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干货 | 美国“全包式养老计划”模式及思考

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2024-10-16 12:22

随着老年人口的增多，如何为老年人提供合适的养老方式和长期照顾，成为各国共同面对的问题。笔者在美国访学期间，了解到美国养老领域的“全包式养老计划” （Program of All-Inclusive Care for the Elderly，简称PACE）。该计划为需要养老院护理的人提供基于社区的护理和服务。

PACE 起源于美国旧金山的唐人街。20 世纪70 年代，公共卫生牙医威廉·吉（William Gee）注意到来自中国的移民家庭对长期护理服务有迫切需求。在调查的基础上，他与其他的社区领导者组建了名为“On Lok”（安乐）的老人健康服务组织，此后服务逐渐推展，形成了比较完善的体系。2015 年，PACE 创新法案由国会通过，并由时任总统奥巴马签署成为法律。

截至2018 年2 月1 日，全美有250 个PACE 日间中心，31 个州共开展122 个PACE 计划。参加PACE 的人数达到45534 名。参加者资格为：55 岁以上，居住在有PACE 组织的区域；达到需要养老院护理的水平；能够在PACE 的帮助下安全地生活在社区。下面笔者基于自己的考察，简要介绍PACE 的服务场所及特点，并提出笔者的初步思考。

PACE的日间中心

日间中心是PACE 提供服务的一个场所。日间中心设有先进的健康诊所，工作人员由医生、护士和其他照顾老年人的人员组成。日间中心有利于减轻家庭照顾的压力，且具有社交功能。老人在这里不仅接受身体上的护理，从事各种活动，享用健康午餐，还能与朋友交往，和同龄人一起放松。

笔者参观的日间中心位于纽约的哈林区，中心每天有车辆接送老人。老人可以灵活选择来中心的时间。中心一进门正对着咨询台，右侧是医疗护理区域，那里有医生和护士给老人检查视力、测血压等；左侧是敞开式的办公区域，社会工作者、娱乐治疗师等专业人员在那里工作，还有老人的活动区域。中心的墙上贴着许多画，都是艺术治疗课上老人所画。墙上还张贴了当月的活动安排表，周一到周五每天活动多样，有宾果游戏、瑜伽、拼图、绘画等。

活动区域场地较大，摆了近20 张圆桌，每张桌可坐2—4 位老人。老人多数都行动不便，由工作人员推着轮椅进出。当日下午，娱乐治疗师带领老人们玩宾果（Bingo) 游戏，目的是锻炼老人的专注度和协调性。每一轮游戏持续约10 分钟。活动间隙，有护士送来水和药，提醒老人服药。游戏中获胜的老人会得到小奖品，如洗手液、刺绣小包、肥皂等。

PACE的模式特点

除了日间中心之外，PACE 还在参与者家中以及住院环境中提供养老服务。PACE 的特点是以社区为基础，跨学科团队提供个性化的综合服务，贯通医疗保险（救助）制度。

（一）以社区为基础

PACE 的宗旨是增进有慢性病照顾需要的老人和家庭的福祉，为老人提供在社区可获得的服务。因此，该计划的重点是帮助老人尽可能地生活在社区中，很重视对老人的预防性护理。

PACE 的参加者以高龄老人为主，参加者平均年龄为76 岁，65 岁以上老人占85%，55—64 岁老人占15%。参加者中有95% 住在社区，5% 住在养老院。PACE 组织与社区中的许多专家和其他服务提供者签订合同，确保提供老人需要的护理，还通过护理培训、临时护理、组建支持团体等为老人的家人和其他护理人员提供支持。即便老人进入养老院，PACE 组织也会为照顾付费，并且持续同养老院的员工一起为参加者提供照顾。

（二）跨学科团队提供个性化综合服务

PACE 拥有跨学科团队（Interdisciplinary Team，简称IDT），团队成员包括娱乐治疗师、营养师、职能治疗师、中心经理、家庭照顾协调者、个人护理员、司机、初级保健提供者、社会工作者、物理治疗师以及护士。不同的专业人员分别应对老人的不同需求。PACE 服务包括：初级和专业医疗服务；居家服务；处方药；专科护理，如听力、牙科、验光、言语治疗；短期照顾；运输；成人日间服务，包括护理、膳食、营养咨询、社会工作、个人护理以及物理治疗、职业治疗、娱乐治疗；必要时，还有医院和养老院护理。PAC E 是综合服务计划，不仅为老人提供“一站式” 服务，还为老人家庭的照顾者提供培训和服务。对于需要长期照顾的老人，PACE 提供便利的交通服务，不仅接送老人往返于日间中心，还可以送老人到各专业服务点。

