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犬猫内脏器官活检技术

萌宠菠菠乐园
2024-10-15 20:10

作者：宠物医师网编委会

原文作者：Sarah Marvel，DVM，MS，DACVS-SA，ACVS肿瘤外科和微创外科（SA软组织）成员

要点

1. 内脏器官活检是一种现成的诊断工具，可以与腹腔探查手术相结合。

2. 充分的术野暴露、精细的组织处理和良好的手术技术有助于诊断性采样并最大限度地减少并发症。

3. 活检主要用于肝脏、胃肠道和淋巴结中。

4. 多个活检样本采样可以提高肝脏和小肠常见弥漫性病程的诊断准确性。

内脏活检是一种重要的诊断工具，当微创诊断无法提供所需信息或不足以获得明确诊断时，它也可以提供预后信息。

它可以是基于持续的临床症状、体检结果、血液分析异常和/或成像结果的规划性手术。或者是在非相关原因进行开腹探查术时发现了异常，而进行的内脏活检。

根据潜在病因、受累器官和患病动物的稳定性不同，有多种活检技术方法可选。在某些情况下，活检可以微创的方式进行，比如影像学引导下经皮采集活检样本、经内窥镜或腹腔镜，但这类样本的质量可能有限，或者一些小型/社区医院可能并不具备微创活检的条件。

有一种现成的方法就是开腹探查，先进行诊断性腹部探查，然后根据患病动物的需要进行内脏活检。

设备

开腹探查进行内脏活检时一些关键的器械：

1. 自行固定牵开器，如Balfour牵开器或Lone Star牵开器，可横向牵开体壁两侧，提高腹腔术野暴露。

2. 无损伤镊的齿更细，与Adson组织钳相比创伤更小。目标是精细处理内脏器官并取样，以达到无并发症的目标。

3. 肠道活检时，需要一对肠钳，专门用于夹取肠道组织，以防止小肠打开时污染物进入。

开腹探查

目视检查和内脏器官触诊有助于识别异常，并确定活检器官位置。目前还没有标准化的开腹探查方法，但外科医生应系统性地，像体检一样进行检查，以确保所有组织结构都被评估到。

从剑突尾部开始，向耻骨延伸，进行正中开腹探查，以保证探查足够彻底。切开镰状韧带，增加头腹侧的可视性。放置Balfour牵开器，两侧放置手术创巾/无菌纱布，避免内脏接触皮肤。横膈膜暴露，对肝脏、胆管树和胃的所有部分触诊。如需要检查胰腺右侧、右肾、尾腔静脉、门静脉和右侧卵巢，则将降十二指肠收进腹腔中。由于右肾上腺与尾腔静脉紧密相连，所以很难被看到。

十二指肠结肠韧带束着远端十二指肠，所以很难从降十二指肠追踪到升十二指肠和对口小肠。可以从左下部找到降结肠，并沿着向口腔的方向追踪到横结肠、升结肠、盲肠、回肠和空肠，然后回到降十二指肠。在检查小肠的同时也应评估回结肠交界处附近以及肠系膜根部的淋巴结。而脾脏则位于左侧，与胃大弯相连。

如需要检查左肾、左肾上腺和左侧卵巢，将降结肠放回腹腔右侧。左肾上腺位于左肾的颅极，膈腹静脉穿过左肾上腺到达尾腔静脉。将胃放回至腹腔头腹侧，暴露胰腺左侧。为了提高胰腺左侧可视性或进行活检，可以轻轻撕开大网膜浅层来打开网膜囊。从尾侧可对膀胱、输尿管和/或子宫或前列腺进行检查。前列腺可能比较难观察到，但可以从膀胱三角区尾侧轻松触诊。

内脏器官活检

尽管所有器官都可以进行活检，但本文将阐述最常见的内脏器官活检过程，即肝脏、胃、小肠、淋巴结和胰腺。其他内脏器官的活检可能不太常见，因为这必须权衡诊断信息的价值和活检的风险。

