从降低死亡率到改善患者预后—麻醉安全理念的更新
本期专家酷评邀请到华中科技大学同济医学院附属协和医院，麻醉与重危病医学研究所所长姚尚龙教授，谈谈麻醉在患者安全中的重要作用与麻醉领域患者安全进展的看法。
文章信息
【患者安全】Progress in Patient Safety in Anesthesia（麻醉领域患者安全进展 ）
编译自：Emily Methangkool，DanielJ，Maxime Cannesson，JAMA. 2020;324(24)
翻译：贺全浩 重庆医科大学2020级泌尿外科研究生
审校：李跃荣 黎平 肖明朝 重庆医科大学附属第一医院
专家酷评 | 姚尚龙教授
“世界卫生组织指出，不当医疗照护所致的医疗不良事件是全世界死亡和伤残的十大主要原因之一。因此，患者安全应该成为全球卫生领域的优先事项。麻醉作为临床重要的平台学科，担负着为病人生命保驾护航的重任。俗话说“外科医师治病，麻醉医师保命”，诠释出麻醉在患者安全中的价值与地位。近三十多年来，美国麻醉专业在患者安全方面的进步，为其他领域患者安全树立了典范。自1842年及1846年全身麻醉问世以来，解决手术疼痛但也带来麻醉潜在的风险，麻醉死亡率令人关注。1954年，一份关于近60万例手术的报告，每10万例手术中有64例死亡与麻醉相关。随后，以改善患者安全为目的一系列措施，麻醉药物的进步，监测手段的完善，各种规范和指南的实施，并成立了麻醉病人安全基金会。麻醉领域“在安全方面取得了让人印象深刻的进步”，麻醉相关死亡率的大幅度降低，从40年代的1/1000下降到80年代的1/10000。
JAMA. 2020;324(24)杂志述评患者麻醉安全的进展既介绍了安全发展的历史，也对麻醉发展未来进行了展望。麻醉安全的重点已从降低麻醉死亡率扩展到改善患者预后，涉及围术期医疗管理整个过程，患者安全方面的聚焦在术前、术中、术后的医疗照护上。目前正在进行多学科管理路径研究，这些路径可能会改善手术预后。这些路径整合了术前风险评估，功能状态优化（康复），术中、术后管理以及家庭康复，使患者恢复到最佳认知、功能和心理健康状态， “围手术期外科之家” 是很好的案例。尽管麻醉死亡率有明显的改善，但外科病人的术后并发症及死亡率仍令人担忧。良好的麻醉不仅能保障病人安全，更重要的是可以改善手术预后，减少并发症和围术期死亡率。从降低死亡率到改善患者预后—麻醉安全理念的更新，进一步体现麻醉学科的作用与价值。
尽管近二十年来，我国的麻醉安全已经得到很大的改善，尤其是大医院麻醉死亡率已经达到国际先进国家的水平。但基层医院麻醉死亡及不良事件仍时常发生，麻醉人员不足过劳麻醉，麻醉人员素质不高，麻醉技术规范没有落实，麻醉条件没有保障等多方面因素，我国麻醉及围术期患者死亡率现状令人担忧。因此，我们应清醒的看到我国麻醉整体水平与世界的差距。因此，我国患者围术期安全任重道远，基层医院仍然面临如何安全麻醉，降低死亡率，而城市大医院则如何与国际麻醉发展接轨，改善患者预后，促进快速康复。麻醉安全理念进一步拓展到围术期，麻醉管理如何改善预后，降低术后并发症和死亡率，值得探讨。湖北省麻醉质控中心数据显示，麻醉开始后24小时内死亡率：从2016年1.6/10000下降到2020年0.46/10000。但仍与发达国家存在差距。
近年来，国家卫健委等就我国麻醉专业的发展下发了一系列文件，为麻醉学科建设发展提供了政策保障。国内麻醉领军人物也更多的与外科同仁一起探讨围术期医学，关注患者预后，把传统的围麻醉期管理拓展到围术期管理。作为临床一线麻醉专业人员更应该从我做起，从每个单位做起，坚持安全麻醉的底线，加强技能培训及规范指南的落实执行，确保患者安全。并将患者安全理念拓展到整个围术期，ERAS快速康复，利用人工智能，自动麻醉输送系统可以帮助规范麻醉实践并提高安全性。与外科医师、护士和其他医疗保健人员的一道，加强团队合作，尤其是发挥麻醉质控中心职能，打造具有中国特色的围术期外科之家。
