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专题笔谈│儿童品行障碍的认识、应对及预防

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2024-10-12 07:28

专题笔谈 │ 儿童品行障碍的认识、应对及预防

周圆月1，竺智伟2

中国实用儿科杂志 2022 Vol.37（11）：828-832

摘要

品行障碍（conduct Disorder，CD）是一种起病于儿童或青少年时期的精神障碍，以反复的持续的攻击性和反社会行为为特征，部分会迁延为成年后的反社会人格障碍。CD在学龄儿童中发病率为1%~3%，男孩罹患率高于女孩。根据发病年龄（儿童期发病和青少年期发病）以及有无冷酷-无情特质（缺乏共情和内疚感）分为不同亚型。CD的病因很复杂，存在较多遗传、环境高危因素以及遗传环境交互作用。CD的干预主要涉及针对个体、父母或基于家庭的社会心理干预，有时需要联合精神药物治疗。CD的预防措施应分别针对一般人群、高危因素暴露人群及存在前驱问题行为的人群实施。

关键词

品行障碍；冷酷-无情特质；社会心理干预；注意缺陷多动障碍

作者单位：1.海南医学院第一附属医院医学心理科，海南海口 570102；2.浙江大学医学院附属儿童医院发育行为儿科，浙江杭州 310052

通讯作者：竺智伟，电子信箱：zhuzhiwei@zju.edu.cn

品行障碍（conduct disorder，CD）是一种常见的儿童青少年精神障碍，个体表现为反复的持续的攻击性和反社会性行为模式，如对他人或动物的身体攻击、盗窃、财产损害和违反规则［1］。

1　儿童品行障碍的认识

1.1　流行病学特征　2019年世界卫生组织（WHO）报道全球5～9岁儿童CD患病率约为1.1%，10～14岁儿童CD患病率约为3.6%，男女比大约为1.8：1［2］。2012至2016年间完成的中国儿童青少年精神障碍流行病调查结果显示，6～16岁在校生中CD患病率为1.9%［3］。尽管约一半患儿其症状随着年龄增长而缓解，但另一半患儿的症状持续存在，并可能在成年后发展为其他精神障碍、人格障碍或犯罪行为［4］。CD可造成沉重的经济社会负担，在2019年全球精神障碍所致伤残调整生命年数据中，CD占比为3.9%，超过孤独症谱系障碍和注意缺陷多动障碍（ADHD）［5］。

1.2　风险因素　对多项双胞胎研究的荟萃分析结果显示，CD的遗传可能性为5%～74%［6］。对环境因素进行的众多研究结果显示，产前、围产期、家庭和社区等环境危险因素可解释近50%的CD［7］。产前危险因素中最常见的为母亲吸烟、饮酒、服药以及孕期压力。围产期危险因素包括产科并发症、父母的精神异常、营养不良、以及重金属接触史。不恰当的养育行为，包括严厉、强制（体罚、吼叫、咒骂和威胁）和规则不一致，以及亲子冲突等行为问题和CD公认的家庭高风险因素［8］。其他环境风险因素包括不良同伴、低社会经济地位、贫困和社区暴力。另外，遗传与环境交互作用相关研究发现，放任的环境（较少的父母控制或监督；更多的不良同伴）增加了CD相关行为的遗传表达，而支持性的环境可降低异常行为的遗传表达［9］。最近的一项研究结果显示，生母的反社会行为预测了后代的早期冷酷-无情特质，而养母的积极养育方式可以部分抵消这种遗传表达［10］。

1.3　神经生物学异常　在神经认知任务测试中，与正常对照相比，患有CD的青少年在面部和声音情绪识别、共情、决策和强化学习方面存在缺陷［11］。神经影像学证据表明，儿童期发病和青少年发病的CD表现类似，均存在前额皮层、杏仁核、脑岛等重要脑区结构、功能及功能连接异常［12］。具有冷酷-无情特质的CD患儿对情绪刺激的神经反应较正常对照减弱，而没有冷酷-无情特质的CD患儿对情绪刺激的神经反应则高于正常对照［13］。患有CD或对立违抗障碍（ODD）的儿童和青少年显示对压力的皮质醇反应低于正常对照［14］。心理生理学研究结果显示，CD（以及相关表型，如攻击或犯罪）与低静息心率、心率对应激的反应减弱相关［15］。综上，CD与多种神经认知和心理生理异常相关，特别是在压力或情绪紧张的情况下，且此类异常可能预示着未来的反社会行为。