由于脾脏血管性质，使其活检有出血的风险，从而导致活检样本难以判读，因此通常会避免进行脾脏活检。

鉴于结肠镜检查就可以轻松获得大肠部分活检样本，且全层活检会有结肠切口愈合并发症的风险，所以通常也会避免进行大肠全层活检。

肾活检也不常见，因为从活检中获得的诊断信息可能不会对患病动物的治疗管理产生任何改变。肾活检最常见的适应症是蛋白尿，可在超声引导下经皮进行，也可以在腹腔镜或开腹手术下进行。虽然肾楔形活检可以得到质量更好的样本，但也存在出血的风险。

肝脏

当肝酶持续升高、有高胆红素血症或血清胆汁酸升高、结节、肿块或整个肝实质弥漫性变时，需要进行肝组织活检2。当存在弥漫性实变时，活检通常要从至少2到3个不同的肝叶中进行采样，因为有些病变可能是不均匀地分布在整个肝脏中。

根据所怀疑的病因，采集组织样本进行组织病理学检查、需氧和厌氧培养以及重金属分析（铜、铁和锌）。可以对大的活检样本进行切分，一部分进行组织病理学检查，另一部分进行培养或其他测试。

对于非肝脏边缘的组织，或特定结节/肿块的活检，通常使用4mm或6mm的Baker穿孔器。穿孔器垂直于组织，旋转切出一块圆柱形的肝实质。然后将穿孔器旋转45°切出更深层的附着组织。如果深层附着物没有完全被切开，可以使用组织剪修剪深层附着物。用无损伤镊轻轻取出活检组织。会出现轻微出血。由于肝实质易碎，所以缝合切口可能非常有挑战性。如果有残余的血液，可以暂时利用纱布进行止血。

对肝脏边缘组织进行活检采样时，可以采用切割式活检或用挤压钳采样。对于这种技术，作者更喜欢使用小规格的3-0多股可吸收缝线，但也可以使用单股缝线。在肝叶的远端周围放置一圈缝合线，将缝线滑入自然裂缝有助于防止缝线在收紧时从瓣叶上滑落（图1A）。如果没有裂缝，可以垂直于肝叶边缘，利用止血钳挤压肝实质创造裂缝。缝合线在肝脏边缘包围约7-10mm的长度。在打完第一个结之后再打四个平结，把缝合线留得长一点，可以用作临时提手（图1B）。用组织剪在缝线远端约3mm处切下活检样本，以防止缝合线从肝脏上滑落（图1C）。最后，将缝合线剪短。或把挤压钳放在肝叶的末端停留30秒或更长时间。在钳子的远端切割采样，几分钟后取下挤压钳。

图1A. 在肝的切割式活检过程中，缝合线固定在自然裂缝中。

图1B. 在打完第一个结之后再打四个平结，把缝合线留的长一点，可以用作临时提手

图1C. 用组织剪在缝合线远端约3mm处切下活检样本。

胃活检的适应症包括无明确病因的持续呕吐、胃结节、粘膜增厚或肿块。

胃使用无菌纱布垫保护，并将3-0或4-0单股缝合线固定在胃腹侧，于胃大弯和胃小弯中间或目标取样位置附近。如果没有助手协助，可以将缝合线挂在Balfour牵开器上。用11号手术刀片在胃部作出全层小切口。黏膜下层通常会脱落，需要再作额外的小切口才能进入胃腔。

用组织剪延长切口。用剪刀或手术刀片切除切口的一个边缘，进行全层活检。使用3-0或4-0单股可吸收缝线对胃部进行全层简单连续或间断对位缝合，缝合处距离切口边缘3-4mm，彼此间隔3mm。也可以进行双层闭合，但没必要。

小肠

小肠活检的适应症包括慢性体重减轻或小肠腹泻、增厚或肿块，或小肠梗阻的阴性探查(negative exploratory surgery)。

对于弥漫性小肠疾病，要从各段进行多次活检：十二指肠、空肠和回肠。一旦分离出一段肠道，就用无菌纱布垫垫好，从活检部位挤出消化物，让助手或用无损伤镊阻止消化物向口或背口流向目标切口处。用15号或11号手术刀片沿着系膜小肠游离部表面作小切口，并用组织剪或手术刀片延长切口。抓住切口的一个边缘，用剪刀或刀片切出一个1mm的全层椭圆形组织。在系膜小肠游离部表面放置固定缝合线（图2A），并利用固定缝合线切割活检样品，形成椭圆形切口（图2B），也可以使用Baker穿孔器（4-6mm）。