”Progress in Patient Safety in Anesthesia
编译自：Emily Methangkool,
DanielJ, Maxime Cannesson, JAMA. 2020;324(24)
(图片来自网络)
1999年，美国国家医学研究所（IOM）估计，每年有10万医院死亡病例与医疗过错有关。这具有重大意义，它提升了患者安全和安全科学的形象，开创了注重系统改进的新时代。尽管如此，可控性伤害仍然普遍存在。世界卫生组织指出，不当医疗照护所致的医疗不良事件是全世界死亡和伤残的十大主要原因之一。因此，患者安全应该成为全球卫生领域的优先事项。IOM的报告指出，麻醉领域“在安全方面取得了让人印象深刻的进步”，并强调了与麻醉相关死亡率的大幅度降低。作为一门专业，麻醉学不断提高患者的安全性，并将其视野从降低死亡率扩展到改善围手术期过程，从而改善长期功能、认知和心理健康。自35年前麻醉专业患者安全行动以来，所获得的经验教训可以广泛适用于寻求改善患者安全的其他专业。在JAMA杂志观点栏目，本文阐述了麻醉领域患者安全的历史观点，并展望了麻醉领域和围手术期患者安全的未来。患者安全和麻醉学进展
在1846年全身麻醉首获成功后，麻醉潜在的风险在1848年就迅速呈现出来，一名15岁女孩使用氯仿去除脚趾甲后出现了持续心脏停搏。1954年，一份关于近60万例手术的综述估计，每10万例手术中有64例死亡与麻醉相关。随后，以改进为目的的监测培训让死亡率从40年代的1/1000下降到80年代的/110000。20世纪80年代和90年代患者安全方面的进一步工作使得美国麻醉医师学会（ASA）认可了基本监测标准，广泛采用监测技术，如，脉搏、血氧饱和度及二氧化碳浓度，并成立了麻醉病人安全基金会。附录列举了过去20年来患者安全的显著进展。根据2011-2016年的数据，麻醉死亡率估计为每10万人中有2.3例，同时合并其他严重疾病的患者死亡风险将增加。重点从死亡率转移到围手术期照护
监测技术与标准改进已大幅降低了麻醉初期150年中可能发生的手术灾难（例如 低氧混合气体和意外食管插管）的风险。由于认识到许多不良事件是由医疗系统故障引起的，因此、患者安全从强调关注死亡率扩展到医疗照护整个过程。登记和报告制度已经建立，其中包括美国国家麻醉临床结果登记处和麻醉事故报告系统。团队与沟通、新技术、包括外科医师、住院医师、初级保健医师和许多其他专家的多学科照护路径的持续创新提升了患者安全。“围手术期外科之家”便是一个例子，一个多学科模式，从术前几个月到术后几个月优化围手术期照护，该模型被证明可以缩短住院时间，减少阿片类药物和重症监护病房的使用。沟通与团队协作对患者安全有重大的影响。在过去的20年中，认知辅助手段和模拟手段的使用提升了手术室内外的团队合作和危机管理能力。记录处理罕见围手术期危险关键步骤的紧急手册已被广泛采用。已经证明，标准化清单可以促进患者照护过渡期间关键信息的交接，从而降低死亡率，预防不良事件和医疗错误的发生。认知辅助手段的有效性取决于其设计和简易性，处理关键问题的能力、以及医师、护士和其他医疗保健人员的参与度。麻醉学是医疗模拟技术最早的采用者和拥护者，始于其对航空器机组资源管理原理的应用。高保真模拟成本降低，低保真模拟实用性越来越强，使模拟技术成为执业麻醉医师学习和专业提高不可或缺的一部分并有助于学员练习实践技能、处理少见的灾难事件，以及获得跨学科团队的管理能力。技术创新提升了手术室内外的患者安全。目前，监测技术侵入性较低、更强大、更可靠实用，并开始融入人工智能解决方案。从在手术室内使用经食道超声心动图检查到超声引导下周围神经阻滞，麻醉医生一直是最早使用超声技术的专家之一。过去十年中，麻醉医生采用了床旁即时超声波检查技术来诊断围手术期的急性并发症，如气胸、血容量不足、心包填塞以及通过评估胃容量来降低误吸风险。团队合作和技术的改进促进了可以解决患者安全重要问题（如阿片类药物的过度使用）照护路径的产生。例如，指导患者术前禁食，术中补液和术后镇痛的“术后加速康复方案”已显示出对发病率、死亡率、住院时间以及住院和减少出院阿片类药物处方的益处。目前，有针对心脏手术、减肥手术、结肠手术、妇科手术和肝脏外科手术患者的标准化指南，更多其他手术指南也在进一步开发中。展望
