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专题笔谈│儿童注意缺陷多动障碍中医治疗

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2024-09-25 15:29

专题笔谈│儿童注意缺陷多动障碍中医治疗

王素梅，陈自佳

中国实用儿科杂志 2023 Vol.38（7）：597-600

摘要

注意缺陷多动障碍（ADHD）是一种常见的儿童行为异常疾病，随着生活方式、环境及饮食结构的变化，发病率逐年升高。中医认为，ADHD从整体上属阳盛阴亏之态，始于脾，发于肝，逆于肺，亏于肾，失于心，是五脏不调、相互影响、虚实夹杂的疾病，关乎神志，与风、痰相关。中医药治疗ADHA具有个体化、疗效确切、副反应小等优点，是临床行之有效的治疗方法之一。该文从中医药对ADHD的病因病机认识、辨证论治及中药制剂等方面，探讨了中医药治疗ADHD的进展。

关键词

注意缺陷多动障碍；健忘；失聪；肝风；中医治疗

基金项目：北京中医药薪火传承“3+3”项目（2022-SZ-C-89）

作者单位：北京中医药大学东方医院儿科，北京 100078

通信作者：王素梅，电子信箱：wangsumei120@163.com

注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperac-tivity disorder，ADHD）是一种常见的儿童慢性神经发育障碍性疾病，其主要特征是与发育水平不相称的注意缺陷和（或）多动冲动［1］。美国《精神障碍诊断和统计手册第5版》［2］将本病分为注意缺陷为主型、多动或冲动为主型及混合型3种亚型。ADHD的发病率逐年增高［2-3］，对患者学习、工作和社会功能影响极大［4-6］。不仅增加了儿童患精神障碍及非正常死亡的风险［7］，而且可导致其成年后在劳动力市场边缘化［8］，是导致社会适应不良和违法犯罪的主要原因。目前ADHD的病因及发病机制尚不明确，普遍认为其具有很强的神经生物学和遗传学基础，可能是生物-心理-社会多因素综合作用所致的一种综合征［9］。ADHD的诊断缺乏明确的生物标志物以及其他客观指标［10］，临床常采用ADHD诊断量表、Vanderbilt、SNAP-IV、Conners、QCD问卷等量表进行诊断与评估。现代医学除常用药物哌甲酯、托莫西汀等外，关于ADHD新药的临床研究在不断进行中［11］。近年来营养素、益生菌成为儿童ADHD治疗研究的新靶点［12］。中国传统医学基于辨证论治和整体观念，对于ADHD的诊治具有个体化特征，疗效稳定，不良反应也相对较少，是临床行之有效的治疗方法及进一步深入研究的切入点。

1　ADHD的中医名称

ADHD在中医历代医籍中无此病名的记录，但有不少类似症状的记载，如《灵枢·行针》云：“重阳之人，其神易动，其气易往也……言语善疾，举足善高”；《寿世保元·卷五·健忘》云：“徒然而望其事也，尽力思量不来，为事有始无终，言谈不知首尾。”根据其症状特点有神志涣散、多语多动、冲动不安，可归入“脏躁”、“躁动”、“肝风”范畴；由于患儿虽智力正常或基本正常，但因活动过度、注意力集中困难而导致学习成绩下降，故又与“健忘”、“失聪”证相类似［13］。然环境之变，生产方式、饮食之异，为古之未有，故ADHD当有全新之中医病名，以顺应时代之变化。现代中医公认其病名为“儿童多动症”［14］。

