迟，他认为膀胱控制很大程度上是一个成熟的进程，无法因早期高强度的训练而加速。但观点并未得到公认。

近年以来，依赖纸尿裤而忽视和延迟如厕训练的弊端逐渐被认识。有学者[14,15,16,17,18]指出"越晚越好"的儿童导向训练法与尿路感染、不稳定膀胱、尿频、尿失禁等儿童下尿路症状以及儿童排泄问题有一定关联；长期使用纸尿裤儿童出现"尿不湿依赖"[19]，抵触如厕训练。如厕训练困难加剧父母挫折感和急躁情绪，使其成为西方儿童虐待起因的第二位[20]。

由于纸尿裤带来的环境污染与经济负担，西方一些环境保护主义父母开始质疑已经成为主流的如厕训练方法。于是，一种自然育儿理念引起关注，称之为排泄沟通，亦称为养育者辅助式婴儿如厕训练模式（assisted infant toilet training，AITT）[11,21,22]。提倡者Boucke认为婴儿有与生俱来的察觉自己将要排泄的能力，总是通过烦燥不安或睡醒等动作或其他信号如声音来提示他们需要排泄,如果成人能学习辨认婴儿发出的信号，对婴儿的排泄要求做出反应，就可以建立成人和婴儿之间的沟通，即排泄沟通；Boucke主张从出生就开始关注儿童的身体语言、声音和如厕模式，有信号时就帮助婴儿以一定的姿势在水池、马桶或便盆排便排尿；成人可以发出提示的声音，如发"嘘"，让婴儿建立条件反射，完成排便排尿。排泄沟通或AITT类似于中国人的传统"把尿"，但这种亚、非洲"传统"的方法在成为西方新兴的"现代"版排泄沟通时，更加注重尊重儿童意愿的成分。倡导者建立"不使用尿不湿的婴儿"的传播平台来推广这一理念，推荐开始如厕训练的年龄可以在出生后或2~3周，完成训练的年龄一般为儿童能够走路。这种培训模式与其他方法最大的不同是关注到0~1岁婴儿的如厕意愿，与早期行为主义学说指导下严格的惩罚式的"父母中心"的如厕训练截然不同的是辅助式和互动式，认为若在出生早期忽视婴儿的排泄信号，婴儿这方面的能力将会弱化或不再给予信号。而以排泄沟通或AITT模式辅助婴儿如厕，为幼儿期社会性如厕训练无缝隙过渡奠定了基础[23]。

二、膀胱、直肠控制的获得及其对儿童排泄功能的影响

1.　儿童控尿功能的正常发育过程：

正常的膀胱储尿及排尿功能包括足够的膀胱容量、低压储尿、持续逼尿肌收缩及括约肌松弛引起的膀胱排空。这个过程要求有正常的膀胱感觉及正常的出口阻力。正常的储尿及排尿功能的神经生理机制是由交感神经、副交感神经、躯体神经共同控制，并最终由脊髓、脑干、中脑及更高级的皮质结构复杂的相互作用来控制[24]。排尿反射是副交感神经兴奋刺激逼尿肌收缩而交感神经抑制括约肌松弛引起，睡眠时排尿多发生在静态睡眠期。Yeung等[25]研究显示新生儿和儿童虽然年龄组不同，但膀胱排尿机制没有发生明显改变。传统观点认为新生儿排尿反射是低位中枢控制的反射性排尿，当尿液容量超过排尿阈值时会引起膀胱壁张力增加从而出现反射性排尿即简单脊髓反射自发排空膀胱，完全不受大脑影响。然而，最新研究证实哺乳动物出生后与膀胱控制发育有关的突触神经通路已经存在。Wen等[26]利用动态膀胱压监测技术联合多导睡眠描记，对新生儿苏醒和睡眠状态时的排尿方式进行评估，发现新生儿的膀胱通常是静息和稳定的，睡眠状态下无排尿发生；处于睡眠状态的婴儿总是在排尿发生之前苏醒；但这种苏醒通常是瞬时的，表现为婴儿在排尿前短暂时间里出现哭闹或肢体活动，之后又重新入睡。这种膀胱膨胀导致的苏醒机制在新生儿期已经建立。睡眠新生儿脑电图记录显示，膀胱的充盈可引起明显的大脑皮质放电增加，提示即使在婴儿期排尿控制已涉及复杂神经通路和高级神经中枢。另一个证据就是：如新生儿在排尿时受到干扰，排尿会立即中止。上述结果对传统认识提出了质疑，推测婴儿膀胱控制与已经存在的中枢和周围神经系统相互融合有关，而不是简单的脊髓反射。新生儿期从膀胱到大脑高级神经中枢的感觉通路也发挥作用，膀胱已受到与大脑皮层相连接的神经通路调节。