尽管麻醉领域以前专注于术中风险管理，但目前在患者安全方面的努力集中在术前、术中、术后的医疗照护上。目前正在进行多学科照护路径研究，这些路径可能会改善手术预后。这些路径整合了术前风险评估，功能状态优化（康复），术中、术后管理以及家庭康复，使患者恢复到最佳认知、功能和心理健康状态。人工智能有望为进行愈加复杂的外科手术患者提供风险评估并优化治疗方案。远程医疗可能有益于术前评估与优化，并有机会将远程医疗和远程监控扩展到“急性后护理”中。电子病历的运用促进可预测、可预防的患者伤害的实时临床决策支持的建立。另外，自动麻醉输送系统可以帮助规范麻醉实践并提高安全性。结论
从十九世纪中期麻醉作为一门专业开始，到2000年，没有某个单一的技术革新能够全面提升患者安全。过去20年也无一例外，许多改进结合起来提高了麻醉患者安全。展望未来，充分利用创新技术、在照护过程中战略性应用集成系统并使用人工智能消除可预防的伤害，势在必行。
附录
过去20年患者安全在麻醉领域的重要进展
组织机构
Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) 麻醉病人安全基金会
1985年成立，旨在安全措施和优先事项达成共识，形成推荐意见、资助患者安全相关的研究，在患者安全相关问题上与麻醉师、麻醉护士、麻醉助理、护士和设备人员合作。在网上发布有关患者安全的免费资源或出版物。
Anesthesia Quality Institute (AQI) 麻醉质量研究所
2008年成立，为麻醉质量改进提供信息，促进教育和信息反馈，以改善患者在麻醉期间的护理和安全。国家麻醉临床预后登记中心，麻醉事件报告系统和未决索赔项目的所在地。
World Federation of Societies of Anaesthesiologists(WFSA) 世界麻醉医师学会联合会
1955年成立，是全世界麻醉学会的一个联盟，为中、低收入国家的麻醉学教育和培训项目提供赞助，其目标是提高患者的安全性，降低患者的发病率和死亡率。提供在线资源，例如“更强的团队，更安全的手术”。
Lifebox
由大不列颠和爱尔兰麻醉师协会、布莱根和妇女医院、哈佛大学公共卫生学院和世界麻醉医师学会联合会于2011年成立。致力于在中低收入国家/地区普及脉搏血氧仪和手术照明。在这些国家还致力于实施WHO手术安全检查表及减少手术部位感染。
标准与指南
WHO-WFSA International Standards for a Safe Practice of Anesthesia
WHO-WFSA 麻醉安全实践的国际标准
首次出版于1992年，2018年更新。该标准至少须包括：一位受过训练的麻醉提供者一直在场,脉搏血氧计连续监测氧和与组织灌注情况,间断性的血压监测,听诊和呼气末二氧化碳检测以确认气管导管的位置,以及世卫组织手术安全核查表的使用。
WHO Guidelines for Safe Surgery WHO 手术安全指南
2009年发布，描述手术安全的十项基本目标，WHO手术安全核查表以及该核查表的实施手册。
American Society of Anesthesiologists (ASA) Standards,Guidelines and Practice Advisories 美国麻醉医师协会(ASA)标准、指南和实践建议