2　ADHD的中医病因病机分析

疾病的发生总体上不外乎阴阳失调，“阴主静，阳主动”，ADHD从整体上属阳盛阴亏之态［15］。ADHD的病位在心、肝、脾、肾，由于先天禀赋不足，或后天调护不当，以致髓海不足，窍道不畅，病久逐渐形成偏盛偏衰的体质，进而脏腑阴阳失调，以肾阴不足为本，虚阳浮亢、心肝火盛为标，故此出现神态异常等症［16］。笔者认为，ADHD始于脾，发于肝，逆于肺，亏于肾，失于心，是五脏不调、相互影响、虚实夹杂的疾病，关乎神志，与风、痰相关。脾主四肢肌肉，其性主静，在志为思，小儿生理特点脾常不足，若饮食不当，脾失健运，水湿不化，痰浊留恋，则犯懒纳呆、做事拖延；脾虚失养则静谧不足，兴趣多变，言语冒失，健忘。肝在志为怒，小儿肝常有余，肝气偏旺，若肝阴不足，肝阳亢盛，或肝血不足，魂不守舍，则冲动任性，精神涣散。肾主骨生髓，脑为髓之海，肾精不足，脑髓失充，脑失精明，元神失养，注意力不集中而不聪；肾藏精，为一身阴阳之本，肾精不足，元阴亏虚，元阳偏亢，阴阳失调，阴静不足，阳亢有余，可见多动、冲动等症。心为君主之官，主神明，人的精神思维活动由此而出，心气不足，心失所养，或心阴耗损，心火亢盛，心神失守，注意力不足、多动、睡眠不安。脾意、肝魂、肾志、心神皆秉生升之气，而肺魄独具肃杀、沉降之功。肺不藏魄，脾意失守，肝魂逆上，肾志不足，心神扰乱，则见注意不集中、情绪不稳、多语健忘等脾、肝、肾、心诸症［15，17-19］。五脏相互影响，脾虚易致肝亢，扰乱心神；母病及子，肺魄失藏；后天不足，耗损先天，肾虚不能上济于心，不能滋养肝木；均能导致阴阳失调，神气涣散，风痰扰动。

临床各医家论治ADHD各有侧重。马融等［20］根据小儿“肾常虚”的生理特点及肾-精-髓-脑之间的密切关系，提出了“髓海发育迟缓致儿童注意缺陷多动障碍”的病机假说，认为本病病位在脑，其本在肾，病机关键为“肾精亏虚，髓海发育迟缓，阴阳失调，阳动有余，阴静不足”。韩新民等［21］根据小儿“心常有余”、“肝常有余”的生理特点，认为小儿心火易亢，木火易旺，火旺阳亢，神明受扰，阴液易伤，最终形成阳亢阴虚，阴阳失衡，神失所藏，魂不守舍，志无所定的发病机制。李宜瑞教授认为ADHD的病机主要与肾虚、肝旺相关［22］。王俊宏教授从小儿“三有余，四不足”的生理特点出发，结合“痰瘀互结”相关理论，主张从痰瘀入手，将本病主旨归为“心欲宁而火不灭、窍欲开而痰不去、智欲聪而血不养、思欲睿而精不力、行欲检而瘀不散”［23］。常克等［24］认为ADHD的病因病机主要与心肝火、痰热浊、肝肾虚、心脾弱相关，将其概括为“风、火、痰、瘀、虚”五字。

ADHD病因及影响因素较为复杂，近年来遗传因素论、脑发育不成熟因素论、环境与教育因素论、不良习惯因素论、铅中毒论均为现代中医对ADHD病因病机的研究新论。总之，在病理情况下，小儿以阴精不足为主者，最易出现阴不制阳、阳盛则动之象［16］。

3　ADHD的中医辨证论治进展

根据ADHD脾肾两虚，心肝火旺，兼顾于肺的病因病机，笔者在治疗中以“补肾健脾，清心平肝，疏风通窍”为法，自拟经验方健脾定志汤加减。健脾定志汤的主要组成：太子参、茯苓、益智仁、远志、丹皮、百合、防风、川芎等。方中太子参、茯苓补气健脾，杜绝生痰之源；益智仁温补脾肾，益气安神，益智健脑；远志主入心肾，既能开心气而宁心安神，又能通肾气而强志不忘，交通心肾，安定神志。现代药理学研究表明，益智仁、远志提取物具有提高记忆力、改善认知功能的作用［25-26］；丹皮主入心、肝经，清心肝之热，透阴分伏邪；百合养阴润肺，清心安神，“风中润剂”防风祛风不伤正，与“血中气药”川芎共达滋肺阴、安肺魄之功。