图2A. 沿系膜小肠游离部表面放置固定缝线，为活检采样提供牵引力，以防止镊子钳夹和破坏样本。

图2B. 在固定缝线的周围做一个椭圆形切口。

肠道闭合用单层缝合，防止肠腔变窄。使用4-0单股可吸收缝线进行简单间断或简单连续全层缝合，使组织张力足够密封切口但不挤压组织。缝线位于切口边缘大约2-3mm处，彼此相距2-3mm。连续缝合的缝线应开始和结束于切口之外。支撑层为粘膜下层，所以缝合必须包括粘膜下层。为了防止管腔变窄，活检部位也可以采用横向闭合（图3）。切口闭合后，可以进行泄漏测试或目视评估。进行局部灌洗，并在进行其他手术流程之前更换手套和器械。

图3. 肠道活检可以横向闭合。

淋巴结

当在开腹探查过程中发现淋巴结肿大或在切除肿瘤过程中出于分期目的时，需要进行淋巴结活检。淋巴结活检通常用于组织病理学检查，但如果需要，也可以用于需氧/厌氧培养。尽管整个腹腔有许多淋巴结可以进行活检，但沿着小肠肠系膜根部和回结肠交界处附近发现的肠系膜淋巴结是常规活检淋巴结。

虽然肠系膜淋巴结可以解剖和摘除，但完全切除某些肠系膜淋巴结可能比较困难，在这种情况下需要进行切割活检。由于淋巴组织可能易碎，所以组织处理动作一定要轻柔。切开覆盖在淋巴结顶端的腹膜层，用一个小型弯形止血器钝性分离腹膜和淋巴结。利用缝合线包围淋巴结周围并将其挤出薄壁组织来实现切割活检。用剪刀切除缝线远端的组织。

除非在肠系膜上做了一个大的全层穿孔，否则不需要进行腹膜闭合。或者，如果淋巴结的形状不是卵圆形，可以用11号或15号刀片进行楔形切口。

注意活检的深度，以确保活检期间肠道的血液供应不受影响。通过在淋巴结被膜/腹膜上使用4-0单股快速吸收缝合线进行十字缝合来控制出血。

胰腺活检的适应症包括胰腺结节或肿块、炎症或萎缩。

肝脏、胃肠道和腹部淋巴结的常规活检通常会在没有严重疾病证据的情况下进行，而胰腺活检通常只有在疾病严重异常时才会进行。只要组织处理动作轻柔并保证血液供应，则胰腺活检就不会有胰腺炎的顾虑。

当存在弥漫性疾病时，考虑到胰腺与血管供应和导管系统的距离，通常会在胰腺左侧或右侧远端进行活检。十二指肠向左腹侧回收可以露出胰腺右侧。在目标活检部位附近切开薄腹膜层。将一圈缝合线（3-0或4-0单股或多股缝合线）穿过目标区域并打结，挤压胰腺组织。用组织剪横切缝合线远端的组织样本。

并发症

内脏器官活检后的并发症因器官而异。一般来说，内脏器官活检耐受性良好，组织处理足够精细则并发症很小，但不排除会出现出血、肠梗阻、术后胰腺炎和切口并发症。胃肠道活检后最严重的并发症之一是渗漏和开裂，引发感染性腹膜炎。应密切监测患病动物有无腹膜炎迹象，腹膜炎通常发生在术后的前3至5天内。

总结

无论内脏器官活检是预先计划好的，还是在开腹探查过程中发现异常而临时计划的，内脏器官活检都是一种重要的诊断工具。术前诊断和术中探查结果将决定哪些器官应该进行活检。当存在弥漫性病变时（例如，肝脏、小肠），可能需要多个样本来最大化诊断信息的价值。良好的术野暴露和温和的组织处理是获得诊断样本和降低并发症风险的关键。

参考文献略

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