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危重宠物的疼痛管理

萌宠菠菠乐园
2024-08-13 03:55

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疼痛不但会成为宠物，宠主和护理人员的痛苦来源，而且有可能是肠梗阻和通气障碍的原因，抑制咳嗽和食欲，并可能导致自伤，高血压和心律失常。未缓解的中度至重度疼痛是一种压力源，过度的这种疼痛压力会对健康和康复产生负面影响。我们的目标是将疼痛减轻到患者可以在生理和情绪上可以应对的程度，而不是消除所有疼痛。大多数镇痛方案不能完全缓解组织损伤的疼痛。复杂疼痛状态的单药镇痛（例如芬太尼输注）可能无法提供足够的缓解。

组织损伤的程度和类型，炎症过程的严重程度应指导镇痛。观察个体患者对止痛的反应是准确评估治疗成功率的唯一方法。情境影响可以极大地影响疼痛耐受 - 恐惧或焦虑的动物通常表现出对操纵的增强反应。将焦虑与疼痛区分开来可能很困难，但两者的治疗策略却截然不同。

疼痛评估超出了本章的范围。可以说，能够以放松的方式处理患者是很难得，有的患宠沉闷的或者是攻击性的，僵硬的，疯狂的；无论是痛苦还是其他原因都是兽医处理的一种挑战。

评估行为一般在虚弱，或中枢神经系统抑制的非常危重的患者更加困难。根据作者的经验，患宠连续发声不是指示疼痛，而是指示患宠的心理异常; 在一个警觉高和有针对性的患者中，它可以主要归因于焦虑，但如果有谵妄，那么药物副作用或神经损伤更可能是罪魁祸首。

由于环境条件，定位和束缚导致的医源性损伤，疼痛可能会复杂化。麻醉或固定的患者不能支持不稳定的关节或避免危及神经，肌肉或其他易受伤害的结构的位置。因此，必须通过中性定位仔细和细致地处理不安分的患者。疼痛的犬猫并且是强壮的可能变得具有攻击性，抗争并且抵抗治疗。

药物相互作用

不良药物 - 药物相互作用问题包括以下内容。

●镇静镇痛药的组合，促进过度的中枢神经系统抑制或不能保护呼吸道。

●增加5-羟色胺综合征风险的药物：常规剂量的抗焦虑药和阿片类药物引起的血清素综合征一般不被认为是兽医学上的问题，但建议谨慎处方。 ●通过镇痛药增强吸入或静脉麻醉作用：在全身麻醉之前或期间使用阿片类药物，局部麻醉药，氯胺酮或α-2激动剂时，吸入麻醉剂的需求量将大大减少。如果没有考虑到最小化麻醉剂量，极端抑郁症可能发生呼吸和心输出量以及减少药物（例如静脉内利多卡因）的消除，从而有发病或死亡的风险。使用NSAID时肾血流量减少可能导致肾毒性。 ●连续使用具有相似毒性的两种药物：从非选择性转换为COX-2选择性NSAID被认为具有显着的GI溃疡风险。

剂量调定，定时和时间

当疼痛控制需要阿片类药物，α-2激动剂和加巴喷丁时，剂量会增加。增加剂量的NSAID可能增加器官毒性的风险。Metacam 和Deramaxx 均引用“加载”剂量的NSAID。本文作者建议不要使用负荷剂量的NSAIDs，因为它可能存在毒性，意外地无法减少维持剂量，并且因为目前人类的证据是增加NSAID的剂量往往会增加持续时间而不是效果的大小。

镇痛的起效速度随药物类型和给药途径而变化。大约的起效时间和持续时间（间歇给药）列在个别药物类别下，但持续时间通常取决于剂量。纯激动剂阿片类药物，α-2激动剂和氯胺酮的恒速输注优于间歇性药物注射，因为可以避免有效的“峰和谷”，并且可以调整速率以适合患者。

当计划对受伤患者进行麻醉时，理想的患者可以顺利地从麻醉中醒来，几乎没有任何不适; 镇痛应该在恢复时足够。恐惧和恐慌，缺乏对周围环境的定向，延长麻醉时间和低温导致挣扎的恢复。疼痛的存在可能会引起恐惧和恐慌。

随着伤后炎症反应的进行，疼痛应该会增加。大多数人报告在剧烈活动后疼痛在12-24小时内变得明显。此后，疼痛趋于随时间消退，这取决于损伤的严重程度，组织修复的速度，复杂因素和镇痛治疗的有效性。如果禁用特定的抗炎药物（NSAID或皮质类固醇），静脉注射利多卡因（仅限狗）可能会产生抗炎作用。

