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潍坊市职工长期护理保险试点运行三年3.4万人次受益

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2024-10-06 22:25

长期护理保险是为因年老、疾病或伤残导致人身某些功能全部或部分丧失，需要长期照顾的参保人提供护理服务费用补偿的医疗保险。建立长期护理保险制度，是应对人口老龄化、完善社会保障体系的迫切需要。

潍坊作为试点城市，于2014年底建立了职工长期护理保险制度，2015年1月1日正式实施。近三年来，制度运行相对平稳，为近6000名享受长期护理保险待遇的参保职工报销护理医疗费7000多万元，切实减轻了参保患者的负担。截至目前，全市长期护理保险备案5877人，享受长期护理保险待遇共3.4万人次，目前，在床人数3793人，享受待遇人数位居全省4个试点城市首位。

建立长期护理保险制度，一是应对人口老龄化的需要。目前，全市60岁以上老年人口数量已经突破200万，占全市人口总数的21.3%，人口老龄化已经进入快速发展的时期。从医保数据看，全市职工医保参保人员中，老年人占到了23%以上，参保人员的老龄化程度比较高。二是完善医疗保障体系的需要。有长期医疗护理需求的老年患者往往会选择住院治疗，这既加剧了医疗机构床位紧张，也加大了医保基金支付压力，需要一个新的制度体系承担这种压力。三是切实减轻参保人员经济负担的需要。据统计，65岁以上老年人的医疗费用支出约是青年人医疗费用支出的3倍。长期失能人员的医疗费用支出更大，家庭收入的很大一部分都用于了医疗护理支出上。建立长期护理保险，开辟了一条失能参保职工居家或在养老机构进行医疗护理也可以报销的途径，既减轻了此类患者的医疗负担，也减轻了医保基金的支付压力。

潍坊的职工长期护理保险制度着眼失能人员的不同医疗需求，确定了多层次的医疗护理方式。为满足失能参保职工的不同医疗需求，确定了三种医疗护理方式。居家护理，接受医护人员入户上门提供的医疗护理服务；机构护理，入住具有医疗资质的养老机构接受长期临床医疗护理；医疗专护，病情严重的重症失能人员入住定点医疗机构接受医疗专护。通过三种医护方式的建立，把以前到医疗机构看病拿药的模式，改为走到失能服务对象身边问医送药，护理检查，使参保人员感受到了“亲情式护理”。

着眼医保基金现状，确定了多渠道的基金筹集模式。对医疗保险基金支付压力大的现状进行了准确分析，确定了长期护理保险基金多渠道筹集和以收定支、收支平衡、略有结余的使用原则。主要通过调整基本医疗保险统筹金和个人账户结构，从福彩公益金划转的方式。试点期间从职工医保统筹基金中按照缴费基数的0.2%划转，市民政部门每年划转500万元，充实到护理保险基金中。着眼失能参保人员的经济承受能力，合理确定护理保险待遇。考虑到享受护理保险待遇人员长期患病、年老体弱，家庭负担较重的实际，长期护理保险不设起付线，并规定了高于基本医疗保险的报销比例。机构护理和居家护理的医疗护理费，由护理保险基金报销96%，个人负担4%；医疗专护医疗护理费一、二、三级医院分别报销94%、92%、90%，极大的减轻了参保人员看病就医的负担。着眼保障服务、主动控费，确定床日包干的结算办法。护理保险费用实行“定额包干、超支不补”的结算管理办法，接受机构护理和居家护理的参保人员，每床日总费用定额包干费分别为60元和50元；在一、二、三级定点医院接受医疗专护的，每床日总费用定额包干费分别为120元、170元、200元。

潍坊作为试点城市，积极推进长期护理保险经办工作，已经覆盖了全市参加职工医保的167万参保人员。

积极推动试点展开。先后多次组织部分定点护理机构到率先开展护理保险的兄弟地市学习，及时开展长护业务交流，促使潍坊定点护理机构转变思想观念，规范长护业务。针对护理对象分散居住的特点，合理确定护理机构数量和分布，全市定点护理机构共计158家，其中：居家护理101家，机构护理18家，医疗专护39家。

加强经办服务管理。严把事前准入关。切实做好审批备案，对于申请长护待遇的人员，经办机构除审核相关资料外，逐一上门入户进行现场评测复审，保证待遇准入的严肃性、准确性、公平性。针对ADL量表偏于主观的问题，进一步细化了审核工作，出台了《关于规范职工长期护理保险经办工作的通知》，重视对病历的客观记录的运用，明确了居家护理、医疗专护申报办理的具体条件，提高了评估结果的客观性与精准度。严把事中监管关。经办机构每年都与定点护理机构签订《潍坊市职工长期护理保险定点护理机构医疗护理服务协议》，根据协议采取定期检查和不定期复核、抽查的方式，对定点护理机构进行监督检查。对系统中联网、费用存在异常、参保人员反馈的信息等情况进行跟进调查，发现问题，及时查处，对存在违规行为的定点护理机构给予暂停或取消护理机构资格等处理。严把事后考核关。制定了《潍坊市职工长期护理保险定点护理机构医疗护理服务质量考核办法》，围绕5大类18项考核内容，开展日常和年终考核。根据定点护理机构医疗护理服务质量考核总得分，作为确定社会保险经办机构与定点护理机构日常结算预留保证金的兑付金额和定点护理机构服务协议续签资格的重要依据。通过严把事前、事中、事后“三关”，来保证长期护理保险服务质量。

长期护理保险效果明显。为失能老人搭建了“医养结合”的服务平台，破解了“医养两难”的困境。长期护理保险制度的建立，为以家庭养老和机构养老为主的失能老人搭建了医疗护理服务平台。医护人员针对每一位享受长护待遇老人的不同情况，“量身定制”护理计划，走到服务对象身边问诊送药，护理检查，实现了“亲情式护理”模式，不仅解决了家属不懂医疗，护理不到位的问题，还送去了人文关怀，使失能老人获得了更多的心理慰藉，生活得更加体面，更有尊严，超出了单纯的医疗护理的意义。三年来，为失能老人提供了上门护理服务几十万次，深受参保职工欢迎。减轻了参保职工经济负担，解决了失能老人“看病难、住院贵”的问题。失能老人的护理需求是长期的，经常的，经济支出相对较大。长期护理保险待遇高于住院报销标准，参保职工的医疗费用支出明显降低，患者负担大大减轻。医疗机构为享受长护待遇的老人建立了与医院的“直通车”，形成了“小病在家护理，大病住院治疗”的护理模式，解决了失能老人“住院贵、看病难”的问题。综合统计数据看，长期护理人均个人负担比例7.8%，远低于住院23%的个人负担比例。同时，长期护理的开展，使部分本应住院的失能老人得到了提前预防，减少了疾病的发生，“挤住院”现象得到了有效缓解。优化医疗资源配置，促进定点护理机构的发展。长期护理保险制度对于优化现有医疗资源配置，引导社会力量举办“医养结合”的养老护理机构发挥了积极作用。推动14家养老机构与定点医疗机构联合承办长期护理业务，让符合护理条件的老人享受到了医养结合的实惠便利。4家护理院与医疗机构合作，组建了医养联合体的新型养老模式，开展老年人保健、护理、治疗等服务。市直机关医院建立了山东云天使居家护理云服务平台，辅以远程无线健康监护网络，为服务对象提供全面和专业的医护评估，实时进行健康状况反馈，家属通过手机可以全面监测医疗护理康复方案的执行情况，服务对象普遍反映很好。

（王玉龙）

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