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一文搞清，牛奶蛋白过敏管理五大误区

萌宠菠菠乐园
2024-09-30 09:14

孩子湿疹严重、大便带血丝、经常胀气哭闹。医生说是有牛奶蛋白过敏，可是奶粉到底应该怎么吃？家里一大堆奶粉品种，总是感觉说法不一样，到现在孩子的体重 2 个月没有涨了。转奶又怕症状反复，到底怎么办才好？

门诊遇到家长有上述困惑其实不少见。随着对疾病的认识加深，很多家长开始意识到牛奶蛋白过敏（CMPA）这个疾病的存在。但是在治疗方面，如何正确做到「回避牛奶蛋白」还存在很多误区。

今天是世界过敏性疾病日，以下是家长们关于牛奶蛋白过敏的几个常见困惑，让我们一次性全部讲清楚。

牛奶中的主要过敏原有酪蛋白（αs1-酪蛋白等）、α-乳白蛋白和 β-乳球蛋白。由于牛、羊两者在生物学上存在较强的同源性，这些致敏性蛋白在羊奶中同样存在[1]。虽然羊奶中的致敏蛋白含量比牛奶少，但仍可以令一些 CMPA 患儿发生过敏反应。调查显示，＞ 90%[2]的 CMPA 患儿可能同时伴有羊奶过敏反应。因此，不建议使用羊奶配方替代治疗。

那其他动物的奶可以吗？也是一样。由于乳蛋白之间的抗原表位存在显著的同源性，目前已有研究表明，许多其他哺乳动物乳蛋白与牛乳蛋白存在较强的交叉反应，若使用其他动物奶配方替代喂养也可能会引 CMPA 患儿的过敏反应[3]。

部分水解配方（pHF）则是通过对牛奶蛋白进行适度的加热或酶解，使之成为小肽段，从而改变牛奶蛋白的抗原决定基，达到降低蛋白抗原性的目的。但由于部分水解配方粉中还存在小分子乳蛋白和多肽这样的过敏原，仍有较高的致敏风险，只有不到 50%[4]的婴幼儿能耐受 pHF。使用部分水解蛋白配方可引起 40%～100%[5,6]的 CMPA 患儿再度发生过敏，因此不能用于已确诊的 CMPA 患儿。

在确诊牛奶蛋白过敏后，人工喂养的 CMPA 患儿需要遵照分级管理的方式，按照不同的过敏程度选择深度水解配方粉（eHF）或氨基酸配方粉（AAF）替代喂养（见表 1）。

表 1 CMPA 应首选深度水解配方[7]

虽然 AAF 与 eHF 相比不含肽段，完全由游离氨基酸按一定配比制成，无致敏性。但目前全球多个指南和共识均推荐牛奶蛋白过敏的管理应从 eHF 开始。

重度过敏或对 eHF 不耐受的 CMPA 患儿可选择氨基酸配方替代喂养。这是因为多项研究表明[8,9]，eHF 应用于轻中度 CMPA 患儿时，其有效性与氨基酸配方粉相当，可以显著改善轻中度 CMPA 患儿的过敏症状。而且，喂养 eHF 与喂养 AAF 的 CMPA 婴儿的生长发育参数无显著差异，且身长和头围与欧洲生长发育标准接近。此外，eHF 的吸收率也相对更高。这是因为短肽是蛋白质在人体吸收的主要形式，其吸收率是游离氨基酸的 2～2.5 倍[10,11]。

图 1 相较于氨基酸配方，深度水解配方吸收效率更高[12]

同时，eHF 的耐受性更好。研究发现，使用 eHF 喂养的婴儿，呕吐事件明显减少且排软便频率显著更高[9]。

图 2 使用 eHF 喂养的婴儿呕吐事件明显减少且排软便频率显著更高[9]