突破和意外的痛苦

疼痛可能偶然地变得更严重，尤其是在手术之后，并且优选地以增加的额外镇痛进行预处理。尽管尝试治疗疼痛的程度或持续时间比预期的要大，但仍有理由怀疑其中一种并发症。这些包括伤口感染或裂开，神经冲击，骨折，缺血，绷带或夹板疼痛，胃或食道溃疡，尿潴留，胃排空延迟和胰腺炎。创伤患者经常遭受由不动，疼痛和阿片类药物治疗影响的令人痛苦的GI停滞水平。必须进行彻底的体检。作者提醒从业者，即使是自己的肢体也很难舒适地包扎，因此绷带是对疼痛的很重要贡献。

治疗急性疼痛的药理学方法

一

阿片类药物

阿片类药物的优点包括安全性，给药的良好理论依据，快速起效和可逆性。虽然副作用很少但是致命的，但医疗保健中“阿片类药物保留”的趋势越来越明显 - 使用其他策略来减少对阿片类药物的依赖。在小动物中，使

用作用于μ受体的阿片类药物可能会出现恶心，呕吐，食欲不振，肠梗阻和尿潴留。呼吸抑制与中度至重度肺功能障碍，高内颅压和酸中毒有关。阿片类药物是有效的止咳药;对于气道受损或呕吐/反流的患者，抑制咳嗽反射可能导致严重的发病率。接受μ-激动剂阿片类药物的狗具有改变的体温调节设定点，导致通常为98°F（C=5/9(F-32)）的非临床显着的低温热;在猫中，可能发生体温过低，尤其涉及氢吗啡酮。当猫出现痛苦时，可能需要进行温度监测和部分逆转或切换到丁丙诺啡和主动冷却。

阿片类药物可引起行为改变，包括痉挛，欣快感和烦躁不安。焦虑症是一种特定的阿片类药物相关综合征（尤其是纯激动剂阿片类药物）。患者似乎会产生困惑和激动，对人的接触反应差; 这经常被误认为是痛苦或焦虑。添加镇静剂并不能永久性地解决这一问题。在使用0.01mg / kg纳洛酮或0.1mg / kg布托啡诺缓慢地逆转阿片样物质后，观察到显着的反应。通常在几分钟内，患者就会变得更加正常，并且不会经历更多的疼痛。从那时起，“弱”阿片类药物和辅助镇痛药可用于治疗疼痛。

当通过静脉内或肌肉内途径给予时，可注射的阿片类药物在约10-40分钟内（取决于药物）起作用。不推荐皮下注射阿片类药物，因为它会不稳定和不良镇痛。

在猫中进行了广泛的研究，建议在可能的情况下通过IV途径给予丁丙诺啡，并且通常使用的0.01mg / kg剂量不会产生可靠的镇痛作为唯一的镇痛剂。丁丙诺啡对μ-受体具有高亲和力，并且难以拮抗。如果在转换为完全μ-激动剂阿片类之前已经给予丁丙诺啡，则可能对受体的作用有一些抑制作用。

在狗和猫中，美沙酮通常不会引起呕吐，并且通常认为与其他常见的纯受体激动剂相比，引起较少的烦躁不安和镇静作用。低剂量（<0.3 mg / kg）的美沙酮不太适合作为预制的麻醉剂，因为它不像纯μ-激动剂那样有效地保留吸入水平。布托啡诺不被认为具有足够的镇痛功效来治疗中度至重度疼痛。

二

NSAIDs

非甾体类抗炎药是非常可靠和有价值的镇痛药，但不足以作为中度至重度疼痛的唯一镇痛药。NSAIDs对组织修复（COX-2介导）的影响使它们不适合在危急情况下（例如胃粘膜完整性受损），并且在体积减少，心输出量不足或预先存在肾脏损害的状态下，前列腺素抑制是禁忌的。肾脏依赖前列腺素来改善肾血流量。无论给药途径如何，NSAID可能需要长达数小时才能发病。从GI溃疡的角度来看，给予不同NSAIDs之间的冲洗时间为5-7天，阿司匹林（推荐> 7天）除外，并且避免皮质类固醇和NSAIDs的任何紧密重叠是谨慎的。患有慢性骨关节炎或癌症疼痛但已经接受NSAID治疗的狗入院可能会在停药后出现疼痛;必须替代提供镇痛的替代方法（阿片类药物，静脉注射利多卡因，IV微量氯胺酮）。

