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合并肾功能不全的房颤患者，常用抗凝药物怎么用？

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2024-10-16 19:30

房颤患者常伴有血栓栓塞风险，抗凝治疗必不可少。但抗凝获益的同时又往往带来出血风险，尤其对伴肾功能不全（CKD）的患者，其出血风险会高于一般人群。

近年来，新型口服抗凝药 NOAC 已成为非瓣膜性房颤患者抗凝治疗的新趋势，那么，房颤合并肾功能不全患者应如何选择合适的抗凝药呢？

抗凝治疗需平衡出血与血栓风险

数据显示，16%～21% 不依赖透析的 CKD 患者和 15%～40% 接受透析治疗的患者存在房颤 [1] 。CKD 影响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时也影响药物代谢。

房颤抗凝的出血评分 HAS - BLED 评分中有肾功能异常计 1 分，表明肾功能下降将增加抗凝出血的风险 [2] ，但 CKD 也是血栓事件的危险因素 [3] ，因此合并 CKD 的房颤患者，抗凝治疗的出血和血栓风险权衡显得尤为重要。

不同程度肾功能损害的房颤患者抗凝选择

那么对于合并 CKD 的房颤患者，抗凝药物到底该怎么用呢？

2022 年 11 月，《 JACC：Asia》发布了 亚洲房颤脑卒中预防的科学声明[4] 。针对房颤患者合并 CKD 的口服抗凝药物治疗提出了若干建议。

该指南针对合并 CKD 的房颤患者提出应用 Cockcroft-Gault 方程计算肌酐清除率（creatinine clearance，CrCl ）变化，以监测肾功能损害并适当调整 NOAC 剂量。

表 1 房颤合并肾功能不全时 NOAC 的选择 [4]

A = 阿哌沙班；D = 达比加群；E = 艾多沙班；R = 利伐沙班

●对于房颤合并轻度-中度 CKD 患者（CrCl 30～49 mL/min）推荐艾多沙班 30 mg、阿哌沙班、达比加群 110 mg 和利伐沙班 15 mg。

与华法林相比，4 种 NOAC 在 CrCl 30～49 mL/min 的患者中显示出一致的疗效和安全性。Meta 分析显示在房颤合并轻-中度 CKD 患者中，NOAC 预防血栓栓塞事件的疗效和降低出血风险方面优于华法林 [4] 。

●对于合并重度 CKD 患者（CrCl 15～29 mL/min）艾多沙班 15 mg 和阿哌沙班 2.5 mg 更适合 [4] 。

欧洲心律协会（EHRA） [5] 《2021 年心房颤动患者非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）应用实践指南》也指出：艾多沙班、利伐沙班和阿哌沙班（不包括达比加群）在欧洲被批准减量用于重度 CKD 患者（CrCl 15～29 mL/min）。

ELDERCARE-AF 研究显示 [4] ：41% 的老年患者（CrCl 15～30 mL/min）中，艾多沙班 15 mg 可降低主要复合终点（卒中、全身栓塞和心血管死亡）不增加主要出血风险。

●对于合并终末期肾病（ESRD）患者（CrCl < 15 mL/min 和/或透析）抗凝的必要性以及抗凝药物选择（NOAC 或 VKA）仍有待进一步探讨 [4] 。

透析患者的血栓栓塞和出血风险均较高，目前没有数据支持房颤伴 ESRD 患者使用华法林或 NOAC。

此外，JACC 指南还指出艾多沙班可安全用于 CrCl > 95 mL/min 的患者。

这些药物的循证依据是什么呢？

以艾多沙班为例：

ENGAGE AF-TIMI 48 研究 [6] 显示艾多沙班在预防全身性栓塞（SSE）方面优于华法林，并显著降低心血管死亡和出血，尤其是致死性出血和出血性卒中。

ETNA-AF-Europe 研究 [7] 显示，艾多沙班治疗 2 年的患者肾功能恶化率低。

JACC 研究 [8] ：合并终末期肾病（ESRD）房颤患者使用口服抗凝药与卒中或降低死亡风险之间无相关性，与因出血或颅内出血而住院的风险增加有关。

荟萃分析 [9] ：艾多沙班在房颤合并不同程度肾功能损害的患者中（CrCl 30～50 mL/min，CrCl 50～95 mL/min）净临床获益方面效果优于华法林。

● 在 CrCl 30～50 mL/min 的 AF 患者中，艾多沙班 30 mg 出血率更低，净临床结局更好；

●在 CrCl 50～95 mL/min 的 AF 患者中，艾多沙班 60 mg 组临床净结局更有利（HR 0.81，95% CI 0.68～0.96）；

●在 CrCl > 95 mL/min 的 AF 患者中，两组净临床结局无显著差异（ P = 0.11）。

小结

CKD 既是出血危险因素又是血栓事件的危险因素，伴 CKD 的房颤患者，卒中和出血风险会随着肾功能不全的进展而增加，合理抗凝策略更为重要。而不同 NOAC 的代谢途径及在肾脏的清除率不同，合并肾功能不全的房颤患者在选择 NOAC 时，需要综合评估患者的肾功能和身体情况后，按需用药。

内容策划：刘丹

内容审核：梁思

题图来源：图虫创意

参考文献：

[2] 中华医学会心电生理和起搏分会，中国医师协会心律学专业委员会，中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会. 心房颤动：目前的认识和治疗建议(2021). 中华心律失常学杂志，2022，26(01):15-88.

[4] Chern-En Chiang, Tze-Fan Chao, Eue-Keun Choi, et al.Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: A Scientific Statement of JACC: Asia (Part 2)[J]. JACC: Asia. 2022 ,2 (5): 519–537.

[5]Jan Steffel , Ronan Collins , Matthias Antz ,et al.2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation[J].Europace. 2021,23(10):1612-1676.

[6] Eisen A, Giugliano RP, Ruff CT, et al. Edoxaban vs warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation in the US Food and Drug Administration approval population: An analysis from the Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 48 (ENGAGE AF-TIMI 48) trial[J]. Am Heart J. 2016,172:144-51.

[7]Gwechenberger M, Baron-Esquivias G, De Vries T A C, et al. Low rate of worsening renal function after 2 years of treatment with edoxaban in patients from the ETNA-AF-Europe study[J]. European Heart Journal, 2021,42(Supplement_1).

[8]Pokorney SD,Black-Maier E,Hellkamp AS,et al.Oral Anticoagulation and Cardiovascular Outcomes in Patients With Atrial Fibrillation and End-Stage Renal Disease[J].J Am Coll Cardiol 2020,75:1299-1308

[9]Yapeng Wang, Li Li, Zhanlan Wei,et al.Efficacy and Safety of Renal Function on Edoxaban Versus Warfarin for Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Medicines (Basel),2023, 16;10(1):13

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