犬的创伤性脑损伤 (TBI) 的诊断与治疗
创作声明: 内容包含医疗建议，个人经验仅供参考，针对具体病情，请规范寻医。
原文作者：Chloe Fay
创伤性脑损伤 (TBI) 可能发生在许多不同的情况下；据报道，在兽医急诊诊所就诊的患者中，多达 20% 会出现 TBI。这些患者往往遭遇过碰撞，并伴有其他可能影响 TBI 结果的并发疾病过程。在处理这些病例时，必须将这些患者作为一个整体来考虑，思考每种并发疾病过程（例如低血容量症）及其治疗将如何影响影响 TBI 结果的因素。
兽医专业人员必须能够识别和管理 TBI 的迹象，以防止进一步受伤。在人类医学领域，已经制定了多项指南来帮助维持脑灌注——这是头部创伤病例成功结果的关键因素。
在脑创伤的情况下，我们需要了解脑灌注压、脑血流量和颅内压吗？
脑灌注压 (CPP) 是驱动氧气进入脑组织的净灌注压。它主要取决于平均动脉压 (MAP)，是 MAP 与颅内压 (ICP) 之间的差值。
CPP 之所以重要，是因为它在维持脑血流量 (CBF) 和心血管阻力方面发挥着重要作用，而脑血流量和心血管阻力在机动车事故中经常受到影响。当血压和脑血管阻力增加时，就会触发自动调节。当触发时，它会导致脑血管收缩和 CBF 减少，从而导致脑血容量减少，而脑血容量负责供应氧气和葡萄糖，这对 ICP 稳态至关重要。这种自动调节是身体的一种应对机制，以维持可接受的 ICP 和 CPP 水平。TBI 患者在受伤早期经常出现脑高灌注——如果脑氧耗不匹配，这种情况会很严重。
ICP 是脑实质、脑血容量和脑脊液 (CSF) 的总和。由于颅骨是一种刚性结构，因此颅内顺应性因素允许液体交换和保护。在 TBI 患者中，经常出现实质损伤和血液泄漏，导致颅内顺应性容量超标，因此 ICP 升高，进而导致 CPP 升高。身体通过将 CSF 和血液分流到身体并远离大脑来调节 ICP，因为颅内高压升高会随着时间的推移导致缺血。
创伤性脑损伤的病理生理学
1. 创伤性脑损伤的病理生理学 2. 评估脑外伤患者 3. 继发性创伤性脑损伤的临床症状 3.1. 姿势 3.2. 瞳孔大小和对称性 3.3. 库欣反射 3.4. 高温 4. 创伤性脑损伤的治疗和管理 4.1. 1）第一层 4.2. 2）第二层 4.2.1. 3）第三级原发性 TBI 是直接机械力的结果，在撞击时会引起脑震荡、挫伤（产生实质出血和水肿）、撕裂伤和脑外出血。限制初始损伤通常是徒劳的，但治疗的目的是通过避免缺氧和低灌注来降低继发性 TBI 的可能性。组织缺氧和低灌注会导致乳酸积聚，从而导致缺血，其中 ATP 储存耗尽，阻止组织修复。由于缺氧和低灌注，ICP 会随之升高，从而导致进一步的主动出血和血脑屏障受损。
继发性 TBI 是指一系列病理生理过程，导致原发性损伤局部和远端的“延迟性非机械性”神经元损伤。其特征是终末膜去极化，导致神经递质（谷氨酸和天冬氨酸）过度释放。这些兴奋性神经递质激活 N- 甲基 -D- 天冬氨酸受体以及电压依赖性钙钠通道，反复引起细胞内分解代谢过程，进而释放自由基和脂肪酸。自由基的释放导致 DNA 修复和碎片化的抑制，最终导致坏死或凋亡。
治疗的目的是通过确保心输出量 (CO) 以及动脉血 (CaO 2 ) 的氧含量充足来防止全身氧输送量 (DO 2 下降。CO 受每搏输出量的影响，创伤患者的每搏输出量可能因失血、潜在的液体输送受限和利尿剂给药以及胸膜腔疾病或肺挫伤（这些患者中常见）导致的氧饱和度改变而减少。
评估脑外伤患者
心率、脉搏质量和同步性、血压、肺部变化、呼吸频率和体温是 TBI 的关键指标。心电图和血压监测应成为主要身体评估的一部分。动物创伤分类 (ATT) 于 1994 年开发，是一种经过验证的评分系统，旨在评估六个基本类别：灌注、心脏、呼吸、眼 / 肌肉 / 外皮、骨骼和神经系统。患者可获得的最高分数为 18 分，分数越高，死亡率越高。
其他指标（如下一节列出的临床症状）可与 ATT 和改良格拉斯哥昏迷量表 (MGCS)（图 1）结合使用，以评估患者的运动活动、脑干反射和意识水平。这些评估将有助于评估发病率和治疗的潜在成功率。MGCS 总分为 18 分，但与 ATT 不同，分数越低，预后越差。该评分系统可作为连续监测工具，指示病情好转和恶化。
图 (1) 兽医实践中针对创伤性脑损伤的改良格拉斯哥昏迷量表 (MGCS)。图片由 Bush Veterinary Neurology Services 提供