三

局部麻醉剂

局部麻醉剂对急性疼痛控制非常有效;除镇痛外，它们还具有广泛的抗炎和抗菌作用。区域和硬膜外技术需要专业知识，“单次注射”布比卡因注射的持续时间限制在大约6-8小时。静脉注射利多卡因（IVL）有利于人体软组织手术的疼痛，其效果持续超过输注持续时间，从而推断其在患者中的应用。非手术疼痛（例如严重创伤，烧伤，胰腺炎）也可受益于IVL使用。长期神经性疼痛患者静脉注射IVL镇痛开始于大约15分钟，并在45分钟时完成。在马和人类中，IVL减少了术后肠梗阻的持续时间。由于毒性风险增加，血清白蛋白降低或心输出量减少的狗应谨慎使用并可能使用较低剂量。由于代谢药物的能力较差，不建议在猫中使用IVL 。

四

氯胺酮

亚麻醉或所谓的“低剂量”或“微量”氯胺酮（0.6 mg / kg / h）被证明可以改善保守的阿片类药物，防止阿片类药物耐受，并减少急性躯体和内脏疼痛。低剂量氯胺酮输注现在广泛用作犬和猫用于急性疼痛的镇痛辅助剂。氯胺酮还具有减少促炎细胞因子产生的潜力，虽然需要更多的研究，但这可能对危重病患者有益。在一项针对慢性（人类）神经性疼痛患者的研究中，40分钟输注期间报告的疼痛平均减少了55％，但在停止输注后这种减少并未持续。根据作者的经验，当给麻醉的患者服用低剂量氯胺酮时，对疼痛操作的反应性降低和降低蒸发器设置的能力在10分钟内发生，但在狗中给予低剂量氯胺酮镇痛的开始和猫还有待确定。

五

美托咪定

右美托咪定可产生镇静作用，并且在较高剂量时可产生镇痛作用。作为唯一的药物，其止痛效果可能仅在5μg/ kg / h的剂量率以上发生，但当与利多卡因和氯胺酮输注一起使用时，深度吸入麻醉剂保留效果和与芬太尼相当的镇痛水平。一个主要的缺点是它导致心脏指数（CI）降低。在用于促进次要程序的较高剂量以及> 1mg / kg / h的微剂量下，CI减少30-50％。一项研究表明，在0.5-1μg/ kg / h时，CI不会明显降低。超过该剂量范围，因此建议仅在不易患心血管抑制的患者中使用。另一个主要优点是可以逆转镇静作用，尽管这也可以逆转任何镇痛作用。

六

加巴喷丁

加巴喷丁可降低神经元过度兴奋，并已用于减轻神经病理和其他疼痛状态。最近的研究分析发现围手术期减少对人类疼痛或吗啡需求的支持有限，但有令人鼓舞的证据表明围手术期加巴喷丁可降低慢性后痛的发生率。狗的研究中有的说支持的又不支持的说可以减少术后疼痛的功效。已经发表了几篇支持加巴喷丁在具有复杂慢性疼痛状态的狗和猫中的功效的病例报告。加巴喷丁具有镇静和抗焦虑特性，作者认为这些特性对住院患者有用，并且可能与其他镇痛药和麻醉剂相加。目前，加巴喷丁仅可用于口服制剂。

在狗和猫中，加巴喷丁即使在高剂量下也是相对无毒的，并且甚至在危重病或系统受损的动物中也被使用。应考虑到肝或肾功能不全情况下的剂量减少。经验性倡导的加巴喷丁剂量在急性疼痛的小动物患者中每8-12小时为5-20 mg / kg 。加巴喷丁可与所有其他镇痛药结合使用，对于急性疼痛的犬和猫持续镇痛治疗可能是一个有用的选择。

一

冷冻治疗

冷冻疗法通常在最近的损伤之后或在活动性炎症期间使用并且容易适用于狗。除非它们非常镇静，否则猫不能耐受冷冻疗法。使用碎冰，冷冻凝胶包或冷冻酒精/水溶液进行冷冻疗法。动物最初可能会觉得厌恶，但几分钟后，镇痛效果开始受到重视。过度冷却皮肤可能会造成伤害，因此在循环不良或皮肤薄的动物中应避免使用，并且在这些动物中过于镇静会发出严重不适的信号。

本文摘自《Textbook of Small Animal Emergency Medicine》危重患者的疼痛管理小节

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