因此，建议轻中度过敏的患儿首选 eHF 喂养，对深度水解配方不耐受或重度过敏的患儿，选择 AAF 喂养。

有队列研究[13]显示，CMPA 婴儿使用 eHF，约 50% 不能完全缓解症状。但患儿的过敏症状缓解与 eHF 的水解程度有关。有些深度水解配方的水解程度低、短肽肽链大，就可能会让 CMPA 患儿出现过敏症状。也就是说，eHF 的有效性与其蛋白质的水解程度有关，短肽的肽链越大，致敏性越高；而肽链越小，致敏性越低[14]。

eHF 的安全性取决于多个过程，包括有效的蛋白质水解、去除残留免疫活性肽/蛋白（通过超滤）、以及生产商的质量控制标准等。

一项覆盖全球的大型真实世界研究[14]收集了来自全球 9 个生产商的 76 个市售 eHF，结果显示不同品牌 eHF 的肽链分子量谱分布有明显不同，表明市售的 eHF 在肽组成和临床安全性方面存在显著差异。

在某些 eHF 产品中发现的大量残留 β-乳球蛋白（BLG）或酪蛋白的免疫活性肽/蛋白（IPP），表明制造过程中水解不完全和/或污染。同时，研究发现 < 1,200 道尔顿（Da）的肽链比例与残留免疫活性肽/蛋白呈明确负相关，提示 eHF 中 < 1,200 Da 的肽链比例越高，配方残存致敏性越低。

表 2 不同品牌 eHF 的有效性不同[14]

特医配方粉在设计配方时，会同时考虑患儿的营养需求和配方营养配方比等相关问题。而且我国对于特医配方粉实行严格的注册审批管理制度，对热量、蛋白质、多种微量元素等多种成分均有明确的指标要求[15]。通过国家注册许可的和正规厂商生产的特医配方，营养充足性、安全性和适宜性均得到科学证实，都可以作为 6 个月以下 CMPA 患儿单一的营养来源替代喂养。

如果在更换特医配方后生长发育没有明显改变，可能与 CMPA 导致的胃肠道受损有关。CMPA 患儿的肠壁通透性较高，不仅容易令牛奶蛋白进入血液引发过敏，也会降低小肠对营养素的消化吸收能力。CMPA 导致的胃肠道症状，也会进一步加重营养丢失[16]。此外，更换配方粉后的口感不适应，可能会导致 CMPA 患儿每日喂养量不足，影响营养摄入。

表 3 不同月龄所需奶量[17]

想要 CMPA 患儿获得正常生长发育，需要持续回避牛奶蛋白，修复损伤胃肠道，同时保证每日奶量充足。

目前全球各大权威指南均建议，CMPA 患儿要在严格回避牛奶蛋白的同时，达到牛奶蛋白过敏管理的时长：

轻中度过敏：需至少持续回避牛奶蛋白 6 个月，或到 9～12 月龄。

重度过敏：需持续回避牛奶蛋白 12～18 个月。

表 4 各国指南对牛奶蛋白过敏管理时长的建议

之所以需要长时间回避，是因为过敏症状消失不等于已经建立免疫耐受。如果太早引入牛奶蛋白，很容易唤醒对牛奶蛋白产生错误免疫反应的记忆，进而导致症状的反复。随着 CMPA 患儿生长发育，当胃肠道黏膜屏障系统与免疫系统结构功能更完善成熟时，更易对摄入的外源性食物形成耐受[18]。

小结

●CMPA 患儿在确诊后应严格回避牛奶蛋白，羊奶配方与部分水解配方均存在致敏性，不建议 CMPA 患儿使用。

●全球多个指南和共识均推荐牛奶蛋白过敏的管理应从 eHF 开始。重度过敏或对深度水解配方粉不耐受的 CMPA 患儿可选择氨基酸配方替代喂养。

●不是所有的 eHF 都是一样的，有些 eHF 仍存在致敏性，应选择通过特医配方注册审批的产品。

●特医配方营养充足，可以满足 CMPA 患儿正常生长发育的营养需求。

●国内外指南均建议 CMPA 的营养管理时长至少持续 6 个月，转奶前应先咨询医生，期间使用 AAF 或 eHF 连续喂养。

文末调研

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

内容策划：马嫱

题图来源：图虫创意

参考文献

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[3]. 丛艳君,等.牛乳αS1-酪蛋白与大豆蛋白交叉过敏原的识别鉴定[J].食品科学, 2019, 40(18):6.

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