TBI 的发生可诱发神经性肺水肿 (NPE)。NPE 会引起呼吸困难、低氧血症和高碳酸血症，所有这些都会导致颅内压升高和死亡率。NPE 的病理生理学被认为是明显的外周血管收缩，导致全身和肺动脉高压，从而导致水肿。
继发性创伤性脑损伤的临床症状
姿势
TBI 患者通常无法行走，因此需要考虑这些患者是否同时伴有脊柱骨折。TBI 患者通常表现为去大脑僵硬（图 2）、去小脑僵硬和 Schiff-Sherrington 姿势。去大脑僵硬表明前脑干存在问题，可增加患病率并进一步增加去小脑僵硬。
图 (2) 接受创伤性脑损伤治疗的狗的去大脑僵硬情况
瞳孔大小和对称性
瞳孔大小受副交感神经系统和交感神经系统的影响：副交感神经对强光的光反应会使瞳孔收缩，而交感神经的反应会使瞳孔在黑暗中扩大。用瞳孔光反射测试测试两个瞳孔（以及遮住另一侧瞳孔，看看它是否有与未遮住的瞳孔相同的反应）可以确定 TBI 的位置。这是因为交感神经元位于丘脑，而副交感神经反应位于延髓。
库欣反射
库欣反射，也称为血管加压反应，是对颅内压（ICP）升高的生理神经系统反应。
图 (3) 构成库欣反射的三联征
库欣反射三联征包括血压升高、心动过缓和呼吸不规律（图 3），通常表示有脑疝或严重出血。如果疑似 TBI 患者出现库欣反射三联征的任何症状，则必须立即开始治疗，尽管发病率会显著增加。
高温
当体温调节中枢受到创伤时，可能会出现高热症。（医源性体温调节中枢紊乱、压力、癫痫或疼痛也会出现这种情况。）应立即处理高热症，以阻止细胞代谢和血管扩张的增加，这两者都可能导致颅内压升高。
创伤性脑损伤的治疗和管理
兽医护士应始终将 ABC 分类法应用于 TBI 患者，因为这通常会提醒临床医生注意直接影响继发性 TBI 的变化。它还有助于解决三大身体系统（心血管、呼吸和中枢神经系统）出现的任何危及生命的问题。应立即对这些危及生命的问题进行治疗，以确保最大限度地输送氧气，因为低血容量和低氧血症与死亡率增加密切相关。
TBI 患者的治疗可分为三个层次，如下所述。
1）第一层
一级治疗是所有 TBI 患者都应接受的基本治疗。氧合是 TBI 一级患者最重要的治疗，因为治疗旨在通过尽可能保持动脉血氧分压 (PO 2 ) 接近正常值 (80mmHg) 来增加血氧。调节正常的 PO 2将有助于 CBF 的自动调节，以及二氧化碳分压 (PCO 2 、血糖和血压的基线值。
考虑患者是否需要机械通气将取决于患者对氧合的反应性，氧合反应可通过血气值测量。如果需要通气，医生应避免使用导管和鼻导管，因为这会增加颅内压升高的风险。
可能需要血液制品来增加携氧能力（如果红细胞压积低于 20%）；可以使用其他产品（例如氧珠蛋白）来实现这一点。
初步检查后应进行疼痛评估。此后，应谨慎选择疼痛管理方法，因为非甾体抗炎药 (NSAID) 是禁忌的，并且某些阿片类药物如果快速给药会导致呼吸抑制（高碳酸血症）或呼吸急促（低碳酸血症）。然而，TBI 患者很可能会感到疼痛，这可能会导致这两种通气变化。
液体疗法是一级治疗的第二支柱。重要的是要考虑患者的血压、脉搏质量以及是否有休克（TBI 患者通常遭受多灶性创伤）和 / 或一定程度的脱水。最初的复苏通常通过晶体推注和使用高渗盐水来恢复循环量和血压，同时限制所给予的液体量来实现。
需要注意的是，在一级管理中，体温调节对灌注（血管收缩 / 血管舒张）很重要，建议 TBI 患者体温保持在 37 至 39℃之间。
2）第二层
第二级治疗针对对第一级治疗无反应且病情逐渐恶化的 TBI 患者。渗透性利尿剂属于这一类；然而，由于脱水、全身性高血压和高钾血症的风险，患者在开始这种治疗之前_必须得到良好的灌注。_
甘露醇被归类为渗透性利尿剂；因此，患者在开始此治疗之前必须接受一级治疗（液体疗法）。甘露醇的主要作用机制是通过降低血液粘度来促进血管收缩，从而降低颅内压。它还可以通过减少脑脊液的产生来减少水肿，从而产生渗透压差，帮助将血管外液体排入血管内空间。
3）第三级第三级和附加疗法包括：
骨折、急性脑外血肿和脑脊液漏的手术机械通气调节过度换气——高碳酸血症可导致颅内血管过度扩张，导致颅内压升高血糖控制控制癫痫营养补充所有患者还应接受物理治疗（按摩、被动活动范围），以避免褥疮。其他重要疗法包括放置尿管 +/- 粪便导管或灌肠剂以避免弄脏和烫伤，润滑眼睛和嘴巴以避免溃疡，最重要的是，头部和颈部应一起抬高 20 至 30 度角。应避免使用颈静脉导管和颈静脉采血，以防止压迫颈静脉（导致颅内压升高）和不必要的头部运动。
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