1.4　诊断　美国《精神疾病诊断和统计手册第5版》（DSM-5）中对CD的症状表现描述为存在异常行为模式，为反复的、持续的侵犯他人的基本权利或违反年龄相应的社会规范或规则。诊断标准中列举了15项具体的行为表现：攻击人和动物（7项）、破坏财产（2项）、欺诈或盗窃（3项）、严重违反规则（3项）。症状出现的频率和持续性要求为：在过去的12个月内，存在15项症状表现中至少3项，且在过去的6个月内存在至少1项。年龄标准为18岁以下，依据症状开始出现的年龄分为儿童期发病型、青少年发病型及未特定型，并区分了是否伴有低亲社会情感。依据症状的数量和造成危害的程度分为轻度、中度和重度［1］。

1.5　与其他行为问题的鉴别　常需要与CD鉴别的其他行为问题包括：ADHD的多动冲动行为；焦虑抑郁等情绪障碍伴发的不恰当的情绪发泄行为；抽动障碍的行为问题等。

ADHD因其反应抑制能力明显低于正常儿童，通常会表现为情绪行为管理不良［16］。但其行为问题严重程度常不及CD，且单纯的ADHD患儿经服用药物及相应治疗后行为症状可得到明显改善。如行为症状持续存在，且严重程度达到CD诊断标准，应给予共病诊断。

儿童期焦虑抑郁等情绪障碍可伴有易激惹、攻击性和破坏性行为。但其病程有发作性特征，患儿的行为异常与情绪状态密切相关，通常是患儿以此表达负性情绪，经抗焦虑或抗抑郁药物治疗后常可明显改善。如问题行为持续存在，且严重影响功能，应考虑共病诊断。

抽动障碍患儿，尤其是慢性或复杂性抽动秽语综合征患儿常表现有持续存在的重复性或冲动性骂人、秽语，也可伴有攻击行为，但其发作通常表现为较短暂快速的肢体动作，没有明确的主观意图及谋划过程，可资鉴别。同样的，如攻击性或反社会性行为严重程度达到CD诊断标准，应考虑共病诊断。

2　儿童品行障碍的应对

对CD的干预需根据儿童的发展年龄制定综合治疗方案。有效干预需要心理健康专业人员与家长、学校及社区等社会服务系统共同参与实施。干预目标应该包括改善核心症状，减少攻击破坏行为，减少共病精神和发育障碍的症状，提高情绪调控及社交技能，促进道德发展，提升学业成就，减少慢性精神障碍及人格障碍的发生［17］。目前有循证依据的治疗干预主要为针对儿童个体、父母或照顾者及家庭环境或同伴群体的行为干预。

2.1　品行障碍的综合评估　临床中在制定治疗计划前，应对患儿及家庭进行综合评估［18］。第一，应对患儿进行全面的行为评估，特别是攻击行为的严重程度和这种行为对他人造成的伤害，这些评估有助于确定其所需的治疗强度，以及治疗环境的安全设置；评估儿童行为问题首次出现的年龄，以及儿童是否在多种关系和环境中具有冷酷-无情特质，有助于制定全面的、个体化的治疗方法。第二，应对患儿可能并存的其他问题进行评估，包括躯体疾病、其他精神障碍、社会问题和学业困难等，评估是否有被虐待、营养不良和未经治疗的感染等。第三，评估治疗中可能需要针对性干预的常见危险因素，包括个体的危险因素，如发展水平落后，寻求感官刺激等；养育的危险因素，如严酷或不一致的养育方式、家长的情绪行为问题等；以及同伴和社区相关的危险因素。第四，同样重要的，还需要评估个体现有的和潜在的资源，如个体自身的优势能域、有利的家庭功能、学校及其他社会支持等，并将其纳入治疗方案中。

