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犬免疫介导性血小板减少症的中西医结合诊疗病例

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2024-08-13 02:49

投稿作者：庞海东

犬免疫介导性血小板减少症(Immune thrombo-cytopenia，ITP) 是一种由免疫介导的以巨核细胞和血小板破坏为特征，在临床上引起血小板数量绝对减少为表现的常见自身免疫出血性疾病。我院接诊1例皮肤紫癜、尿血病例，经递进式检查确诊为犬原发性ITP。患犬经西医治疗未见好转且病况加重，转诊配合中兽医诊疗后症状明显好转，患犬康复未复发。本病例报告提示中兽医诊疗有助于治疗犬ITP，以期为临床兽医师提供诊疗新思路。

1.病例基本信息

贵宾犬，雄性，未绝育，9岁，体重11.5kg；体况评分(BCS) 4/5，因尿血、食欲减退来我院外科就诊。就诊时，患犬精神沉郁，口腔黏膜苍白，尿液少并呈均匀红色，皮肤偶见出血点。近期无用药史。

2.检查与诊断

2.1 实验室检查

2.1.1 血常规检查

全血细胞计数(CBC)结果提示严重的血小板减少症，轻度非再生障碍性贫血以及白细胞轻度升高(表1)。血涂片镜下观察，可见少量多染红细胞，油镜下未见血小板。

表1. 全血细胞计数异常指标

2.1.2 尿常规检查

尿液颜色呈红色，浑浊，尿比重(USG)1.33，潜血阳性(+++)，尿蛋白阳性(+++)，尿胆红素阳性(+++)。尿沉渣检查，镜下红细胞满视野，白细胞4-6个/HPF。

2.1.3 血清生化检查

直接胆红素(DBIL)4.4μmol/L(参考范围：0～3.5μmol/L)，提示溶血性疾病，其他未见明显异常，基本可排除肝脏疾病和肾脏疾病。

2.1.4 凝血检查

凝血酶原(PT)检查结果未见明显异常，可以排除血小板消耗性原因，如弥漫性血管内凝血(Disseminated intravascular coagulation，DIC)。

2.2 影像学检查

2.2.1 X线检查

腹部正位与侧位X线检查提示膀胱内及尿道未见明显异常。

2.2.2 超声检查

超声检查显示膀胱壁增厚，腔内絮状物，提示为膀胱炎，内容物可能为血凝块或脱落黏膜。肾脏未见明显异常。

2.3 诊断

经CBC和血涂片镜检确认患犬为严重的血小板减少症。进一步结合患犬病史、临床症状、实验室检查、凝血检查和影像学检查，排除因肿物、药物治疗、肝脏与肾脏疾病和膀胱结石等问题导致的尿血和皮肤出血点问题，诊断为原发性ITP。

3.西医治疗

患犬确诊为原发性ITP后，采用地塞米松、凝血酶、维生素K1、恩诺沙星和对症治疗药物联合方案持续治疗7d（治疗第1-7天）。期间，治疗第2天，患犬全身无力，饮食欲废绝，口腔黏膜苍白，全身散在出血斑，因严重贫血(HCT20.3%)输血200mL。治疗第3天，患犬精神、食欲尚可，红尿减轻。治疗第4天，患犬饮食欲尚可，夜间至早晨多次呕吐，呕吐物中带有血凝块，尿色呈茶色。治疗第5天，患犬精神、食欲尚可，排黑色粪便，尿液呈茶色，皮下出现大面积紫癜，呕吐物中带血，即开始配合中兽医治疗。治疗第8天停用地塞米松。

4.中兽医辨证及治疗

4.1 中兽医辨证

患犬喜阴凉地，喜饮，舌质绛红，脉细数，尿色赤，发病急且病情发展迅速，属热毒壅盛，血热妄行型血证。

4.2 中兽医治疗

治法为清热解毒，凉血止血，养阴生津。

处方：生地30g，茅根碳15g，赤芍6g，牡丹皮6g，小蓟6g，藕节9g，侧柏叶9g，炒荷叶6g，金银花15g，连翘15g，仙鹤草12g，黑山栀9g，当归6g，丹参6g。水煎一副药分4d服完。

4.3 转归

治疗第6天（中药治疗第2天），患犬精神、食欲尚可，尿色稍浅，排棕黑色粪便，未见新增瘀斑及呕吐症状，可见恶化之势头减缓。

治疗第7天（中药治疗第3天），患犬精神、食欲尚可，尿色稍浅，皮下瘀斑减轻，排棕黑色粪便，CBC可见血小板(PLT)回升，血涂片油镜下可见5-7个血小板。

治疗第9天（中药治疗第5天），患犬精神、食欲正常，饮水多，尿量多，身上多处瘀斑消退，留存瘀斑整体颜色变浅。

治疗第12天（中药治疗第8天），患犬全身瘀斑基本消退。

总结：口服中药治疗5d后，患犬精神状况良好，饮食欲正常，舌质淡粉，脉平，肉眼观察大小便恢复正常，皮下瘀斑明显改善(图1)，HCT和PLT皆恢复正常（图2和图3）。为巩固疗效，调整用药方向以养阴清热为主。中药方:生地、茅根、赤芍、荷叶、金银花、连翘、当归、石斛、麦冬、龟板等，继续服用6d。停药逾15d后回诊，患犬恢复正常，未见症状反复。