2．大脑神经元网络化进程以及发展心理学研究进展对婴儿习得行为的认知：

婴儿出生即有本能所引发的特定序列行为，以应对外部或内部环境刺激。婴儿的学习是指在环境中获得经验，由经验引起行为的变化。条件反射是婴儿最基本的学习方式。婴儿出生后数天就能建立起条件反射，最早的条件反射是食物性条件反射，将喂奶姿势变成乳汁即将到口的信号[19]。婴儿期已开始建立操作条件反应，显示婴儿行为中的主动性。婴儿的大脑是由经验来决定它内部的联结，经常被用到的联结会增强并保留下来，而没有被用到的则会被别的联结取代或者逐渐消失[27]。神经元网络是不断刺激、接收、反馈的过程。在某一方面刺激越丰富，大脑中相应的神经网络越密集，信息传递和加工的速度也越快[28]。新兴的排泄沟通或AITT模式和中国式"把尿"的基础就是婴儿能感知便意，会发出排泄信号，这时，当他把养育人的动作、声音等刺激和排便排尿关联起来，形成条件反射，不断练习，就能主动配合，从而更快获得膀胱直肠控制。若排尿训练开始过晚或方法不当，会延缓这一条件反射形成[19,22]。

Young等[29]指出生命早期经历会通过动态的基因-环境交互作用影响大脑神经环路发育，处在发育敏感期的婴幼儿最易受到环境因素的影响，这一阶段各能区能力是按一定的预定顺序发展，同时也是相应特定神经回路处于可塑性最强的阶段。随着中枢神经系统的逐渐成熟，婴儿通过习得，逼尿肌括约肌协调性逐步发育完好，正常抑制反射通路完全建立，能感觉膀胱充盈并逐步形成由大脑皮层控制的意识性社会性排尿，自主地抑制和延迟排尿。尊重儿童的自主权和以掌握为骄傲的心理，家长可以让如厕训练成为成长的时机而非冲突[30]。

3．排泄训练对膀胱直肠控制能力的影响：

为研究早期排泄训练对健康儿童的影响，瑞典的Duong等分别在越南和瑞典招募了104名儿童进行前瞻性研究[31,32]，其中47名越南儿童接受传统的早期排便排尿训练，57名瑞典儿童作为对照组按常规训练。从3月龄至3岁，利用4 h排尿观察法阶段性记录婴儿排尿模式及排空能力。有89%的越南儿童6月龄时开始训练，其中98%在24月龄时完成训练；瑞典儿童只有5%在24月龄开始常规训练（P<0.001）。越南儿童在9月龄时能够排空膀胱，无残余尿；而瑞典儿童第一次显示能够排空膀胱的年龄是36月龄。Rugolotto等[22]2005年通过问卷，调查286位采用排泄沟通在1岁前进行排泄训练的儿童，结果这组儿童超过90%会给予排便信号，实现白天膀胱控制年龄为（17.4±6.7）月龄，夜间为（17.7±9.1）月龄，仅有12%的儿童出现拒绝排便现象。对比Taubman等[33]研究中所陈述的18月龄后开始训练的儿童有20%~25%发生拒绝排便，4岁后开始训练的儿童，发生拒绝排便的比例高达73%，接受AITT训练法的儿童，无论是拒绝排便，还是尿失禁、便秘、痔疮、尿布疹及因如厕训练而发生行为异常需要寻求医生和心理治疗师帮助都呈现最低发生率。

虽然有关儿童排便排尿训练的时间和模式呈极端对立的观点，但评估这些训练方法的研究尚缺乏循证级别高的前瞻性干预研究，难以指导临床实践。如厕训练的好坏不仅会影响今后儿童的排便和排尿问题,而且影响儿童的自主性以及心理、社会性发展。但是，婴幼儿排便排尿训练的研究领域尚未引起国内学术同行足够重视，给予育儿者的指导也十分有限，且观点不一。一次性纸尿裤长期使用对婴幼儿身心健康的影响缺乏循证医学的支持，需要引起国内外同行足够的重视和进一步深入的研究。

参考文献（略）

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