2.2　儿童早中期的社会心理干预　研究显示儿童早期（如<8岁）的短程（如10周）治疗可产生较大的持续的治疗效应［19］。因此最经济有效的CD治疗方法是改善儿童早中期的养育质量［20］。关于儿童早中期（3～11岁）行为问题治疗的循证指南和荟萃分析建议将基于社会学习理论的养育行为培训（父母管理培训）作为一线方法，此类干预措施在现实世界中进行的疗效性研究结果与在高度控制条件下进行的研究结果相当［21］。各种干预项目共同的核心内容包括：提升父母对孩子良性行为的情感反馈和正性强化技能；培训父母对孩子发出有效指令并保持一致；训练父母以非攻击性方式对孩子的不良行为进行设限。治疗师通过行为示范、角色扮演、家庭作业等对父母进行技能培训。

2.3　青少年时期的社会心理干预　针对青少年CD患者的有效干预应包括针对青少年及其家长的持续综合干预。干预内容包括：提高家庭功能和父母养育技能，增加青少年与亲社会同龄人的联接，提高青少年的社交、情绪调节和解决问题的技能，改善青少年学校表现，提供社区支持等。如较为成熟的多系统治疗方案（multisystemic therapy，MST），由治疗师、病例管理专员和行为管理专家组成的治疗团队在日常环境（如家庭或学校）中实施，持续3～5个月以上。荟萃分析结果显示，MST对所有年龄组人群的精神异常和物质滥用方面的改善优于常规治疗（个体咨询或家庭治疗），对15岁以下有严重反社会行为的青少年的违法行为有较弱的治疗效应［23］。

2.4　精神药物的使用　CD的治疗应以社会心理干预为主。然而，药物治疗在某些情况下是需要的，如共病ADHD、情绪障碍等的处理。荟萃分析结果显示，中枢兴奋剂（如哌醋甲酯和安非他明）对CD儿童和青少年的行为问题（共患ADHD）有较好的疗效。研究者建议，兴奋剂治疗应该在对共患ADHD的CD患儿进行社会心理干预之前或同时开始［24］。对情绪失调及攻击行为严重的CD患儿，如果社会心理干预没有导致攻击行为的显著减少，可以同时给予抗精神病药物。在一项研究中，对6～12岁患有ODD或ADHD和严重攻击行为的儿童，在父母训练和哌醋甲酯治疗中增加利培酮治疗后，可以减少攻击行为［25］。药物治疗中需注意，长期使用非典型抗精神病药物可能导致体重增加和代谢综合征，因此，应在尽可能短的时间内给予最低有效剂量，并定期监测药物副反应。

3　品行障碍的预防

3.1　提倡优生优育　对备孕父母提供优生咨询，对存在精神疾病、人格异常或违法犯罪行为的家庭应告知风险，建议接受预防性干预。对怀孕母亲及家庭提供支持，减少或避免围生期高危因素。对父母提供普适性养育指导，帮助形成恰当的养育方式，建立良好的亲子关系［27］。

3.2　营造良好的教育及社会环境　发扬中华民族的优良传统，树立良好的社会风范，为儿童提供健康安全的活动场所及有益有趣的活动方式，帮助儿童形成积极正向的价值观，培养儿童正确的自我意识及社会行为，提升儿童对不良行为的识别和抵制。

3.3　适龄儿童筛查　研究发现反社会行为的慢性和严重的行为迹象往往在学龄前就开始呈现。有纵向研究发现，3～6岁儿童的高强度争论或挑衅行为、对人或动物的攻击、不适当的性行为、高强度的破坏财物行为、高强度的欺骗或偷窃行为和高强度的同伴问题，是学龄期CD的高预测因素［28］。这些行为可通过父母或老师的报告可靠地识别，提高人们对CD前驱表现的识别。

3.4　高危因素及前驱行为的预防　对学龄前儿童的养育环境及问题行为的有效干预是预防CD的关键。如前所述，基于社会学习原则的父母干预被推荐作为儿童早期的一线干预手段［29］。对3～6岁存在行为问题的儿童可提供基于课堂的情绪识别调节和解决问题的技能训练。以兴趣团体的形式进行，教授孩子们对自己和他人情绪的识别，训练情绪和行为的自我控制，促进积极的自我概念和良好的同伴关系，培养儿童解决问题的能力。

综上，品行障碍是一类危害深远，干预困难的儿童精神障碍，因此需要家长、学校、儿童保健人员、儿童精神心理专业人员以及社会多部门相互协作，共同努力，形成对儿童品行障碍早发现，早干预，长期随访，促进全面康复的全生命周期的管理模式。

参考文献 (略)

（2022-07-20收稿）

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