韩新民教授的治疗在清心平肝、安神定志的基础上配合豁痰开窍，自拟安神定志灵（柴胡、黄芩、菖蒲、远志、连翘、郁金、当归、决明子、天竺黄、钩藤等）治疗心肝火旺证ADHD患儿，疗效颇佳［27］。李宜瑞教授以“孔圣枕中丹”化裁为益智宁方（熟地黄、龟板、龙骨、石菖蒲、远志、党参、茯苓、浮小麦等），临床治疗起到滋肾平肝、养心健脾、益智宁神之功［22］。王俊宏教授从“气血津液”立论，首倡治宜益气养阴，调和阴阳，自拟静宁方加减以调气血、和阴阳［28］。常克教授主张临床运用四物汤合四君子汤加减［29］。

4　ADHD的中成药研究进展及临床应用

相较于中药汤剂，中成药具有方便携带、依从性高，量效可控的优点。大量相关研究证明中药制剂对ADHD疗效确切，在改善核心症状，降低不良反应上有明确优势。目前我国专用于治疗ADHD的中药制剂主要有静灵口服液、精苓口服液、小儿智力糖浆、小儿黄龙颗粒、多动宁胶囊等。

4.1　静灵口服液　静灵口服液由熟地黄、牡丹皮、茯苓、远志等多种中药组成，诸药合用，共奏滋阴潜阳、宁神益智功效。有研究证实静灵口服液治疗ADHD有效率达91.8％［30］，联合中枢神经兴奋剂疗效良好，且可改善患儿行为，提高血清多巴胺和25-羟维生素D3水平［31］。

4.2　精苓口服液　精苓口服液由何首乌、柏子仁、龙眼肉、黄精、女贞子、桑葚、莲子、远志等药物组成，具有补益心肾，养血调肝之功。蒋燕清等［32］对102例ADHD患儿采用利他林加精苓口服液治疗1个月，有效率为86.61%，与单纯利他林治疗（有效率72%）效果显著，优势明显。精苓口服液还可以用于治疗儿童抽动障碍，有研究显示其结合心理治疗的临床疗效较口服氟哌啶醇具有有效率高、无明显不良反应、依从性好等优点［33］。

4.3　小儿智力糖浆　小儿智力糖浆源于中医经典古方“孔圣枕中丹”，由龙骨、龟板、远志、雄鸡、石菖蒲等组成，有调补阴阳、开窍益智之效。临床研究表明小儿智力糖浆对4～6岁患儿多动冲动的改善趋势优于静灵口服液［34］。

4.4　小儿黄龙颗粒　小儿黄龙颗粒由熟地黄、白芍、知母、麦冬、煅龙骨、煅牡蛎、五味子、党参、远志、石菖蒲、桔梗组成，具有滋阴潜阳、安神定志之效。研究发现小儿黄龙颗粒临床总有效率达83.48%［35］，其高、中剂量对ADHD小鼠自主活动、定型活动、攀爬行为都具有明显抑制作用［36］。

4.5　多动宁胶囊　多动宁胶囊由熟地黄、龟甲、远志、石菖蒲、山药、山茱萸等组成，培补肝肾精血，肝阳得潜，心神安宁，从而消除ADHD症状。研究表明，多动宁胶囊联合托莫西汀治疗ADHD能有效改善患儿的临床症状，改善患儿注意力及控制力［37］。联合哌甲酯治疗ADHD的效果满意，可显著减低患儿Conners父母用症状问卷（PSQ）评分，改善血清皮质醇（Cor）水平，且对促肾上腺皮质激素（ACTH）水平无明显影响［38］。

5　结语

中医药是中华民族的伟大宝库，其经历了千百年来的临床实践，是我们面对疑难、难治性疾病探索的突破口。随着科学的不断发展，我们应以中医理论及临床实践为基础，运用现代医学先进的研究方法，对中医药进行深入的挖掘及科学研究，让中医药走向世界，为世界儿童健康服务。

参考文献 (略)

（2023-05-17收稿）

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