麻醉与围术期处理的3项标准，13项指南和9项实践建议，旨在提高手术安全。
项目
Multicenter Handoff Collaborative (MHC) 多中心协作
在APSF的支持下于2015年成立，旨在实施可以消除可预防性伤害的策略，这些伤害通常是由于围手术期交接过程中沟通不充分而造成的。MHC成员由教育、实施和研究部门组成，代表了美国多个机构。
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) 术后加速康复
围手术期多模式方案旨在通过优化术前合并症，标准化围手术期麻醉和镇痛方案以及促进早期活动，从而实现术后功能的恢复。
Perioperative Surgical Home (PSH) 外科手术围术期医疗模式
一种多学科模式，在围手术期的各个阶段进行医疗照护协调，从术前优化到术中管理，再到术后随访。
用药安全
Advances in pharmacology 药理学进展
短效的神经肌肉阻滞剂，没有老一代药物的组胺释放效应。与传统的巴比妥类麻醉药相比，丙泊酚的广泛使用使麻醉恢复迅速，副作用极小。与传统吸入麻醉药相比，新型的吸入麻醉药起效和苏醒更快。最近，一种快速起效的肌松拮抗剂的问世，使肌松效应在麻醉恢复期得以被完美拮抗。
Neuromuscular blockade monitoring 神经肌肉阻滞监测
周围神经刺激仪常用于监测手术期间的肌肉情况，以便精确滴定和拮抗神经肌肉阻滞剂的效应。
Barcode scanning 条形码扫描
在给病人用药前，使用条形码扫描便于确认正确的药物、浓度和剂量。在手术室已广泛使用。
技术
Point-of-Care Ultrasound 即时超声
首次在围手术期应用，以增加放置中心静脉导管和周围神经阻滞的安全性。经食道超声心动图检查在心脏外科手术中用于诊断和监测心脏功能。越来越多地用于提高床旁即时诊断围手术期急性事件，如气胸、血容量不足和心脏填塞。
Advanced airway equipment 先进的气道设备
声门上气道、纤维支气管镜和可视喉镜正被越来越多地有效地用于解决困难气道。
Anesthesia information managementsystems (AIMS) 麻醉信息管理系统
从简单的计算机麻醉记录，发展为涵盖完整的患者围手术期医疗记录的电子病历。可用于提供临床决策支持，数据可用于患者安全研究。
教育
Online education modules 在线教育模块
美国麻醉医师学会、阿姆斯特朗研究所和医疗保健改进研究所提供了一系列在线课程，涵盖了基本患者安全、特殊患者安全主题和高级患者安全培训。
Training and certification requirements 培训和认证要求
麻醉住院医师和执业麻醉医师必须接受病人安全培训并认证。认证需要20小时专门的病人安全继续医学教育，这是所有专业中最高的。由毕业后医学教育认证委员会评估病人安全的住院医师培训计划。美国麻醉学会对病人安全能力进行评估。
Crisis manuals 危机手册
认知辅助，旨在帮助麻醉师和术者记住急性围手术期事件的关键诊断和治疗步骤，如心脏骤停、羊水栓塞、气道着火等。
Simulation 模拟
低保真度和高保真度模型都允许学员进行技术技能操作，管理灾难性事件，并与跨学科团队合作。
Checklists 核查表
开始重要操作之前要讨论的步骤清单，例如，世卫组织外科手术安全核查表和麻醉后患者交接核查表。促进团队之间的开放式沟通和关键步骤的确认。
转载来源：ERAS探索
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