图1. 腹部皮下瘀斑中药治疗前后对比

A：治疗第5天，服用中药前；B：治疗第12天，连续服用中药7d后。

图2. 红细胞压积治疗转归

图3. 血小板治疗转归

5.讨论

ITP是一种抗体与血小板表面表位结合并导致血小板破坏的疾病。免疫介导的血小板减少症是犬血小板减少症最常见的原因之一。ITP可分为原发性和继发性，属于丢失消耗性血小板减少症。原发性ITP又称为特发性血小板减少性紫癜，继发性ITP的常见病因包含药物、感染、肿瘤或输血反应等。当血小板数低于30-50K/μL时，犬自发性出血倾向大大增加。目前原发性ITP缺乏诊断金标准，临床以排除性诊断为主要方法，当发现血小板减少时，首先应进行血涂片镜检计数观察，排除由血小板凝集造成的假性减少;其次是排除品种特异性的先天性巨核血小板减少症，据报道已知的品种有查理士王小猎犬、诺福克梗犬和凯安梗犬等。其他鉴别诊断如淋巴/髓系瘤、血小板消耗性疾病(DIC)、肝脏疾病、传染病（吉氏巴贝斯虫、嗜吞噬细胞无形体、犬埃利克体和利什曼原虫等感染）等。相比而言，原发性ITP较继发性ITP的血小板减少症更严重，虽然数据有所重叠，但是PLT＜20K/μL可以提示为原发性ITP。有研究显示，原发性ITP的平均血小板体积(MPV)显著高于健康组，其升高支持原发性ITP诊断，但MPV正常或降低不作为排除诊断指标。本病例中MPV可见持续性升高（图4）。原发性ITP的治疗方案为糖皮质激素单用或与其他免疫抑制剂联用，如硫唑嘌呤、霉酚酸酯、长春新碱、环孢素和人免疫球蛋白(hIVIG)。依据2019年一项研究提出的治疗性血浆置换方法，脾脏切除术可作为治疗ITP的最后手段。原发性ITP预后目前难以评估，一项ITP预后回顾性研究显示，入院时黑粪症和血清尿素氮(BUN)升高为预后不良指标，且患有黑粪症者更有可能需要输血治疗。

图4. 平均血小板体积治疗转归

血小板减少症是犬猫临床实验室检查中常见的异常结果。中医学古籍中无该病名，依据其主要临床表现为多器官或组织出血，可将其归为“血证” 、“紫癜”、“发斑”、“衄血”、“葡萄疫”等范畴，目前人医将此病统一为“紫癜病”。《景岳全书·血症》云：“血本阴精，不易动也，而动则为病；血主营，不易损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”对于原发性ITP，人医中医有较多的探讨，将ITP分为急性和慢性，急性发作者多以“火盛”为特点，多因外感热毒，热伏营血导致火盛动血，灼伤脉络，迫血妄行，临床以实证为主。慢性者主要以“气虚”为特点，气阴两虚，血络失和，患者多病久失治，致病情迁延不愈，五脏受损，气阴不足，血络不和，虚实夹杂。再者，ITP以中医辨证的分型可总结为血热妄行、阴虚血热、气不摄血、瘀血内阻等四型。

在本病例中，患犬发病迅速，皮下多处紫癜且色深，以中兽医角度，患犬早期似热入营血、血热妄行，血溢脉外导致极度血虚，12月14日-12月15日就诊期间HCT降低10%，患犬临床表现为尿血、皮肤紫癜、黏膜苍白等;在12月15日输血后，血虚暂好转，但热邪未除继续发展因而临床症状加重，新增胃肠道出血和腹部大面积瘀斑等症状。12月18日转诊中兽医门诊，经四诊合参将其辨证为热毒壅盛、血热妄行，从卫气营血辨证角度为热入营血之证。采用清热解毒、凉血止血、养阴生津之治法，自拟处方中重用生地，发挥其清热凉血、养阴生津之效。白茅根有凉血止血的作用，炭炒可增加其止血效果。赤芍与牡丹皮配伍，清热凉血、活血散瘀。小蓟、藕节、侧柏叶、丹参和炒荷叶皆有凉血止血之效，金银花、连翘、仙鹤草、栀子凉血解毒，并加入温性补血活血药当归，以防清热营血过度而使机体生寒。患犬服用后，临床症状改善明显，血液指标逐渐恢复正常。随后，为防止热邪反复，以养阴清热为主要治法，调养患犬机体。在犬猫临床出现原发性ITP时，多以急性为主，病邪逆传入营血，出现血热妄行之精神萎靡、喜凉、舌绛红、脉细数、皮肤紫癜、黑粪、茶色尿等系列症状状。西医治疗未见改善的ITP，可以考虑结合中兽医辨证治疗，本病例为临床治疗犬ITP提供新思路。

参考文献：略