老人一旦加入PAC E，跨学科团队就会了解其生活状态及个性偏好，与老人及其家人共同制订符合其状况的服务计划。社会工作者在老人参与计划时进行专业评估，此外每年还要至少再进行两次评估。社会工作者提供个案记录，并对参加者不断变化的需求进行重新评估，定期更新护理计划，帮助老人和家庭联络专业资源，促进家庭成员与外部机构的密切合作。如果老人不同意跨学科团队的护理计划，有权提出申诉，并可以随时离开PACE。

（三）与医疗保险（救助）制度贯通，支付简便

PACE 是美国目前在老人照顾上唯一整合医疗保险和医疗救助资金的护理模式。其资金来自于医疗保险和医疗救助的定额支付，服务与资金直接贯通，个人支付简便。PACE 提供的护理和服务涵盖这两项保险的所有护理和服务，甚至提供这两项未涵盖的其他医疗所必需的护理和服务。若老人有资格获得医疗保险和医疗救助，或仅有资格获得医疗救助，则可以免费获得PACE 的服务；若老人仅有资格获得医疗保险，将按照保险费率，每月以个人工资支付医疗补助费用及处方药保险的“D”部分保费；若老人没有资格获得医疗保险和医疗救助，则可以私人付费的方式加入PACE。

2017 年的数据显示，PACE 的参加者中，90% 有医疗保险和医疗救助，9% 仅有医疗救助，1% 仅有医疗保险或其他。老人若没有医疗救助的资格，则有自付费用，虽然自付的部分低于养老院费用，但这样还是限制了PACE 的大规模发展。它对于低收入人群更有吸引力，如何改进支付方式，把更多的中产收入人群吸收进来，是PACE 未来的改革方向之一。

对PACE模式的初步思考

第一，重视社区在养老服务中的作用。

PAC E 起源于美国的华人社区，后来不仅是华人，许多人群都接受这样的服务模式。不同文化的人群都有住在社区养老的需要。在社区养老，能够保持以往的生活习惯，保持跟家人和周围熟悉环境的联系。高龄老人有慢性病时，并非一定要住到养老院，如有专业的组织和人员能够进行协助，他可以尽可能长期生活在社区中。社区的服务成本相对较低，依托社区做好预防护理，将会节约更多的医疗资源和社会资源。

第二，整合、发展多元力量，建设养老服务体系。

养老事业需要在监管下多方参与运营，仅有政府的力量远远不能应对未来的挑战，社会组织、社区服务机构、地方医院等都可能是提供养老服务的主体。美国的PACE 由不同类型的非营利组织主办，包括社区机构、社区健康中心、长期照顾的提供者和医院等。不管谁主办，都需要满足州和联邦政府对PACE 的要求。因此，政府主要的责任是监管，通过有效的机制，调动多元主体的积极性。

PACE 主要针对有长期照顾需求的老年人，他们有生理、心理、社会多层面的需求，因而PACE 有跨学科团队。其跨学科团队包括多达11 种专业的人员。在我国，还有很多专业在建设中，政府、教育界需要有前瞻性的眼光，大力培养各类专业人才，发展专业服务。未来的养老服务体系将是多主体、多专业的联合。

第三，突出社会工作者的专业地位。

PACE 模式中，社会工作者对老人的生理、心理、社会特征所作的初步评估、半年评估以及年度评估是整个服务的基础。随着老人身体的变化，社会工作者还要及时进行动态评估，与其他专业人员互通信息。社会工作者进行个案管理，在跨学科团队中起到组织、沟通、协调作用，既为参加者提供直接的辅导与服务，又为其他专业人员提供信息和支持。当老人出现安全问题，比如受到忽视或虐待时，以及老人的精神健康状况有变时，社会工作者会是及时的发现者。如果出现紧急状况，社会工作者会进行危机干预。如果老人有需要，社会工作者还会为老人做财务咨询、住房咨询等。在我国养老领域，社会工作者的作用日渐突出，以后也必将发挥重要作用。社会工作者所受的价值观、理论和方法技巧的训练，都可应用在养老服务中，但相比较而言，我国的社会工作者还要加强社会工作评估、个案管理、咨询与辅导、文化敏感性等方面的训练。

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